第 1 章 绪论
1.1 选题的背景与意义
1.1.1 选题背景
一个国家为了实现经济发展和增加国家财富，就必须拥有充足健康的劳动力资源。为了对本国人力资本价值进行保护和加强，各国纷纷建立起适合各自政治经济发展特点的医疗保险制度①。
医疗保险制度，是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是目前世界上广泛应用的一种管理卫生费用的模式，也是居民医疗保健事业的有效筹资机制。
美国是世界上第一经济大国和经济强国，人均收入也在世界最高水平之列。同时，作为世界上保险业发展水平最高的国家之一，美国拥有世界上最大的保险市场，拥有世界第一位的保费收入，一直稳定保持在占据世界保险市场份额的 30%左右。但是，尽管美国拥有其他国家不可匹敌的经济实力和经营保险业的先进技术和经验，它却是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。世人对于美国医疗保险制度的评价毁誉参半。
一方面美国拥有大量训练有素的医护工作人员、高素质的医药行业专家和高质量的医学院以及医学研究协会和机构，在某些方面，美国拥有世界上最先进的医学技术和最好的治疗效果，比如对于癌症的治疗；但另一方面，它却没有为所有的美国民众提供全民的医疗保险。医疗资源在美国国内不同州之间以及不同种族和族群之间并不是平等分配的，从犹他州的人均医疗费用的支出 5000 美元，到华盛顿特区的每人多达 10000 美元。
作为世界上经济最发达的国家，美国并非没有建立全民医保的经济实力，却成为西方发达国家中的异类，是唯一没有全民医保的西方发达国家，原因何在？简言之，美国医疗保险制度的演进并不仅仅是个经济层面的问题，而是与美国的政治体制高度相关的，归根结底，美国医疗保险制度的演进是由美国的政治经济特点决定的。
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1.2 相关文献综述
1.2.1 美国医疗保险制度的特点
美国医疗保险制度是以私人性质的商业医疗保险为主，政府公共医疗保险为补充，美国政府对医疗保险制度的介入非常有限。美国的医疗保险制度既有很多优势又有很多不足，因此，对于美国医疗保险制度特点的评价是仁者见仁，智者见智。
一种观点认为，美国目前医疗保险制度是合理的。从医疗保险覆盖率方面来看，Swartz（2006)认为，医保覆盖率低的原因是，美国的雇佣形式在发生着变化。在过去的几十年里，制造业的工作岗位越来越少，零售行业的工作岗位越来越多。相对应这种变化的是，企业的规模越来越小，同时伴随着在私人部门工作加入工会的趋势越来越弱；另一个转变是，人们从全职工作转向兼职工作，从长期的雇佣关系变为短期合同雇佣关系。这些原因导致拥有雇主提供的团体医疗保险的人数越来越少；同时，由于美国是一个移民国家，Zuckerman, Waldmann & Lawton（2011)认为，移民身份也与医保覆盖率低有很大关系，在 2007 年，14.4%的在美国出生的人没有医疗保险，19.8%拥有美国国籍的人没有医疗保险。同时，34.7%的拥有合法永居身份的移民没有医疗保险，而 57%没有合法身份的移民没有医疗保险。Swartz (2008)认为，在过去的 20 年里，由于教育程度不高的移民数量越来越多，导致了对低技术工人的需求和供给的不平衡，于是，企业趁机雇佣低工资的工人，而不提供雇主医疗保险。
从医疗财政资金的分配方面来看，McCarthy 等（2009)认为，美国医疗财政资金利用和分配是合理的，联邦的财政资金根据 50 个州在医疗保险体系的表现分配给各州，评判的标准是包括 38 个指标的体系，包括覆盖率，医疗保险的质量，医疗保险的费率，以及健康产出的结果。
从医疗保险体系的配置方面来看，Blendon 等（2006)认为美国医疗保险体系的配置是合理的。因为与其他发达国家相比，美国人并不经常使用住院医疗保险，而是推崇使用高医疗花费和最新的医疗技术，在更广泛的程度上雇佣专家，对疾病进行更多的治疗，以及更多的临终关怀医疗，因此美国拥有不同类型而不是统一的医疗保险服务，可以让美国人拥有更多选择的自由。
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第 2 章 美国医疗保险制度演进分析的理论基础
2.1 美国医疗保险概念及其内涵的界定
2.1.1 美国医疗保险的特别规定性
从经济学角度来说，保险是对意外事故损失进行分摊的一种财务安排①。而医疗保险作为保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险②。由于不同国家或地区的政治、经济、社会和文化的不同，导致各国选择了不同的医疗保险模式。由于各种不同医疗保险模式的政策目标不同，导致各国医疗保险概念的界定不同。
目前世界上主要有四种医疗保险模式：
第一种是国家卫生服务模式。国家卫生服务模式（又称全民医疗保险模式）是指社会医疗保险和医疗事业由政府直接负责管理运作，社会医疗保险基金的筹措方式是国家税收，医疗机构都属于国有性质，政府给医疗机构财政拨款来支持医疗机构的运营。包括医生在内的医疗服务提供者接受国家统一的工资待遇，并且向国民提供免费或低收费服务，保障公民享有规范服务。其代表国家是英国、瑞典、意大利等③。
第二种是社会医疗保险模式。社会医疗保险模式是由国家以立法形式来予以确定，其基金的筹资方式强制性由国家、单位、个人三方共担，当国民因病去接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险管理机构对国民医疗费用进行补偿的一种医疗保险模式。代表国家和地区是德国、日本、韩国、我国台湾等。
第三种是储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险模式是国家以立法形式予以确定，强制性以家庭为单位来储蓄医疗基金，来解决国民患病就医所需要的医疗费用的社会医疗保险基金。代表国家是新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚等。 第四种是商业医疗保险模式，又称“市场主导型医疗保险模式”。该模式将医疗保险作为一种商品按市场交易原则进行自由经营的保险形式。即依靠市场机制来筹集医疗保险费用并提供医疗保险服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，与其他三种模式不同，该模式属于营利性质。代表国家即是美国。
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2.2 新政治经济学的分析视角
2.2.1 新政治经济学理论在美国医疗保险制度演进研究中的适用性
20 世纪 80 年代以来，以公共选择理论、理性预期和博弈论为基础的新政治经济学逐渐成为活跃的学术研究领域之一。新政治经济学研究的主要问题是现行的政治制度是如何通过影响个人的政策偏好，从而最终影响到公共政策的选择。新政治经济学并非是最早传统意义的“政治经济学”的简单复活，它是运用现代经济学分析的规范技术工具来考察政治行为对经济决策过程以及经济结果的影响。普遍认可的观点是，新政治经济学研究分析政治制度对经济政策的动态影响，因此，经济政策的决策者通常被视为是选民代表或者是利益集团的代理人，他们在既定的目标函数和若干约束条件下，对模型化的经济政策做出最优决策。
本论文立足于美国医疗保险制度演进的研究。在美国医疗保险制度的演进历程中呈现出来的规律显示，美国医疗保险制度的演进过程并不仅仅是个经济层面的问题，而是与美国的政治体制高度相关的，归根结底，美国医疗保险制度的演进是由美国的政治经济特点决定的。美国作为主要由清教徒移民构成的国家，从传统文化和思想上就反对政府的中央集权和控制。美国是一个典型的三权分立的联邦制国家，美国政治制度最大的特点就是制衡。如果说三权分立是水平意义上的制衡，那么联邦制就是垂直意义上的制衡，美国的 50 个州的州政府拥有高度的自治权。所以医疗保险制度的演进，要受到来自于政府、政党、利益集团和选民等各方面博弈的影响。政府、国会和利益集团是推动医疗保险制度演进的决定性力量，为了保护和实现自己的利益，利益集团通过直接游说和间接游说影响医疗保险制度的演进方向，而政府作为裁判员要协调各利益集团的利益，既要考虑到国家利益，又要考虑到选区利益和选民的支持，医疗保险制度的演进方向是政府，国会与利益集团相互博弈的结果。因此，美国医疗保险制度的演进过程，正是新政治经济学理论的运用和实践的过程。
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第 3 章 特朗普之前美国医疗保险制度演进的历史回顾 ......................................... 24
3.1.1 雇主提供的私人团体医疗保险制度的形成背景 ................................... 24
3.1.2 非营利性健康组织—蓝十字和蓝盾组织提供雇主团体医疗保险计划...................26
第 4 章 特朗普治下美国医疗保险制度演进的新态势 ........................ 50
4.1 特朗普废除奥巴马医改 ................................... 50
4.1.1 特朗普废除奥巴马医改的背景 ................................. 51
4.1.2 特朗普医改历程及内容 .................... 51
第 5 章 利益集团与美国医疗保险制度演进 .................................. 59
5.1 利益集团理论的一般模型 ........................................ 59
5.1.1 斯蒂格勒模型：规制政策对生产者有利 .............................. 59
5.1.2 佩尔兹曼模型：生产者和消费者双赢 ................................. 61
第 6 章 政府理性选择与美国医疗保险制度演进
6.1 构建政府的效用函数
6.1.1 政府的“经济人”理性与效用目标
政府既是其自身执政理念的具体实施者,又是民众发展诉求的代言人,由于肩负经济发展和改善民生的多重责任,决定了往往在政策目标上，政府也是追求多元目标的,简单而言,包括经济社会福利最大化、政府自身利益最大化以及选民的满意程度等。
1. 追求选民的满意度
按照西方的政治体制，选民的选票是西方政治家眼中起决定性的因素，是其最终目标。而经济发展和经济增长以及社会稳定的情况，是选民对政府满意度考察的主要指标。
2.满足政府自身利益的需要
政府具有为微观主体服务的内在动力,这种动力一方面来自于来自纳税人和公共产品受益人直接的监督和评价,另一方面力图把这种投资环境和公共服务质量的提高转化为经济的高速发展,进而转变为政绩显示的经济指标，类似于 GDP、就业率以及社会稳定等方面的指标。可见，政府的目标可以简化为追求经济增长和社会稳定。
根据前面的分析,我们把政府追求的理性目标确定为经济发展与社会稳定的有机统一。这个双重目标体现了政府在追求选民的满意度以及自身发展方面的统一, “经济发展”体现了市场化的效率原则,“社会稳定”则体现了公平的理念。
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第 7 章 结论与启示
7.1 基本结论
参考文献（略）