第一章前言
延续性护理作为整体护理的一部分，是住院护理服务的延伸，患者能在出院后仍然得到持续的疾病相关知识，是将医疗护理工作延伸至院外的重要手段。患者在出院后能得到及时正确的指导，感到自己受到医护人员的重视，医护之间建立良好的关系，患者愿意及时将病情反馈给医院，既方便了患者，满足了患者需求，又节省了医疗资源。在医疗卫生领域，始终贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高护理服务质量是社会对护理人员提出的要求，也是各级各类医院的目标和要求。随着“优质护理服务示范工程”活动的幵展，护理的服务领域逐渐扩展。2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的工作重点中提到：临床护士护理患者实行责任制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会；在2011年推广优质护理服务工作方案中指出为患者提供全面、全程、连续的护理服务；2012年推广优质护理服务工作方案进一步深化护理模式改革，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，积极幵展延伸服务，鼓励对出院患者进行随访，将常规随访、专科随访和专病随访相结合，在医院层面建立多部门合作机制。在推广优质护理服务活动的过程中重视对患者服务的连续性和全程性，在2012年的工作方案中明确提出了延伸服务，并鼓励对患者进行多种形式的随访。在三级综合医院评审标准实施细则（2011版）中指出加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，开展多种形式的随访，不断提高随访率。由主治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。医院等级评审达到A档则要求对出院患者的首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。在医院等级评审实施细则中明确提出了对患者的健康教育及出院随访需要由医生和护士共同协作。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》指出，到2015年，全国所有三级医院和二级医院需要全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，"以病人为中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
1.延续护理服务概念
在董玉静等⑴的文章中指出，延续性护理的理念最早产生于1947年，研究者开始尝试对延续性护理进行定义是从20世纪80年代。对延续性护理的定义[2]美国老年协会是这样描述的：延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)收到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导延续性的含义是从3个不同维度阐述，⑴患者信息的延续：确保患者的信息在不同的医疗场所转诊过程中的精确性。⑵医疗护理服务的延续：确保患者在整个卫生服务系统中始终得到延续性的健康照护。⑶医护患关系的延续：患者对健康照护者保持忠诚和信任的医护患关系。俞桃英的文章中将延续护理定义为延续护理是通过不同的方式，如电话、信函、电子邮件、家庭访视等，利用信息化的通讯工具，在护士和病人之间，乃至家庭成员间建立起有目的的互动，病人的健康得到促进和维护，从而形成一种由医院走向社会，同时节省人力资源的延伸访视形式。
2.延续护理服务产生的背景
早在80年代，美国就开始实施了医疗保险制度改革，大多以疾病诊断治疗分类标准(dignosis-related groups)作为管理和保险给付的重要依据，并实施了前瞻性付费制度(prospective payment system)。即以固定额度的付费方式，使患者的住院天数与住院费用得到限制，否则超出规定时间的住院费用则由患者自己进行负担。2007年，美国医疗保险支付委员会(Medicare Payment Advisory Commission, Med PAC)估计，几乎18%的医疗保险受益人在出院后30天内再入院，患有多种慢性病的患者比例可能更高，患者反复住院导致的医疗花费高达150亿美元[7]。因此，为了降低再次入院率，出院患者的延续性护理应运而生，最初用于早产儿提前出院，现广泛用于老年人。在国内的文献报道中，延续护理服务刚刚起步，多针对产科、慢性老年疾病，黄金月的报道中指出在实施中没有具体全面的方案和完整的记录，在评价方面没有客观的指标。另外，在国内社区护理和家庭病床等制度相对不健全，从而促使基于医院进行的延续性护理逐步开展，南方医科大学珠江医院及暨南大学附属第一医院先后成立了 "出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行随访，取得了一定的效果。
第二章对象和方法
1.研究对象与方法
1.1预问卷编制
根据研究目的和客观条件，本研究中问卷的编制及正式问卷的发放采用随机抽样的方法；医护小组式延续护理服务模式应用后医生的评价釆用专人根据访谈提纲访谈的方式，时间控制在每人30分钟左右?，医护小组式延续护理服务模式应用后患者的评价由专人釆用电话访谈的方式；护士的评价采用问卷调查的方法。结合近几年文献综述中关于延续护理服务实施后的效果及意义，并结合我院护士在实施延续护理服务过程中遇到的困难及近两年患者满意度调查结果，初步确定量表的基本条目，共分为两大部分，第一部分为护士基本信息，包括职称、护龄、学历；第二部分包括胜任延续护理服务的的能力，延续护理服务相关内容培训，实施延续护理服务的意义等方面。本问卷主要是对护士在实施延续护理服务胜任能力、实施时间、对个人能力的提升及是否需要加强进一步规范化培训做出调查。
第三章结果...........18
1.《手术患者出院后对延续护理服务的需求调查》问卷结果.........18
2.《护士对实施延续护理服务的调查》问卷结果.........24
3.实施医护小组式延续护理服务模式后医生的评价.........25
4.实施医护小组式延续护理服务模式后患者的评价.........25
第四章讨论与分析.........27
1.手术患者出院后对居家延续护理服务.........27
2.延续护理服务方式及频次的需求分析.........27
3.实施医护小组式延续护理服务模式.........28
3. 1 护士 .........28
3. 2医生 .........29
3. 3患者 .........30
结论
1.在所调查的128例外科手术患者，能够自理的占多数，合并慢性疾病的患者较少，因此对居家护理及介入性护理治疗的较少，但是在基本健康教育及疾病相关知识方面，大多数患者表示需要进行延续护理，并且希望由所住医院的医生和护士实施的多数，这也是他们对所住医院认可的一种表现。
2.多数护士能够胜任延续护理服务工作，并且认为是有意义的，而且在实施的过程中提升了个人能力。但鉴于责任护士在个人能力方面的差异，除专业知识方面的培训外，需要加大对服务礼仪方面的培训。
3.医生对实施延续护理服务给予认可，并且表示护士的延续护理基本能够满足患者需求，愿意在实施的过程中与护理人员相互协作，在实施过程中护理人员遇到与医疗相关无法解决的问题时给予指导。
4.医护小组式的延续护理服务模式在一定程度上得到了医生、护士及患者的认可，符合《中国护理事业发展规划纲要(2011 — 2015年)》、优质护理服务工作方案及三级综合医院评审标准实施细则（2011版）的要求，患者对延续护理服务的效果也颇感满意，护士对自身专业知识的要求提高，增加了护士工作的主动性和积极性，拉近了医患、医护及护患关系，提高了医院的知名度。
参考文献
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