1 前 言
1.1 研究背景
面对繁重的输液任务，对输液工具的选择要求就更加严格。②美国《输液治疗护理实践标准》明确指出，持续腐蚀性药物治疗不适宜于使用外周静脉-短导管治疗。然而有文献研究显示，头皮钢针、静脉留置针仍用来输注腐蚀性、高渗性药物，这将增大患者发生药液外渗，进而引起组织损伤、静脉炎等安全隐患的风险，护士在静脉治疗途径的选择方面仍存在错误的认知，不能够正确向患者提供有关药物及输液途径方面的指导③新型输液工具不断更新发展，不合理的选择存在率很高有文献指出全国各医院静脉穿刺工具以静脉留置针、PICC、CVC、头皮钢针、输液港、中长静脉导管等多种形式并存，现临床一次性头皮钢针、静脉留置针普及率达90%以上，PICC、CVC、输液港、中长导管应用较少，普及率尚不足 4%[2，3]，主要由于钢针输液经济方便快捷，留置针材质韧性好，对血管刺激小，可较长时间留置于血管内，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦及对血管壁的损伤，其优越性决定了逐步取代钢针在临床的应用，PICC 因其置入操作简单、安全，患者的耐受性好，带管时间长而在临床中得到了越来越多的关注，并有逐步取代 CVC 的趋势；输液港由于置入操作更为复杂，费用也相对更高；中长静脉导管由于其尖端位于外周静脉，不适合持续输注腐蚀性、高渗性药物等，应用受到一定限制［9］。因此，CVC、中长静脉导管、输液港等的使用较少。然而就因为部分输液工具选择不当增加了许多输液安全问题，如静脉炎、渗漏、血肿、导管相关性静脉血栓形成、导管相关性血流感染、导管堵塞等并发症[4,6]。所以掌握不同输液工具的特点、适应征、留置时间、及维护知识，可使患者避免不必要的损伤。④日常教学的知识更新慢，相较于临床实践不同步，新型工具出现后在校学生的教育无法及时获得，以至于进入临床后需花费时间重新认识，不利于工作的很好的开展。据文献调查:临床护士对于保护病人血管和如何选择合理的输液工具相关知识了解缺乏是导致患者发生静脉输液并发症的重要原因（57％对目前常用输液工具的穿刺了解）。⑤临床中对输液工具使用没有统一的规范标准,致使静脉输液治疗处于杂乱无章的局面，输液问题得不到解决遏制。在 2009 年出版的《输液治疗护理实践指南与实施细则》以及 2014年实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中更新了临床各类输液工具的具体使用原则,从技术层面加以规范，为此次研究提供了理论依据。宗旨为了保证输液治疗质量，提高输液治疗的安全性，以人为本，培训输液治疗护士的专业理论，法律知识，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制和预算的能力，规范实践标准，加强职业防护，提高静脉输液治疗的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗[6]。
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1.2 研究意义
静脉治疗实践本就需要长时间尝试并且积累经验，而且在这个实践的过程中本着发现问题解决问题目的从而提高技术减少问题的存在,在 2013 年 11 月 14 日国家卫计委发布了静脉治疗护理技术操作规范，2014 年 5 月 1 日实施[7]，临床静脉治疗有了新的标准来规范护士静脉输液中的行为。在此规范实施过程中发现护理人员在操作过程中有何种问题与不足，找到导致问题产生的因素，继而探索改善现状的针对性措施，本研究主要意义在于：
⑴调查分析山西省某三甲医院总体输液治疗现况，追踪每个科室规范化实施情况，临床上输液工具的应用情况以及输液过程中的问题；
⑵探讨、总结输液工具选择的主要影响因素；
⑶在新行标的指导下解决规范目前临床输液治疗中输液工具选择存在的不合理，加强护理人员的主动静脉治疗观念，建立静脉输液标准化作业程序[8]，使得输液流程科学、合理，从而提高患者静脉输液的安全性，使护理工作更加有序、高效，提升并开拓护理管理者的工作思路，使护理管理更加规范化。
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2 临床静脉输液现况分析
随着医学不断发展，技术不断精进，临床静脉输液治疗要求也随之提高与严格，本文将对山西医科大学第二附属医院 2012 年 12 月-2013 年 11月，2013 年 12 月-2014 年 11 月的输液情况进行总结分析，以了解本院的静脉治疗的发展状态以及存在的问题，继而能更好的提高静脉治疗水平，保证治疗安全。
2.1 材料与方法
（1）通过检索中国知网（CNKI）收录的关于静脉输液治疗的相关文献，了解目前关于此方面的现状、信息以及发展动态。
静脉输液工具选择的影响因素调查表:①患者版：患者基本情况包性别，年龄，职业，了解哪些穿刺工具，对输液工具了解来源，使用过何种输液工具，是否清楚输液工具对疾病治疗的影响，是否了解各种输液工具的不同，输液工具的选择倾向及原因，护士关于输液工具及方法的建议；②护士版：护士基本信息包括年龄、性别、科室、职称、工作年限，选择工具时考虑最多的因素（经济、告知沟通、操作习惯、技术水平、其他），静脉治疗过程中经常使用何种输液工具。
（3）2013 年 12 月-2014 年 5 月进行关于提高静脉留置针使用率的品管圈活动，对临床上输液工具选择的情况进行探讨分析。
（4）静疗小组成员于 2014 年 6 月-2015 年 6 月对 3949 名输液患者及其相关责任护士根据调查表进行交叉调查（静疗小组成员都是通过统一的静脉治疗知识培训，及对新行标的解读到位的人员，明确调查重点，目的以及调查计划的，通过询问病人及责任护士亲自填写相关内容）并进行拍照。通过对护士进行行标的解读与培训学习后在进行调查，再对比。
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2.2 结 果
2.2.1 2012 年 12 月-2013 年 11 月山西省某三甲医院输液工具使用情况
根据表 1 与表 1-2 显示，山西省某三甲医院的输液工具选择概况：一年来总的输液量为 3949，头皮针使用占总是有的 46.09%，留置针使用率为 44.92%，CVC 使用率为 4.00%，PICC 使用率为 4.86%.可以看出，在这一年中以头皮钢针使用居多，其次是留置针使用，中心静脉导管使用占的比例很小。其中存在的问题：外渗有 65例，占总数的 12.89%；穿刺点发红有 63 例，占总数的 12.5%；静脉炎 58 例，占总数的 11.51%；延长管固定错误 71 例，占总数的 14.09%；贴膜卷边 33 例，占总数的17.74%；时间记录错误 8 例，占总数的 4.30%；Y 型固定错误 10 例，占有 5.38%；出血 9 例，占 4.84%；堵管 50 例，占 9.92%。
2.2.2 静脉输液工具使用与维护管理情况
本次调查显示，穿刺工具与疗程关系的选择中：按照标准推荐钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用钢针。然而表中钢针使用时间超过 3 天的有 104例，占总数的 30.32%，不符合标准内容；穿刺部位选择中，上肢静脉穿刺有 433 例，占总数的 99.54%,而下肢仅有 2 例，占总数的 0.40%，基本与标准中 PVC 穿刺时的注意事项相符合（宜选择上肢静脉作为穿刺部位，成人不宜选择下肢静脉进行穿刺）；导管规范使用还存在着一定问题；有 44.2% 的护士对导管的规范化固定及冲、封管方法了解不充分，仅约 1/3 护士了解留置针 A-C-L 维护法（临床研究表明A-C-L 维护法能有效降低静脉炎的发生、延长留置针使用时间）。调查说明护士在临床上选择输液工具中并不能完全严格的执行标准内容，并且对规范的维护知识掌握不精，对一些新的维护知识了解不足，这些问题也成为了制定对策所需的根据。
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3 讨 论…………………………………………………………………………… 20
3.1 输液工具选择现状与分析…………………………………………………20
3.2 改善输液过程中问题的对策………………………………………………21
3.3 影响输液工具选择的因素………………………………………………24
结 论……………………………………………… 27
3 讨 论
“输液安全”并不是一个崭新的概念，希波克拉底曾说过：First do not harm.它包含的内容有三点：①对接受者无害（保护静脉减少感染等并发症，有效留置，减少院内交叉感染）；②不使医务人员意外事故增加（较少针刺伤、血污染）；③不是废弃物对他人有害（规范善后处理程序）。所以，正确的输液工具选择意味着成功的开始，不仅仅是要观察是否成功穿刺，还要在穿刺前的评估宣教以及穿刺后的固定维护都是重中之重。在新颁布实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中，提到了关于临床静脉输液治疗中应遵守的基本要求，操作程序以及静脉治疗相关并发症，职业防护问题。根据相关内容，逐步地发现临床中存在的问题并且采取一系列措施，改善现状，还探索出临床上选择输液工具时的影响因素。
3.1 输液工具选择现状与分析
3.1.1 头皮钢针
使用头皮针输液的优点：操作简单，使用方便。缺点：(增加液体渗漏到皮下组织的机率，导致化学性静脉炎的增加，发泡剂外渗，甚至导致严重并发症；(锐利钢针会限制患者活动，增加患者发生压疮的机率；(增加针刺伤发生率，据资料显示，针刺所带来的血液型感染的人数呈逐年上升趋势，每年卫生行业从业人员中被刺伤或皮肤受损达 60-80万人，其中护士是发生针刺伤的主要群体。2014 年卫生部静脉输液行业标准中强调头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针，临床应严格按照卫生部要求选用。
3.1.2 留置针
统计显示留置针使用率为 44.92%，使用留置针的优点：(操作简单，减少反复穿刺给患者带来的痛苦；(减少液体外渗(减少护士工作量。缺点：(留置针维持时间较短，只能维持 72-96 小时；(相对于深静脉导管容易渗漏和脱出。2014 年卫生部静脉输液行业标准中推荐：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。因此，留置针适用于短期静脉输液，连续多次才学的患者，输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置，以免造成静脉炎及外渗。
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4 结 论
本文以山西省某三甲医院静脉治疗时输液工具选择比例失衡，头皮钢针使用率高为现实依据，采用问卷调查法对临床 2012 年到 2014 年度输液工具选择现状，临床问题及影响输液工具选择的因素进行实证调查，多元回归统计对其进行分析，最终制定一系列改善临床问题的对策，提出初步探讨，从而提高静脉治疗安全性。
本研究通过对输液工具使用及输液问题现状及原因的分析，制定实施对策后输液工具选择不合理的状态有所改善，但仍需通过继续教育培训等方式持续提高。
影响护士选择输液工具的考虑因素为操作习惯、治疗需求、患者意愿、工作年限、血管条件。影响患者选择输液工具的影响因素为经济、舒适度、是否遵照护士建议、文化程度、输液时间。
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参考文献（略）