政策网络视角下医联体政策执行梗阻研究——以G市Y区Z医联体为例

本研究并非指责 Z 医联体管理上的问题，而是试图基于对府际网络、生产者网络处境的观察及背后行动逻辑分析，说明尽管各方均努力尝试推进该政策落地以实现应有之义，但是各种因素限制下在短时间内很难见实效、见长效。

1 绪论

1.1 问题提出及研究意义
1.1.1 问题提出
我国医疗卫生领域长期以来面临医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足人民日益增长的基本健康需求，已经成为保障人民健康和深化医疗改革的重要制约。《健康中国 2030 规划纲要》第四篇第十一章中着重提出要整合推进区域医疗资源共享，实现优质医疗卫生资源配置均衡化。
在此背景下，2016 年国家卫健委正式发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75 号），提出在多个医疗机构之间，通过对医疗资源进行配置而组成的组织形式，即医疗联合体（简称“医联体”）。紧接着，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台，要求全国三级公立医院在当年 10 月之前必须开始医联体建设，由此医联体建设在全国开始试点。从新闻报道可知，2018 年底全国共成立城市医联体 1860 个，政策执行已经取得一定的成效。医联体被视为促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力的重要举措，对大医院而言有助于减少日常工作量，缓解看病难等问题，对地方政府而言有助于提高居民的就诊效率。
然而，伴随着医联体建设如火如荼地推广，医联体政策在执行过程中出现的问题成为舆论的重点。医联体政策初衷在于推动医疗资源下沉，提升基层医疗卫生机构医疗水平，促进患者到基层就诊，现实却是基层病人纷纷涌向大医院。人民日报在 2017 年 5 月 2 日发表《医联体要共享而非表面结盟》提到，“牵头的大医院通过医联体在基层挑病人，划地盘，基层医疗机构更加萎缩，病人、医生都被大医院虹吸走了”，而医疗资源并没有共享。①人民日报在 2018 年 6 月 22 日发表《医联体，“联体”更要“联心”》提到，“上级医院不顾实际占山头，而在与下级医院合作中，在医疗质量管理和资源投入方面均无进展”。②以 G 市（医联体早期试点城市）为例，在 G 市人民政府办公厅发布的《G 市推进医疗联合体建设和发展实施方案》（以下简称《实施方案》）中提及“到 2017 年底，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到 65％以上”，然而从《2018 年广东省卫生统计年鉴》和 G 市统计局公开统计数据获知，G 市 2017 年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例仅为 32%，2018 年则为 33%，一直维持在较低水平，连续两年未达到政策要求。
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1.2 文献综述
1.2.1 关于医联体政策执行的研究
虽然国外也存在类似医疗联合体的医疗机构合作模式，但是多是自发组织建立，与我国医联体存在较大差别，所以医联体政策的文献阅读聚焦国内。在中国知网上以“医疗联合体”和“医联体”为主体词搜索发现，国内学术界对医疗联合体的研究起步相对较晚，自 2013 年提出要建立医疗联合体之后，相关医联体的研究成果才逐渐丰富。通过对医联体文献进行梳理，发现国内关于医联体政策执行的研究主要集中在以下方面。
国内学者们主要从宏观制度层面和政策执行者视角进行研究。多数学者将医联体政策执行梗阻归结在制度层面。史明丽从医联体制度顶层设计视角认为医联体政策执行梗阻在于政策顶层设计的不健全，具体体现在外部运行机制性配套政策协同不足、欠缺内在激励机制、财权事权分割的层级管理体制。①罗雪燕等将我国医联体政策与美国责任医疗组织制度进行对比，指出我国医联体联合协作不足源于缺乏利益协调机制、政策配套不完善、管理体制混乱。②汪鑫等基于新制度主义理论将原因归结为制度依赖和制度变迁成本。
另一方面，部分学者认为政策执行梗阻是由于多元政策参与者的利益冲突。徐一华等基于利益相关者理论指出医联体内各成员都是医疗卫生服务的提供者而难免存在利益冲突，利益驱动下三级医院院长为了保持竞争优势在执行政策时跑马圈地，而基层医院人员为了医院名声也择良木而栖，愈发依附大医院。芦炜等对上述进行补充，指出对于二、三级医院而言，与社区卫生服务中心开展双向转诊、技术支撑、人才培养会增加医院人员的额外工作负担以及不可预估潜在风险。①方卫等进一步指出社区卫生服务中心的薪酬机制与医联体建设脱钩，导致社区卫生服务中心医务人员并无动力参与医联体。②郑蕾则从地方政府部门管理者角度剖析，由于医联体内部的人财物管理权归属问题，导致医联体内部难以真正联合。

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2 关键概念与分析框架

2.1 关键概念
2.1.1 医联体政策
医疗联合体，简称“医联体”，是指在多个医疗机构之间，通过对医疗资源进行配置而组成的组织形式，从而进一步整合区域内医疗资源，引导患者分级就诊。在界定医联体政策之前，首先必须对公共政策有一个清晰地把握。自政策科学产生以来，许多政策学家从不同的研究视角对“公共政策”这一概念做出了有益的诠释。Harold D.Lasswell 和 A.Kaplan 将政策视为一种含有弥补、价值与策略的大型计划①。陈振明将公共政策界定为：为实现一定的社会政治、经济和文化目的，在特定时期，执政党所规定的行为准则或所采取的政治行动②。上述学者从政策的多个维度反映了公共政策的内涵。可见，公共政策本质上是通过直接或间接的方式，对社会资源和利益进行权威性分配。本文对公共政策的定义如下：为了达到一定的目标，政府或公共权威在一定历史时期，经过一定的合法程序后制定的行动方案，如会议决议文件、法律法规等。
综上，医联体政策是经中央和地方各级政府部门出台，与医疗联合体相关的规范性文件的统称。医联体政策涵盖中央政府及政府部门出台的与医疗联合体相关的制度、办法等规范性文件，以及各级地方政府及政府部门出台的涉及医联体建设的细则（表 2-1）。2016 年 12 月 29 日国家卫健委出台《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，明确医联体建设的指导思想、基本原则和组织模式。2017 年 4 月 23 日国务院办公厅出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），随后，各省市综合考量自身实际情况，2017 年 6 月底相继出台推进医联体建设的政策文件，其政策内容均以《指导意见》中的内容为主，涉及分工协作、组织模式、保障政策、组织实施等方面。

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2.2 理论基础
自 1970 年以来，政策网络理论作为一项政策分析工具，逐渐成为政策分析领域的研究范式。现代社会环境日益复杂，单靠政府力量不足以解决越来越多的公共问题，在此背景下，传统的精英主义与理性选择理论模式，并不能很好解释政策执行问题。而政策网络将公共政策过程理解为多元利益群体的复杂互动，这不仅突破传统决策研究领域，而且弥补了原有理论在国家与社会关系方面解释不足的短板。
（1） 国外研究现状
在长期研究过程中，西方政策网络学者逐渐形成了英国学派、美国学派和欧洲大陆学派等三大流派。在中观层面，英国学派将政策网络视为利益中介模型，其特点在于突出政府部门与利益集团之间关系的连贯性。政策网络是一种联盟或利益共同体，它的形成是基于不同类型的组织在资源上的相互依赖。正式或非正式组织间的结构关系是其研究的焦点。在微观层面，美国学派则是将政策过程中的行动者及其互动关系，作为政策网络研究的重点。宏观层面，德国、荷兰为主的欧洲大陆学派则是将其用于国家和社会关系的描述和分析。
政策网络对政策执行结果的解释力，是西方学者对政策网络的研究重点。主要分为三个方面：利益协调流派、治理流派、政策网络解释力的补充与修正。
1）利益协调流派：政策网络结构影响政策执行结果
以 Rhodes、Marsh 等为代表的学者认为，政策网络研究意义在于“政策网络结构特征与政策后果之间的因果关系”。首先，学者们认为公共部门之间关系模式是解释一系列政策执行结果的关键变量，强调其对政策过程和政策结果的影响和作用。Rhodes 认为，政策行动者围绕特定资源和利益形成资源或利益依赖关系，即政策网络结构。其次，为了说明网络结构对政策过程的影响，学者们基于各自不同的标准，将不同政策领域划分为不同的网络结构类型，例如 Rhodes 模型、Atkinson 与 Coleman政策网络模型、Van Waarden 的政策网络类型①等。他们希望通过分析具体领域的政策网络，探究其解释力的因果逻辑。再者，学者们结合各种政策案例，通过各种不同网络类型的构建加以验证。
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3 医联体政策网络的构成与分析.......................................23
3.1 医联体政策网络的构成及特点............................................23
3.1.1 政策社群...................................23
3.1.2 专业网络.....................................23
4 医联体政策执行现状及梗阻表现..........................29
4.1 医联体政策执行现状........................................29
4.2 医联体政策执行梗阻的表现..............................30
5 政策网络视角下医联体政策执行梗阻的原因分析...............................36
5.1 政策网络结构的失衡...........................36
5.1.1 政策网络位置的不平衡....................................37
5.1.2 政策网络的有限开放性............................39

6 政策网络视角下医联体政策执行梗阻的破解之策

6.1 完善医联体政策网络环境
6.1.1 提高基层公卫财政投入比例与优化医疗资源配置
提高基层公卫财政投入比例。居民的健康需求日益提高，政府应根据实际情况对财政资源做出合理预算安排，侧重提高基层公共卫生领域的政府财政投入比例。基层公共医疗卫生机构作为满足公众健康需求的前线，必须得到充分重视与获得适当的财政支持。财政支持是否到位是政策执行的根本保证，也是必不可少的政策资源。同时，在公共政策的执行过程中，财政经费开支的不合理使用，也可能导致因人浮于事而产生的内耗，以及设备的闲置，因此并非物力和财力资源投入的越多越好。政府一方面应该强化对医联体内各机构财政资金使用情况的监管，必要时启动追责措施；另一方面应该制定兼具科学性、操作性、可行性的考核工具和考核指标，使资金得到最大限度地利用，确保资金用到实处，将医联体建设成效最大化。
优化医疗资源配置。作为广大群众健康的“守门人”，基层医疗卫生机构承担政府赋予的多重任务，因此政府应该逐步改变以往不合理的资源配置，重视基层医疗机构在医联体的关键角色，优化医疗资源配置，从增加资金、人才、医疗设备等资源供给的角度切入并赋予基层医疗机构相匹配的资源，重点放在基层医疗机构更新相应的医疗设备、扩建合理的场地，实现地区间卫生资源均衡发展，落实医联体政策的制定初衷，使基层医疗卫生机构有能力承担政府赋予的职责，让三级医院的病人能下转、愿意下转。此外，政府对各类基层医疗卫生机构在资金和设备的投入标准与门槛需要标准化和规范化，推动政府投入的科学性，并注重后期规范化管理，将督导考核与激励并重，增加社区卫生服务中心在医联体网络中的存在感。
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7 结论与不足

7.1 结论
我国医疗卫生领域长期以来面临医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足人民日益增长的基本健康需求，已经成为保障人民健康和深化医疗改革的重要制约。虽然医联体在全国范围内已经初步建立，但是医联体政策过程中的基层诊疗率未达政策目标及其种种梗阻现象成为舆论焦点。由于学者们的研究更多集中在医联体问题本身，因此本文以政策网络理论为工具，以 G 市Y 区 Z 医联体为例，探究在医联体政策执行过程中，为什么基层医疗卫生机构诊疗率一直维持在较低水平而未能达到政策要求？什么因素导致医联体政策执行陷入梗阻？最后提出可借鉴的对策建议。
需要说明的是，本研究并非指责 Z 医联体管理上的问题，而是试图基于对府际网络、生产者网络处境的观察及背后行动逻辑分析，说明尽管各方均努力尝试推进该政策落地以实现应有之义，但是各种因素限制下在短时间内很难见实效、见长效。
在 G 市 Z 医联体观察到的政策执行梗阻，在政策网络语境下实质上是公共问题在政策场域上受到网络环境、网络结构、网络互动交叉影响的阶段性结果。在资源要素的制约下，任一网络主体均无法推动政策的落实，但由于各个网络主体占有不同的资源，为实现各自的利益诉求，他们在政策资源上需要相互依赖，因此在政策执行过程中通过频繁互动、资源交换影响政策的有效落实。
参考文献（略）