前 言
从全球范围来看，脑卒中排在致死原因的第二顺位及残疾原因的第三顺位[1]，2008年中国第三次死因调查报告显示脑卒中（136.64/10 万）是导致居民死亡的第一位疾病[2]。脑卒中疾病负担十分沉重并且有逐年加重的趋势[3]。脑卒中由出血性脑卒中和缺血性脑卒中两类构成，其中缺血性脑卒中的发病率大约是 60%-80%[4]。一项多中心随机对照试验发现，大约有 50%的缺血性脑卒中患者死于并发症，95%的患者至少有一个并发症, 24%的患者至少有一个严重的医疗并发症，其中最常见的是肺炎，其发生率大约为 5%左右[5]。缺血性脑卒中后患肺炎的病人预后不佳，其 30 天病死率是没有患肺炎病人的 3 倍[6]，肺炎与其他并发症的发生也密切相关[7]，由此导致住院天数延长，治疗护理费用增加，急剧增加了医疗负担[8,9]。
自从 2003 年德国科隆学者第一次提出了卒中相关性肺炎的概念[10]，世界各国科学家对卒中相关性肺炎发生的危险因素进行了大量的、深入的研究，研制出很多针对预测脑卒中相关肺炎发生风险的评分，但是目前仍没有被全世界广泛接受的应用于临床的预测卒中相关性肺炎危险程度的评分系统。2006 年韩国 Kwon 等[11]给以下五个高危因素每个赋 1 分：NIHSS 评分>11 分、年龄≥65 岁、男性、机械通气、吞咽障碍，制定出满分为 5 分的评分标准来预测脑卒中相关肺炎的发生。2012 年 Hoffmann 等人在德国卒中数据库基础上研发了 A2DS2评分，其针对急性缺血性脑卒中患者的年龄、是否发生房颤、性别、吞咽困难、卒中严重程度（NIHSS 评分)等五方面来评估其发生卒中相关肺炎的风险[12]。2013 年德国 Harms 等学者研发出了 PANTHERIS 评分，对患者的格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）、年龄、收缩压及白细胞计数四个危险因素进行评估，满分为 12 分[13]。2013 年由北京天坛医院王拥军等人根据中 国 国 家 卒 中 登 记 数 据 库 （ CNSR ） 研 发 了 AIS-APS 评 分 (acute ischemicstroke-associated pneumonia score, AIS-APS)，该研究对以下危险因素进行了赋值：年龄、房颤、充血性心力衰竭、COPD、吸烟、改良的 Rankin 得分、吞咽困难、入院时的 NIHSS 得分、GCS、卒中亚型 (OCSP 分型) 及血糖，总分最大值为 35 分，按分值分为五个层级，分值越高，发生相关性肺炎的危险就越大[14]。2014 巴西学者将临床吞咽功能评估结果和纤维内镜吞咽功能评估结果作为变量，用贝叶斯模型计算发生卒中相关性肺炎发生的概率[15]。我们可以看到，不同评分提出的危险因素不尽相同，同一个危险因素在不同评分中所占的比重也不同。在实际临床工作中有些危险因素的情况也难以收集，因此找到合适的危险因素，研制简便、实用的缺血性脑卒中相关性肺炎发生风险的评分十分必要。
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第一部分 缺血性脑卒中相关性肺炎危险因素的 Meta-分析
Meta-分析是采取统计学方法对两个或两个以上研究的效应量进行定量综合的过程，目前已在医学领域内广泛使用[16]。目前我们正处在一个信息爆炸的时代，Meta-分析能整合现有的研究成果，克服单篇文献样本量小的缺点，提供更为可靠的证据。袁美珍等人针对脑出血患者发生肺炎的危险因素进行了Meta-分析，得出年龄≥60岁、吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史、心脏病史、脑卒中史、意识障碍、出血量≥30ml、中线结构移位、继发性脑室出血、空腹血糖增高等是其危险因素[17]。尚未发现针对急性缺血性脑卒中发生相关性肺炎的危险因素 Meta-分析。是以本研究通过对急性缺血性脑卒中相关性肺炎危险因素的有关文献进行 Meta-分析，找到其明确的危险因素，为建立预测急性缺血性脑卒中相关性肺炎危险程度的早期预警评分提供理论依据。该研究严格遵守系统评价和 Meta-分析优先报告的条目(preferred reporting items forsystematic reviews and meta-analyses , PRISMA)进行报告[18]。
1 对象与方法
1.1 纳入标准
P(population)：按照中华医学会第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[19]或WHO 的诊断标准[20]，确诊为缺血性脑卒中，发病后 72 h 内入院的成年患者。
E(exposure)：有影响缺血性脑卒中患者发生肺炎的暴露因素。暴露因素有明确定义。
C(control)：无暴露因素。
O(outcome)：缺血性脑卒中相关性肺炎发生率。肺炎的诊断符合卒中相关性肺炎中国专家共识的诊断标准[21]或 CDC 标准[22]。
D(design)：队列研究、病例对照研究。
语种限制为中文或英文。
1.2 排除标准
①出血性脑卒中患者。
②入院时已患有肺炎的缺血性脑卒中患者。
③非急性期患者，急性期指的是发病后两周。
④病例报告、综述、经验总结、重复报道的文献等。
⑤无全文或信息不全，原始数据无法与本研究转化与应用者。
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2 结 果
2.1 纳入研究结果
人体随着年龄的增加，细胞免疫和体液免疫功能出现减退。老年人多患有一种或多种慢性疾病并伴有不同程度的功能性残疾，呼吸系统的老化表现在上呼吸道的防御作用减弱，正常菌群失调，更容易遭受致病因子的侵袭，气道黏液—纤毛的清除能力和支气管的收缩能力下降，咳嗽反射减弱，而肺部长期吸入积累了各种化学物质、粉尘等，使黏液变稠或纤毛细胞受损，导致了肺炎更易发生[39]。从对纳入的 4 篇文献进行 Meta-分析的结果来看，合并 OR=2.30，95%CI 为 1.88~2.81，表明年龄≥60 岁可增加急性缺血性脑卒中后患者发生相关性肺炎的危险，其关联强度中等。
有证据表明性别差异是一些自身免疫性疾病发生炎症反应的重要因素之一，男性比女性在侵入性疾病方面更易感，其炎症细胞因子水平较女性明显增加[40]。从对纳入的 10 篇文献进行 Meta-分析的结果来看：合并 OR 值为 1.2，95%CI 为 1.09~1.37，表明男性患者较女性增加了发生卒中相关性肺炎的危险，其关联强度较弱。
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第一部分 缺血性脑卒中相关性肺炎危险因素的 Meta-分析...............3
1 对象与方法.....................................................3
1.1 纳入标准 .................................................. 3
1.2 排除标准 ................................................... 3
第二部分 急性缺血性脑卒中相关性肺炎早期预警评分的构建.........21
1 资料和方法...................................................21
2 结 果..................................................... 23
3 讨 论....................................................... 25
第二部分 急性缺血性脑卒中相关性肺炎早期预警评分的构建
对高风险级别的患者实施相应的护理措施来进行预防，为病人提供科学的护理方案，对降低患者卒中相关性肺炎发生率，改善预后，提高护理质量，进一步降低患者住院费用，节约卫生资源有重要意义。
1 资料和方法
1.1 资料1.
1.1 入选标准
回顾 2014 年 10 月至 2014 年 12 月在山西省某三级甲等医院就诊且临床资料完整的所有患者并满足以下要求：①年龄≥18 岁；②急性发病（起病 72 h 内入院）；③符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[4]的诊断标准：(1)急性起病；(2)局部神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续 24 h 以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑 CT/MRI 排除脑出血；④排除排除自动出院患者；⑤剔除病程记录不全或不准确的病例。
1.1.2 提取数据
当 OR>1.5 时，可以认为该暴露因素与疾病的关联强度在中等以上，因此本研究把 Meta-分析中合并 OR 值>1.5 的暴露因素作为病例提取的数据，分别是年龄(岁)、房颤、冠心病、气管侵入性操作（气管插管及气管切开）、吞咽障碍、低蛋白血症。
1.2 方法
1.2.1 病例分组
卒中相关性肺炎的诊断如下：①症状和体征：卒中后 72 小时之内出现畏寒发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛，出现肺实变体征，和(或)湿啰音；②实验室及其他检查：外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移；胸部 X 线照射发现新出现或进展性肺部浸润性病变，血培养或痰培养检测出病原菌，或支气管活检分离到病原体[21]。
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4 结 论
缺血性脑卒中患者的促肾上腺皮质激素或皮质醇分泌发生异常，造成对下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节功能产生影响，引起了强烈的炎症反应，导致体温升高，纤维蛋白原，白细胞计数，球蛋白和 IL-6 水平都相继升高，免疫功能下降，发生相关性肺炎的可能性大大增加。发生肺炎后可导致病情迅速恶化，增加卧床时间，严重者甚至可能发生全身炎症反应以及多器官功能衰竭。
临床上大多数护士主要依靠经验对患者的症状和体征进行判断，没有科学的依据，不利于早期发现病情变化。在预防急性缺血性脑卒中患者发生相关性肺炎方面，每个患者几乎实施同样的护理措施，毫无针对性，既不能有效地预防卒中相关性肺炎的发生，也浪费了大量护理资源。因此在神经科中推广更简便、实用的急性缺血性脑卒中相关性肺炎早期预警评分系统十分必要，通过评估每个患者患卒中相关性肺炎的风险，明确高风险患者，重点观察并积极采取干预措施进行预防和治疗，对降低卒中相关性肺炎发生率，改善缺血性脑卒中预后具有重要的意义。
对于存在评分表内危险因素的缺血性脑卒中患者，应早期进行管理：综合考虑患者的颅内高压、误吸程度及心肺功能来调整其体位及头部的摆放位置，多数研究建议仰卧位，因为此时患者的脑灌注压及颅内大动脉的流速最大，从而在一定程度上保护缺血的部分。若心肺功能较差宜将头部抬高以改善氧合情况[50,51]。早期评估患者的吞咽功能，对吞咽障碍患者进行干预管理[52]；对意识障碍，不能进食的患者给予营养支持，遵医嘱进行管饲饮食，预防窒息和吸入性肺炎；积极治疗原发病，早期进行康复等。
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参考文献（略）