1 导论
1.1 选题背景及研究意义
1.1.1 选题背景
2014 年 12 月，中共中央总书记习近平提出：将全民健康纳入全面建成小康社会的重要内容之一。2015 年 10 月，推进健康中国建设在十八届五中全会中被首次提出，并将其上升为国家战略。2018 年 8 月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出要将健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康。健康自古以来是人们不断追溯的主要目标，全民健康是国家繁荣富强的重要助力，而医疗卫生服务事业的改革发展是推进健康中国建设的最主要内容之一。
我国自改革开放以来，医疗卫生服务事业经历了复杂曲折的改革过程，1992年国务院颁发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》的首轮医改指导，该意见指出医疗卫生服务事业要逐渐向重效益、轻公益方向迈进。1997 年，《关于卫生改革与发展的决定》经中共中央和国务院批准生效，该决定指出医疗卫生服务体制改革要坚持市场在资源配置中的基础性作用。2003 年，SARS 疫情促使全国公共卫生系统开始反思医疗卫生服务体系建设，此后医药卫生资源的投入显著加大。2007 年中国特色卫生医疗体制在中共十七大报告中被首次完整提出。2009 年颁发新医改措施，提出要建立健全医疗保障体系，逐步实现基本公共卫生服务均等化。党的十八大以来提出了要改革以药养医、建立健全家庭医生和分级诊疗制度等为内容的新一轮医改。总的来说，自 1990 年开始，基于市场化改革的不断推进和国民收入不断的增长，全国医疗卫生服务资源的供需矛盾逐渐突出，显性化趋势越来越强，医疗卫生服务体制改革和医疗卫生服务资源投入也围绕这个主要矛盾在不断变化。截止目前，我国“看病难、看病贵”的基本矛盾依然没有彻底改变，区域医疗卫生服务水平的差距依然比较突出。
查阅相关数据资料和文献可知：我国大部分省、市和自治区对医疗卫生服务事业的投入呈现出逐年增长的趋势，但是由于各省市之间的地理位置、交通条件、经济发展程度、人口流动和人后密度等因素存在较大差距，因此这在一定程度上影响着各省市医疗卫生服务事业的发展。基于以上原因，关于我国医疗卫生服务区域间的差距水平究竟处于何种程度？我国区域间医疗卫生服务差距化水平和相应的发展水平是否适度，合理？这对我国医疗卫生服务水平的持续发展至关重要，现亟需讨论各个省市以及区域间医疗卫生服务事业概况以及存在的问题，并据此研究问题所在且探索出解决方式，进一步完善区域间医疗卫生服务水平的统筹协调发展，从而实现区域间医疗卫生服务事业的均等化。
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1.2 国内外文献综述
1.2.1 国外研究现状综述
（1）关于区域间医疗卫生服务资源配置公平化差距的研究
英国知名学者 Townsend P（1974）在世界著名医学杂志《Lancet》上论述了关于医疗卫生服务提供不均等性问题，美国学者 Smith D B，AD Kaluzny（1974）认为卫生部门的不均等现象主要存在于初级卫生保健服务的提供种类上，他们指出贫困社区的医院比富裕地区的医院在提供家庭健康、康复、心理卫生、医疗社会工作的可能性要小得多。卫生部门更有可能在贫困地区提供慢性病筛查和计划生育服务，而在相对富裕的地区更加倾向于康复和心理健康服务的提供，卫生部门提供的服务差距较大。Rosero-Bixby L（2004）利用 1994—2000 年的数据评估了哥斯达黎加人获得医疗保健的公平性及其对卫生部门持续改革的影响，他指出医疗卫生服务体制的改革对门诊服务的可及性产生积极影响。研究数据显示：1994—2000 年期间门诊护理的平等性有显著的改善，这些改善与 1995 年以来卫生部门实施的改革挂钩，获得门诊医疗保健不公平的人口比例逐渐下降，1995—1996 年医疗卫生服务改革的领域从 30％降至 22％。相比 2001 年改革尚未发生的地区，服务不足的比例从 7％略微上升到 9％。Jankovi? J （2010）等人认为人口学特征、收入、社会阶层、教育程度等社会经济因素、健康状态等方面的不同是造成塞尔维亚医疗卫生服务不均等现象的主要原因。
（2）关于医疗卫生服务区域差距化影响因素的研究综述
Horev T（2004）利用基尼系数方法研究发现：地理位置等社会经济因素的不均等是造成医疗卫生服务资源分配不均的主要因素，究其原因是地理位置等社会经济的不均等引起了人们之间收入的差距，由于收入差距进而导致了人们就业和卫生投资的不均等，从而影响着医疗卫生服务资源的公平性。Bhandari B（2015）使用 Pearson 相关系数和线性回归探索变量之间的关联，利用 2002—2004 年间的 63 个国家的数据，分析了牙医服务利用不均等的现象。得出结论，收入的不平等与牙医服务利用不均等之间呈现显著的负相关性。 Marmot M（2005）在《确凿的事实》一书中提炼总结了造成医疗卫生服务不均等的 9 个方面的影响因素，他认为关于引起国家贫困的因素，也是导致医疗卫生服务不均等的关键性因素。Ityavyar DA（1988）认为尼日利亚社会阶层的变化以及生产方式的改变是导致地区间医疗卫生服务提供方式不平等性的直接原因。Xie X （2014）等人认为医疗卫生服务的不均等性除了受家庭收入的影响之外，还受城市居民医疗保险险种的影响，它们共同影响着医疗卫生服务的均等性。
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2 概念界定与理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 医疗卫生服务
医疗卫生服务是由世界银行在《1993 年世界发展报告》中首先提出来的，它主要包括两个方面的内容：基本公共卫生服务和基本医疗服务。2008 年，在全国卫生工作会议上，中国卫生部部长陈竺将医疗卫生服务扩大到不仅包含了疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务、食品安全、职业病防治和安全饮水等为主要内容的公共服务，而且包含了基本医疗服务，如：基本药物、各类疾病的诊断、治疗及康复等。我国的医疗卫生服务按照社会医疗保障的性质主要划分为以下三种：一是基本医疗服务，是由各个基础性医院对广大劳动者和社会成员最基本的福利性照顾，其基本目的是使广大劳动者和社会成员得到最基本的生命健康安全，使发生在劳动者和社会成员的病害得到基本的防治。二是基本卫生服务，主要是由包括疾控中心、妇幼保健院、卫生社区等机构向社会全体居民提供的，其目的是起到健康管理和疾病的预防与控制的作用，是一种公益性的公共卫生措施。三是非基本医疗服务：主要是面向少数人提供的保健、康复、疗养等临床卫生医疗服务。
就此而言，本文将医疗卫生服务定义为：由政府主导的各类医疗卫生服务机构面向广大劳动者或全体社会成员提供的，以治疗各种常见病症、多发病症、慢性病症、传染性病症等病症为目标的，以较低的医疗费用来保障社会人民的生命健康安全权利的基本公共服务。
2.1.2 医疗卫生服务均等化
“均等化”的概念是由英国著名经济学家阿瑟·庇古在 1920 年出版的《福利经济学》一书中首次提出的。均等化就其表面意思来理解有其均衡、相等之意，而均衡是通过调节的过程来达到最终的相等，但均等化之意只是一个相对意义上的概念，而非绝对意义上的相等，也有别于经常所接触的平均一词。作为一种分配制度，均等化更加强调公平伦理观，主要是对区域间、城乡间和社会成员间的不平等或者失衡的现象予以调节。国内大多数人从平等的角度出发，用起点均等、机会均等和结果均等来衡量区域均等化，也有人用低、中、高三档来衡量均等化指标，即最低标准，政府以最低的限度用来保障人民最基本的、最低需求的医疗服务供给，起到社会托底作用；中等标准，政府供给的医疗卫生服务按照人口比例基本实现平均水准；最高标准，全国各地的医疗卫生服务结果均等基本一致。
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2.2 基本理论基础
2.2.1 福利经济学理论
英国著名经济学家阿瑟·庇古在 1920 年出版了《福利经济学》，该书的出版标志着完整的福利经济体系的建立，也标志着旧福利经济学的形成。他以边际效用递减规律为出发点，详细的阐释了收入均等化、社会再分配的作用等相关概念，这些理论和概念的提出为后来英国实施推行“普遍福利”的政策奠定了理论和思想基础。卡尔多在 1939 年发表《经济学中的福利和个人之间的效用比较》一文，该文章的发表标志着新福利经济学开始提上日程，他以无差距曲线为依据，结合函数效用论和帕累托最优原理，将新福利经济学划分为社会福利函数论和补偿原则论。为实现社会经济福利经济最大化，庇古以效用论为基础，他提出两个基本命题：一是国民经济收入总量与社会经济福利呈正相关变化，即国民经济收入总量越大，社会经济福利也就越大，反之，则越小；二是国民收入分配的均等程度与社会经济福利成正相关变化，即国民收入分配的均等程度越高，则社会经济福利成越高，反之，则越低。由此可以得出两个基本结论：一是当医疗卫生服务均等化标准从最低标准向最高标准迈进时，社会经济福利也从低向高递进。二是根据效用理论，由于低收入者的货币边际效用大于高收入者的边际效用，政府可以通过累进税率向高收入者多征税，从而将这些征收来的税款以财政转移的方式补贴给穷人、亦或者通过举办社会福利（如医疗）来缩小高低收入者之间的收入差距，以实现社会收入的均等化，来达到社会经济福利的最大化。
2.2.2 区域协调发展理论
区域协调发展理论分两个派别：即新古典经济学的区域均衡增长理论派别和区域非均衡增长理论派别。以索洛和斯旺为代表的新古典增长理论学者以市场调节为出发点，他们认为市场自发的调节作用会使得区域发展趋向均衡。假设以资本、技术、劳动力为自变量，发达地区有着高的资本密集度，但资本边际收益率较低。相反，落后地区劳动密集度较高，而工资较低。在市场机制作用下，劳动力会流向发达地区，而资本会流向不发达地区，以此来获得更高的回报，长期以往，各要素之间流动会趋向于均等化，区域平衡发展得以实现。区域非均衡发展理论则从“用脚投票”出发，他们认为，由于各区域间自然资源、历史文化和地理位置等因素不同，造成了区域间经济、交通、技术等不同的发展，在不考虑其他因素的情况下，劳动力更愿意倾向于往交通便利、经济技术发达、基础设施完善、公共服务好的地区迁徙，这就使得以人力资本为优势的地方会越来越发达，人力资本流失的地方相对比较落后。综合考虑我国医疗卫生服务，也是经历了从均衡发展（计划经济时期）到非均衡发展（改革开放后）的过程。
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3 我国医疗卫生服务改革的区域差距与现状分析 ........................ 123.1 我国医疗卫生服务改革的历史轨迹分析 ............................. 12
3.1.1 计划经济时期高度集中的医疗卫生服务发展模式 ................................ 12
3.1.2 市场经济条件下医疗卫生服务事业改革的发展模式 ............................ 13
4 我国财政医疗卫生服务支出的区域差距测度分析 ........................ 19
4.1 政府间医疗卫生服务支出事权安排分析 ........................... 19
4.2 区域财政医疗卫生服务支出总量差距分析 ....................... 20
4.3 区域财政医疗卫生服务支出力度差距分析 .......................... 21
5 我国医疗卫生服务区域差距的成因分析 ................................. 28
5.1 各地区经济发展水平对医疗卫生服务事业的影响 ................................... 28
5.1.1 收入水平对医疗卫生服务供需的影响 .............................. 28
5.1.2 区域经济发展水平的差距性 ................................ 28
5 我国医疗卫生服务区域差距的成因分析
5.1 各地区经济发展水平对医疗卫生服务事业的影响
5.1.1 收入水平对医疗卫生服务供需的影响
家庭收入水平和医疗需求存在着需求弹性关系。解决温饱前，人们的主要目的是吃穿住行，因而医疗卫生服务的需求较低。解决温饱后，医疗卫生服务支出的比例会随着家庭收入的上升而呈现出上涨趋势，但是当家庭收入水平达到一定规模时，收入每增加一个单位中用于医疗支出的比例相对会减少。2008—2017 年间，从四大经济区域的医疗卫生服务支出力度来看中部地区上升最快，其支出力度上升了 3.45%，其次为中部地区上升了 3.04%，而经济最发达的东部区域医疗卫生服务支出力度仅上升了 2.23%。从需求驱动方面来看，和东部发达地区相比，中部、西部、东北三大经济区域居民收入基数比较低，居民对医疗卫生服务的需求较高，其收入提高的部分对于医疗卫生服务需求的弹性比较大，医疗卫生服务消费相对较高，因而带动了医疗卫生服务支出力度的过快增长。
5.1.2 区域经济发展水平的差距性
区域经济发展水平的高低对医疗卫生服务事业的发展主要体现在以下两个方面，一是区域经济发展对社会居民的基本医疗保障制度的规模、层次和结构产生影响。经济的支撑是医疗卫生服务事业发展提高的基本保障，当一个地区的经济发展水平较低时，社会居民的医疗卫生服务需求就会受到抑制，政府只能选择提供较低层次的医疗卫生服务事业保障水平，从而表现出该地区医疗卫生服务事业的低层次和残缺性。二是区域经济发展通过影响政府资金投入对社会居民的医疗卫生服务水平产生影响，显而易见，区域经济的不断健康发展可以促进该地区政府对于当地社会居民医疗卫生服务事业的投入，通过购买先进的医疗卫生服务设备，完善医疗卫生服务保健设施、引入高素质医疗卫生服务团队等方式来提高社会居民自身的身体素质，从而间接的提高当地居民医疗卫生服务保障水平。
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6 缩小医疗卫生服务区域差距的政策优化建议
6.1 完善区域医疗卫生服务发展方式，着力创新体制机制
6.1.1 建立良性的城乡医疗卫生服务互动机制
参考文献（略）