我国医疗保险管理改革路径研究——基于医疗保险数据标准化的分析

第1章 绪论

1.1 研究背景与意义
1.1.1 研究背景
医疗保险体制改革一直是关乎民生的重大问题，也一直是各国政府重点关注的目标之一。无论是发达国家或者发展中国家都在不断探索、改革和发展医疗保险制度。它是促进社会稳定和加快经济发展的基础之一，研究医疗保险体制改革与管理提升的意义重大。
随着中国经济的迅猛发展，特别是市场经济体制改革的不断深化，医疗保险近几年也飞速发展。截至 2015 年底，全国基本医疗参保人数已经达到 6.66 亿。医疗保险基金总收入达到 11193 亿元，支出 9312 亿元（参见图 1）。 同比增长15.5%和 14.5%。2015 年底城镇基本医疗保险统筹基金积累 8114 亿元，个人账户累计额 4429 亿元。医疗保险参保人数越来越多，医疗保险收支占比逐年增加，我国的医疗保险管理能力有待提升。

由此引发的管理问题也不容忽视，政府、参保企业和个人的利益没有被完全保障，税收、缴费没有被有效利用，这也将影响医疗保险体系财务上的可持续发展。2016 年实现大病保险全覆盖，在城镇居民基本医疗保险基金管理水平较低的背景下，大病医疗保险各地筹资压力巨大，同时，医疗支出快速增长给医保基金带来挑战，医疗保险管理提升，特别是医保基金的安全性与使用效率提高已刻不容缓。
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1.2 文献综述
国内外医疗保险、卫生、信息技术等领域的研究机构、专家也在一直在持续关注这个问题，对其国家的医疗保险制度以及国外其它国家的医疗保险制度进行过大量的对比、研究、分析，主要包括以下四个方面：
1.2.1 关于政府在医疗保险中的作用的研究
世界上每个国家的医疗保险体系，无论是国家医疗保险模式、社会医疗保险模式，还是商业保险模式，政府在其中的作用都不可缺少，特别是政府参与的占比大小不同。对上述三种模式的代表国家英国、德国和美国的社会保险体制进行了研究，英国 NHS 年度报告指出 2015/16 年在医疗总额预算框架下执行良好，但随着就诊需求不断增加，候诊时间不断延长，政府计划增加下个五年预算以满足医疗需求。德国社会医疗保险是政府和社团分权管理，医疗保险系统由公共保险系统及社会保险系统（SHI）与私人商业保险系统（PHI）构成，德国自 21世纪初以来，一直致力于医疗成本控制，以及建立可持续发展的融资体系，但是德国的医疗体系跟欧盟 15 国相比，处于中等有时甚至中等偏下位置，医疗保险满意度与医疗质量仍需提高。
国内的刘晓溪和毕开顺分析了德、英、新、美四国代表的医疗保障制度，提到我国在构建良好的国家医疗保险制度的同时也要考虑我国财政的承受能力，主张借鉴国外的成功经验并吸取教训，制定符合中国国情的医疗保险模式。张奇林根据覆盖范围、公平性、费用和政府介入程度等方面对中美医疗保障制度进行了分析，指出根据我国的国情，选择应遵循公共财政+科层制度+市场机制的逻辑的医疗保障模式，确定政府定位对医疗保障改革发展尤为重要。无论哪种医疗保险模式，都离不开政府管控，区别在于作用大小不同。需要参考发达国家的相关经验教训，并结合我国具体国情，进行运营改革，有效解决医疗保险成本上升与医疗质量下降的等问题。

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第2章 基本概念与理论阐释

2.1 基本概念
2.1.1 医疗保险数据标准化及医学术语标准化
各种疾病诊断、用药等的指标只有进行了标准化，才有可比性。医疗保险数据标准化是对医疗保险数据或病案数据进行通讯协议标准化、文件格式标准化、以及医学术语标准化。医学术语标准化是其中的难点，需要运用标准化的原理和方法，通过制定医学术语标准，统一一定范围内的医学用语，获得最佳社会效益的过程。政府机构、非盈利性机构或是盈利机构已经在积极研究、制定和推广，由于资金、专业知识和技术的壁垒，任何一个机构仅凭借自身力量很难完成这项任务，因为医学术语标准化不仅包括了医学术语及其定义的指导性规范、医学术语使用规范，以及大量医学术语规范化体系，例如，术语表、叙词表、分类表、编码、本体等，还需要结合自然语言处理技术，才能建成规范的、完整的医学术语标准化系统。
2.1.2医疗保险数据标准化对医疗保险管理的推动作用
医保大数据应用是提高管理水平的重要措施，虽然难度大，但是未来的发展趋势。标准化是实现大数据应用的必要路径。医保大数据包括行政数据、临床数据、体征数据、个人及偏好数据。现有数据特别是临床数据格式不统一、内容不一样、储存分散，这些数据只有经过标准化，才能打破数据孤岛，实现共享。这些数据只有经过标准化，才能通过现有的系统工具在有限的时间内采集、处理并分析成有效的且支持医保管理者提供决策制定、费用控制等结果。因此，建立统一的标准，即通讯协议标准化、文件格式标准化、医学术语标准化等相关标准，建立医疗保险实时监控和数据分析平台尤为重要。
医疗保险数据标准化对提高管理的意义包括： 第一，通过标准化，建立有效的运营机制，规范政策和服务管理办法，可以提高医保经办机构工作质量和效率。第二，通过标准化，建立有效的沟通机制，可以使机构与各关系方即医疗服务提供方、患者等沟通更加顺畅，从而提高工作效率。第三，通过标准化，建立有效的财务机制，规范支付管理，有效控制医保支出和管理成本。第四，通过标准化，建立有效的技术机制，为异地就医决算实施提供坚实基础，提升医保管理服务水平。
根据数据处理结果，完成相关分析报告。通过对医疗数据过程和结果的分析最终实现加强医保基金管理以及提升医疗质量管理水平的目的，一方面，保障基金安全、提高基金使用效率，另一方面，提高医疗服务水平，增强安全、合理用药，保障患者安全。
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2.2 理论阐释
理论是研究基础和背景，提供研究的视野和概念框架，同时指导研究的方向，提供研究的解释。德国的阿特斯兰德认为“没有理论，经验性社会研究工具的使用就是经验主义。而缺少经验性的检验，关于社会的理论就是一种不负责任的或轻率的意识形态。”
2.2.1 新公共管理理论
新公共管理推崇私营部门的管理技术,认为分权、放松规制、委托等是医治公共管理机制僵化痼疾的组织原则。第一，以顾客为导向，奉行顾客至上的全新价值理念。政府与公众之间变为合作伙伴关系。第二，治道变革，政府职能由“划桨”转为“掌舵”。新公共管理主张政府在公共行政中应该只是制定政策而不是执行政策，政府应重视管理主义的导向作用。第三，公共管理中引入竞争机制。重新调整政府与社会及市场的关系，减少政府职能，广泛引入市场竞争机制，通过市场调节功能，提高公共服务供给的质量和效率，同时节约成本。第四，重视效率追求。发挥非政府组织的作用。第五，创建有事业心和有预见的政府。有收益而不是浪费。
本论文的目的是运用新公共管理理论对我国医疗保险管理发展的主要趋势进行理论阐释，在借鉴新公共管理理论并综合考虑我国医疗保险管理特殊性的基础上，提出本文的发现问题、分析问题和解决问题的方法。综合发达国家主要医疗保险主要模式的经验以及我国的特殊国情，提出管理改革路径：第一，通过完善包括激励医疗服务提供机构和参保者、多渠道融资和人员管理的政策和制度。第二，通过部门/个人绩效管理以及公私部门合作加强企业化管理。
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第 3 章 我国医疗保险管理的现状和问题....................22
3.1 我国医疗保险管理的历史和现状 .................22
3.2 我国医疗保险管理存在的问题 ..................23
第 4 章 我国医疗保险管理现存问题的成因分析 ..............26
4.1 医疗保险数据标准化不足是重要制约因素 ....................26
4.1.1 缺乏组织统一规划.......................26
4.1.2 缺乏权威标准体系.............................26
第 5 章 C 市医疗保险管理案例分析 ........................32
5.1 C 市医疗保险管理的现状和问题.............................32
5.2 材料和方法 ..................32

第7章我国医疗保险管理的改革路径

7.1 提高数据质量
7.1.1 采集数据
由于中国的医疗保险改革计划，人社部在对劳动力和养老进行了标准化建设、指标体系设置和社会化管理实施后，目前最迫切需要提高其医疗保险服务和管理水平，控制不断增长的医疗费用，从而实现政府的规划目标——至 2020 实现医保全覆盖。对现有医疗数据进行标准化，并用标准化的数据进行医疗保险费用控制和医疗服务质量控制成为当务之急。要实现这一目标，人社部及辖下医疗保险经办机构面临着不可逾越的技术障碍，主要有二以下两个原因：首先，数据库中的医疗数据使用之专业医疗术语未能实现全国标准化，更未能和国际标准接轨以便进行国际最佳实践对比，而医疗数据的标准化并非人保部的工作职责范围；其次，即使有了标准化的数据，人保部没有相应的资源、技术和资金来开发数据分析模型，从而实现满足业务发展的需要。
在此前提下，引进第三方合作机构，通过公私合作（PPP）方式，合作方可以根据其急需的技术需求，为人社部及辖下医疗保险经办机构提供临床数据服务、数据标准化、质量控制、信息安全和数据分析解决方案。
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第8章 结论及未来进一步研究
医疗支出逐年增加和人口老龄化的问题日益突出，医保经办机构需要更有效的经营管理，降低成本，同时让有限的资源价值最大化。为了提升医疗保险管理效率，中央政府、医保经办机构及医疗服务机构需共同努力控制医疗支出、提升医疗精准度、提升医疗保险管理提高公民健康意识，驱动从数量化到价值为导向的医疗。医保管理水平提升，需要重新思考，改进管理模式，创新服务与机制，联合公私合作伙伴共同完成。
中国的医疗保险面临转型期与医疗保险全覆盖的压力，必须更具成本效益。我们将不断的探索与研究，不断的改革医疗保险体系，加强预防、降低支出、提升效率。下一步，我们必须找到方法确保医疗保险基金可持续性，而且是全民可负担的。不断提升中央、省、市等各级医保经办机构的胜任力，应对变化。未来管理提升可能进一步研究的路径如下：
第一，完善医疗保险政策。联合各相关政府机构，包括财政部、人社部、卫生部、发改委等中央到地方，共同参与设计制定出更具操作性的政策设，并能更好的实施。
第二，整合医疗保险资源、共但风险。加强地方政府对医疗保险的管理力度，因为地方医疗保险经办机构是保费收缴、支出的一线单位，关系着管理效率提升与成本控制的关键。
第三，加强医疗保险管理能力建设。随着人口增长以及人口老龄化日益严重，各级的管理人员和专业人士人数应按工作量增加，加强职业培训，完善机制尤为重要。
第四，提升医疗保险大数据分析能力。相关政府机构中央到地方，信息系统建设仍需不断投入加强，数据标准化知识库也仍需不断更新，充分利用医疗保险数据资源库，定位分析，不断发现问题、解决问题。
参考文献（略）