第 1 章 绪 论
1.1 研究背景
乳腺癌是危害女性生命健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈持续上升的趋势。2013 年 WHO 下属国际癌症研究机构数据显示：乳腺癌是全球最常见的妇女死亡原因，占女性癌症死亡的 1/4[1]。2014 中国肿瘤登记年报公布的数据显示：我国乳腺癌发病率已成为女性肿瘤第 1 位(16.97%），死亡率排第 5位（8.35%），每年新增约 21 万乳腺癌患者，比发达国家多 1% ~ 2%[2]。乳腺癌的诊断和治疗，不仅给患者的身心带来巨大痛苦，而且对家庭、社会、经济也造成负性影响，极大地影响了患者的治疗依从性及社会功能，从而影响其生存质量[3]。
手术治疗是乳腺癌最根本的治疗方法，临床上针对该疾病的治疗方式分为保乳手术、改良根治术和传统根治术等，其中乳腺癌改良根治术是目前绝大多数患者的首选治疗方法[8]。术后患者常面临手臂疼痛、水肿、功能障碍等问题，对其身心造成极大的消极影响，严重影响患者的生存质量[9]。术后早期功能锻炼有助于改善患侧上肢皮瓣粘连、肢体水肿、关节僵硬、肌肉萎缩等情况，改善患肢的功能障碍情况[10]。但受多种因素的影响，患者难以按照要求的方法和时间进行功能锻炼[11]。近年来，医学界越来越关注乳腺癌术后患者的功能锻炼依从性。功能锻炼依从性是指：乳腺癌术后患者为使患肢功能尽快恢复，降低术后并发症的发生率，严格按照医务人员指导的康复方案进行功能锻炼。患者良好的锻炼依从性对长期锻炼干预计划的实施是至关重要的[12]，并与患者的生存质量密切相关[13]。
通过改善群众的健康素养来提高其健康水平，具有较高的成本效益和普适性[20]。但目前我国对患者健康素养的研究尚处于初级阶段，研究对象多为糖尿病患者、高血压患者、老年患者、孕产妇，对癌症患者的关注相对较少，且尚未见乳腺癌患者健康素养、功能锻炼依从性和生存质量相关性的研究。本研究通过对乳腺癌改良根治术后患者健康素养、功能锻炼依从性和生存质量进行测评,旨在从健康素养角度了解乳腺癌改良根治术后患者的健康行为状况，分析乳腺癌改良根治术后患者健康素养与功能锻炼依从性、生存质量间的关联性，提出相应的护理对策，使医护人员能够更好地开展健康教育，改善患者的健康素养状况，提高其生存质量。
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1.2 乳腺癌患者健康素养、功能锻炼依从性和生存质量的研究现状
1.2.1 癌症患者健康素养的研究现状
1.2.1.1 健康素养相关概念
作为健康教育和健康促进目标的同时，HL 也能测评健康教育和健康促进工作的效果[14]。美国国家医学图书馆指出:健康素养是个体所拥有的获得、理解和处理基本健康信息或服务，并做出正确的健康相关决策的能力[22]。世界卫生组织（WHO）关于健康素养的定义为：健康素养是个体的认知和社会技能，决定了个体理解和利用维持、促进健康的信息的动机和能力[23]。Nutbeam 等[24]认为在临床环境中，健康素养是一种“危险因素”，它在个人获得卫生服务以及临床决策中起调节作用；在公共卫生领域，则是一种个人“资本”，它赋予个体在自我保健以及促进个人、社会及环境健康中发挥更大的控制作用。
1.2.1.2 健康素养的测评
Kayser 等[25]使用健康素养问卷（Health Literacy Questionnaire，HLQ)作为访谈框架，深入了解前列腺癌早期患者及其配偶的应对能力和应对资源，找出患者及其配偶对健康状况感知和理解的差异，为了解患者就医经历（包括其与卫生专业人员的接触、和配偶的互动）提供了新的视角，帮助医疗服务提供者理解患者主动检测前列腺癌的意愿和信息需求。Smith 等[26]采用定性研究的方法，对 26名肿瘤学家进行半结构式访谈发现：肿瘤学家对患者健康素养水平的测评多采用主观判断，主要根据患者的提问、面部表情、社会经济状况进行判断，认为提出更具挑战性的问题，用更多的医疗语言，并能够更好地总结信息的患者具有较高的健康素养水平。而对健康素养的量化测评包括普适性量表和癌症特异性量表两方面：
（1）普适性的健康素养测评工具目前大部分学者测评健康素养时多选用普适性测评工具，国外常用的普适性健康素养测评工具主要是：成人医学素养快速评估（The Rapid Estimate ofAdultLiteracy in Medicine，REALM）及其简化版本、成人功能性健康素养测试（The Testof Functional Health Literacy in Adults，TTOFHLA）及其简化版本、健康素养评估分量表（The health literacy component，HLC）、最新关键指标测量量表（ NewestVital Sign，NVS）。国内应用最广泛的健康素养测评工具是 2008 年卫生部组织编制的《中国居民健康素养调查问卷》[27]。这些普适性工具能测量所有患者的健康素养连，但不能充分地反映特定疾病健康素养的特点。
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第 2 章 研究对象和方法
2.1 研究设计类型及研究对象
本研究属于非实验性描述性相关性研究。采用方便抽样调查方法，于 2015年7～12月对长春市3所三级甲等医院中符合研究标准的乳腺癌改良根治术后患者进行问卷调查。
2.1.1 纳入标准
（1）乳腺癌改良根治术后患者；
（2）知晓疾病诊断的患者；
（3）意识清楚，具有阅读书写能力，能独立或在研究者指导下正确填写问卷者；
（4）知情同意并自愿参与此次调查者。
2.1.2 排除标准
（1）伴有其他恶性肿瘤等的患者；
（2）本次入院已存在影响患者活动的其他疾病，如：严重肝肾疾病、心脑血管疾病、血液病等严重疾病；
（3）有精神病史或人格障碍者；
（4）合并癫病、心肌梗死、心力衰竭等严重影响生存质量的疾病的患者。
2.1.3 样本量计算
根据统计学研究方法[95]，选取条目最多的测量量表为计算基础，样本量为该量表条目数的 10～20 倍，并考虑 15%的样本损失量。本调查所采用量表中的条目数最多的为《癌症治疗功能评价系统—乳腺癌生存质量测评量表》，条目数为36 个，故样本量计算为 360 人，考虑到问卷回收中的遗失和无效问卷等样本损失情况，最后扩大样本量为 414 人。
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2.2 技术路线
研究技术路线见图 2.1。
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第 3 章 结 果················16
3.1 乳腺癌改良根治术后患者的一般资料·······16
3.1.1 乳腺癌改良根治术后患者的人口社会学资料··· 16
第 4 章 讨 论····················40
4.1 乳腺癌改良根治术后患者健康素养的情况······40
4.2 乳腺癌改良根治术后患者功能锻炼依从性的情况··41
第 5 章 结 论·····················57
第 4 章 讨 论
4.1 乳腺癌改良根治术后患者健康素养的情况
健康素养代表着个体具备的帮助其自身获取、理解和利用信息，并促进和维持健康所需的认知和社会技能[101]。本研究结果显示，乳腺癌改良根治术后患者的健康素养总均分为（91.97±13.82）分，低于孙浩林研究中慢性病患者的健康素养水平（97.2±12.9）分（P<0.05）。
本研究中患者的信息获取能力得分为（39.73±6.26）分，低于慢性病患者的信息获取能力得分（41.3±5.9）分。这可能是由于癌症患者常面对多个复杂的癌症治疗选择，低健康素养水平的患者疾病和医疗服务知识有限，难以理解“癌症风险”等抽象的概念，决策能力有限，难以作出明智的医疗决策[102]。此外，低健康素养患者对放疗的各方面信息（如目的、毒性等）理解困难，与低健康素养患者的交流的大部分的时间花在基本概念的重申和解释上；而与高健康素养患者的交流更具体详细、顺畅[26]。因此，医疗卫生系统可通过多媒体、录像等方式直观简明讲解乳腺癌改良根治术相关信息，提高患者信息获取能力。
交流互动能力是患者与他人进行交流沟通，从而获得社会支持以帮助自身解决健康问题，并掌握新知识和技能的能力[96]。本研究中乳腺癌改良根治术后患者交流互动能力有所欠缺，得分为（29.06±7.29）分。通过与部分患者交谈，了解到患者交流互动能力欠缺的原因有两方面：一方面，医生护士工作很忙，不太好意思打扰，且部分护士医生没有耐心，患者担心进一步的追问会让医生护士不高兴而影响后续的治疗护理，因此对于交流中出现的不了解的地方，多数患者不会继续追问；另一方面，由于乳腺癌改良根治术后导致患者身体形象的改变，部分患者出现自卑心理，伴随抑郁，主动交流的意愿减弱。说明患者通过社会支持来获得健康信息和服务的能力不足，应鼓励患者主动与其他人进行交流。VonWagner 等研究也发现：低健康素养会影响患者和医护人员的互动以及患者的自我照护，从而导致较差的健康结局[103]。Evansn 等对 50 名非洲裔和拉美裔美国社区居民进行质性研究发现健康素养水平低的居民出现健康问题时倾向于家庭内自己处理而不是寻求科学的医疗处理[104]。
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第 5 章 结 论
虽然癌症属于慢性病，但本研究采用的《慢性病患者健康素养量表》的特异性不是特别强，可能对癌症患者某些方面的健康素养未能考虑到，建议今后开发癌症患者特异性健康素养量表，从而更有针对性、更全面地评估乳腺癌改良根治术后患者的健康素养。此外，相关研究有待于进一步增加样本量、开展全国范围内的多中心大样本的深入研究，建立我国乳腺癌改良根治术后患者健康素养得分的常模。最后，在研究方法上，可针对研究所得乳腺癌改良根治术后患者健康素养的影响因素进行干预性研究，也可进一步采用质性研究对量性结果进行补充；还可以开展乳腺癌改良根治术后患者健康素养、生存质量的纵向研究，描述随着患者病情的变化，其健康素养的变化趋势。
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参考文献（略）