第 1 章 引 言
1.1 延续护理介绍
1.1.1 延续护理的概念
美国老年病协会（American Geriatric Society）将延续护理（Transitional Care）定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性[1]。通常是指从医院到家庭的延续，包括制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[2]。Haggerty 等[3]通过对各领域连续护理研究的系统总结，确定了连续护理的三个核心要素：信息的连续性、关系的连续性和治疗护理的连续性，并且指出连续护理不能脱离这三者。延续护理又称作“Continuity of Care”、“Continuity of Nursing”、“Care Transition”、“ContinuingCare”等。各研究者根据其研究内容的不同界定了相应的定义。Andersond 等强调在医疗机构之间有关患者的照护，需要通过机构、服务提供者和患者之间的协调和联系[4]。Gulliford 认为不同级别医疗机构服务者之间的相互合作、协调和信息共享，可以为患者提供无缝隙连续服务[5]。Sytema 指出未来电子信息系统是实现连续照护的关键，它可以实现患者健康相关信息的共享[6]。尽管延续护理的定义存在多种描述，但都强调医疗机构之间的协作，实现患者照护的连续性和一致性。
1.1.2 延续护理的发展
随着科技的发展及生活水平的不断提高，人们对健康与疾病的认识发生了很大的改变。20 世纪 40 年代以后，医学开始重视研究社会心理因素及生活方式对健康与疾病的影响。世界卫生组织提出了新的健康观，患者作为整体人被全面关注。美国护理界展开了新的护理定义的讨论，Brown 在其 1948 年的报告中提出护理应该适应人们的健康要求，注重对人的全面理解与护理[7]。1947 年，美国宾夕法尼亚大学 Forest Harriet等首次进行了延续护理的研究，该研究尝试建立医院和社区护理机构之间的合作，将对患者的照护从医院延伸到家庭和社区[8]。自此延续护理的理念得到了传播。1950 年全世界 60 岁以上人口占总人口 8%[9]，世界人口呈现老龄化。随着人口老龄化，人们对医疗卫生服务需求不断增长，已成为各国政府关注的焦点问题。老年人因其身体机能退化，住院频率较高，美国 65 岁以上老年人占住院人数的 36%，占住院费用的 50%[10]，年再入院率达到 39.8%[11]。1997 年—1998 年期间，英国 65 岁以上老年人住院达到 770 万人次，年人均住院天数达 2.5 日，共计 1900 万天[12]。老年人是慢性病的高发人群，病程长，数病共存、恢复较慢，长期住院治疗并不现实。慢性病患者不断增多，相应医疗负担和医疗费用呈现高速增长，决策者、纳税人开始致力于降低住院率，提高服务水平，控制卫生服务成本。1983 年美国修订了老年医疗保险计划，采用依据诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups）的医疗保险预付系统（Medicare Prospective Payment System）[13]，这项医疗改革措施是为了控制医疗费用的增长。此项措施改变了以往的付费方式，使医院更加关注如何缩短患者住院天数，延长其再入院时间。大多数老年人住院期间疾病未完全治愈，出院后缺乏专业指导与照护，病情恶化时有发生[14]。 卫生政策的变化及患者的现实问题，促使护理人员调整护理模式，满足患者的健康需求。延续护理开始逐渐发展，受到了护理学、家庭医学、慢性病等多学科人员关注，积极进行延续护理的相关研究，出现了多种实施方案，包括：出院计划模式（Discharge Planning）、个案管理模式（Case Management）、延续护理模式（Transitional Care Model, TCM）、高级实践护士（Advanced Practice Nurse, APN）主导的 TCM 等。
第 2 章 资料与方法
2.1 检索策略
系统评价的检索原则是全面、客观、可重复，为确保文献的查全率及查准率，本研究文献检索分为 4 个步骤：①检索 Cochrane 图书馆和 JBI（Joanna Briggs Institute）图书馆相关的系统评价及其发表的研究设计，参考其检索策略；②在英文数据库PubMed、中文数据库 CNKI 中进行初步检索，分析检出文献的标题、摘要、关键词，初步制定检索策略；③进行预检索，在此基础上进一步完善检索策略；④文献经过筛选后，符合标准的文献对其后所附参考文献进行进一步筛查。
2.1.1 检索数据库
本系统评价检索目前国内外公开发表的关于延续护理的随机或半随机对照试验，文献的检索时间截止到 2012 年底，文献语种限定为中文、英文。计算机检索 Pub Med、Science Direct（Elsevier Science）、Web of Science（SCI）、中国学术文献总库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据知识服务平台。其中 Pub Med 为文摘数据库，Science Direct 为全文数据库，Web of Science 包括 Science Citation Index Expanded（1999 年至今）、Conference Proceedings Citation Index-Science（2003 年至今），CNKI 包括中国学术期刊全文、博硕士论文、重要会议论文、重要报纸、统计年鉴。
2.1.2 检索词
英文检索词：“continuity of care”、“continuity of nursing”、“continuum of care”、“continuanceof care”、“continuing care”、“continuous care”、“continuity of inpatient care”、“continuity of patientcare”、“continuity of hospital care”、“continuing supportive care*”、“transitional care”、“caretransition*”、“transition* of care”、“seamless care”、“discharge plan*”、“*discharge program*”、“*discharge service*”、“support* program*”、“support* discharge”、“telephone follow-up”、“nursefollow-up”、“home follow-up”等。中文检索词：延续护理、延续性护理、延续性照护、延续服务、连续护理、连续性护理、连续性照护、连续性服务、延伸护理、无缝隙护理、持续照护、出院计划、出院后照顾、出院后照护、出院后服务、出院准备、出院护理、出院前准备、家庭跟进服务；电话随访、家庭访视、家庭护理、出院随访、康复护理、家庭康复、社区康复、社区护理、个案管理、疾病自我管理、健康教育、康复教育、护理干预等。检索式借鉴 Cochrane 系统评价和 JBI 系统评价的检索式，经过预检索，进一步完善检索策略，详见附录 1。
第 3 章 结 果....14
3.1 文献检索概况 ...... 14
3.2 脑卒中患者延续护理干预的效果评价 ........ 17
3.2.1 纳入文献的质量评价 ..... 17
3.2.2 纳入文献的一般情况 ..... 18
3.2.3 延续护理干预效果 ......... 18
3.3 高血压患者延续护理干预的效果评价 ........ 25
第 4 章 讨 论....31
4.1 我国延续护理的发展 ...... 31
4.2 纳入文献的质量 ........ 32
4.3 脑卒中患者延续护理干预的效果 .... 33
4.4 高血压患者延续护理干预的效果 .... 34
4.5 延续护理模式的效果产生机制 ........ 34
4.6 目前国内延续护理存在的不足 ........ 35
4.7 我国目前开展延续护理的建议 ........ 37
4.8 本研究存在的不足与研究展望 ........ 37
第 5 章 结 论....38
结论
国内延续护理尚处于初步发展阶段，还存在很多问题。相关卫生部门应重视延续护理，加强支持力度，完善政策法规等相关保障机制。利用现有的人力资源，建立多学科的延续护理团队，指定专职人员负责协调和实施。运用信息管理系统，实现患者转诊信息化，使患者的护理信息及时传递到社区，真正做到住院护理与出院护理的连续与协调。虽然目前国内延续护理存在诸多不足，我们可充分利用现有的条件，发挥自身优势，减少不利因素，学习借鉴国外及我国台湾、香港等地的先进经验，结合实际情况，发展符合我国国情的延续护理模式。因研究时间、人力、物力等条件有限，本系统评价只分析高血压、脑卒中患者实施延续护理的效果。而目前我国关于延续护理的研究所涉及病种达 30 余种，关于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、心血管病患者的研究同样值得进行合并分析。故而本系统评价未能全面、深入评价我国实施延续护理的效果。有关糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、心血管病患者的延续护理干预效果有待进一步探讨，以便全面、深入评价我国实施延续护理的效果。
参考文献
[1] Shortell SM, Rundall TG, Hsu J. Improving http://sblunwen.com/hlzylw/ patient care by linking evidence-basedmedicine and evidence-based management [J].JAMA, 2007, 98(6):673-676.
[2] Chen ZT, Lin C, Dai YT. The problems of family care giving among discharged patientsin first month [J]. Nurs Res, 1999, 7(5):423-434
[3] Haggerty JL, Freeman GK. Continuity of care: a multidisciplinary review [J]. BritishMedical Journal, 2003, 327(7425):1219-21.
[4] Anderson MA, Helms LB. Communication between continuing care organizations[J].Res Nurs Health, 1995, 18(1):49-57.
[5] Gulliford M. What is “continuity of care”? [J]. J Health Serv Res Policy, 2006,11(4):248-50.
[6] Sytema S, Micciolo R, Tansella M. Continuity of care for patients with schizophrenia andrelated disorders: a comparative south-Verona and Groningencase-register study [J].Psychol Med, 1997, 27(6):1355-62.
[7] Brown EL. The Brown Report [J]. American Journal of Nursing, 1948, 48(12): 736-742.
[8] Forest H, Byrne I, Falls CE, et al. Hospital referral of patients for continuity of nursingcare [J]. Am J Nurs, 1947, 47(11):761-764.
[9] United Nations Fund for Population Activities. The State of World Population 2011:People and Possibilities in a World of 7 Billion [EB/OL].
[10] Landefeld CS.Improving health care for older persons [J]. Annals of Internal Medicine,2003, 139(5_Part_2):421-424.