第一章 前 言
高血压是一个全球性的健康问题，影响着全世界大约 10 亿的人群[1]。我国老年人群高血压患病率高，达 49.1%[2]。高血压患病率随年龄增长呈累积性增加，在≥80岁的老年人群中，高血压的患病率可高达 90%[3]。大量临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一[4]。Lewington S 等[5]进行的一项前瞻性观察研究结果表明，诊室血压水平与冠心病事件的相对风险呈连续、独立、对数线性的正相关。血压范围从 115/75mmHg 到 185/115mmHg，收缩压每升高 20mmHg 或舒张压每升高 10mmHg，冠心病的风险翻倍。王晓会等[6]进行的另一前瞻性研究发现，降压治疗使年龄大于 60 岁老年患者总病死率降低 20％、心血管病死率降低 33％、脑卒中发生率降低 40％、冠心病发生率降低 15％。而目前我国老年高血压患者的血压控制率仅 7.6%[2]，远低于美国、加拿大、欧美等发达国家。
影响老年高血压患者服药依从性的原因研究较多，涉及到医学、行为学和心理学多个层面，如年龄[13]、文化程度[14]、自身行为、医疗费用[15]、药物因素[16]等等。GoodwinJS[17]研究还发现，自我感知老化可以影响高血压患者对疾病的认知和治疗信念，从而对服药依从性产生影响。所谓“自我感知老化”即老年人处于生理、心理及社会老化威胁所产生的主观感知与情绪反应，影响老年人处于老化过程的行为倾向[18]。积极的自我感知老化采用积极的应对策略，主动寻求医疗资源，愿意接受长期医疗[19]，从而改善服药的依从性。Leny BR[20]研究显示，积极的自我感知老化与服药依从性有关。Prohaska TR[21]研究显示：老年人把疾病轻微症状和对此减少的情绪反应往往归因于老化，延迟对疾病的治疗，不愿意接受长期医疗，导致服药依从性差。目前国内针对老年人自我感知老化的研究尚在起步阶段，老年高血压患者自我感知老化与服药依从性关系的研究尚未见报道。
本研究运用 Morisky 服药依从性量表和中文版的老化感知问卷对苏州市的高血压患者进行调查，旨在了解老年高血压患者服药依从性和自我感知老化现况，探究自我感知老化程度对服药依从性的影响，发现改善该人群服药依从性方法的切入点，提供循证护理的依据。
第二章 文献综述
1 老年高血压服药依从性概述
1.1 老年高血压服药依从性概念及影响因素
国外老年高血压服药依从性的研究较为成熟。Krousel-WoodMA 等[29]研究结果表明，服药依从性随着年龄增加而改善。Vaur L[30]等研究发现，年龄、居住环境、吸烟与患者的服药依从性相关。根据人口社会学差异，采取针对性干预措施可明显改善老年高血压患者的服药依从性，影响血压的控制。
药物副作用可影响老年高血压患者的服药依从性[34、35]，且药物方案的复杂、药物的花费也影响老年高血压患者的服药依从性。Iskedjian M 等[36]对服药频率 QD 与 BID、MDD 进行 Meta 分析的结果显示，服药频率 QD 患者服药依从性较其他频率高。Brown CM 等[37]研究示年龄大于 75 岁、高血压药物费用低、有益的治疗方案显示高服药依从性。Steinman MA 等[38]研究示，药物的成本影响药物使用的限制，处方药覆盖率低，依从性差。
该研究支持：通过对高血压、药物教育，对早期筛查出抑郁的妇女的教育来提高服药依从性。Schroeder K 等[41]研究显示对高血压患者的常规护理可改善高血压患者的服药依从性。此外老年人因健忘、健康保健系统感知、缺乏高血压及治疗的信念、无症状高血压等等均对其服药依从性产生明显的影响。Morisky DE 等[42]在对 1367 例高血压患者进行 Morisky 八条目量表信效度检测及调查的研究中显示：老年高血压患者在因忘记而漏服药的的条目中得分较其他年龄组低，说明老年人由于生理原因易导致健忘。Green W[11]等对 Morisky四条目量表信效度检测的研究显示老年人高血压患者因健忘漏服药比例高，服药依从性低。Hamer M 等[43]研究显示：抑郁高血压患者更有可能服药依从性低，血压控制不良。Meredith PA 等[44]在一项对高血压患者主要实验结果的 Meta 分析显示：高血压药物益处的知识缺乏是低坚持治疗方案的因素。Ogedegbe G 等[45]的一项定性研究显示：提高服药依从性的提供者包括：提醒服药人的使用、拥有高血压疾病、治疗和并发症的完整健康知识及社会支持和良好的医患关系。
我国对老年高血压服药依从性的研究起步较晚。现阶段学者也进行了有关提高老年高血压患者服药依从性的干预性研究，但是干预性的研究没有详细固定在一方面，比较笼统。吴加萍[52]采用综合社区干预对 112 例老年高血压患者进行的随机对照试验结果显示，社区护理干预可有效控制老年高血压患者的血压，增加患者服药依从性。陈树娟[53]对铜陵市 78 例老年高血压患者进行的随机对照试验结果显示，优质护理干预能使老年高血压患者血压控制良好，服药依从性提高。王晓华[54]对内蒙古自治区呼和浩特市第一医院住院的 90 例老年高血压患者进行随机对照研究显示，对照组实施系统化的健康教育，该组老年高血压病人出院后在服药依从性和血压控制情况上均优于对照组。还有研究发现：循证护理、行为干预、个性化护理等等也对老年的服药依从性产生影响[55、56、57]。但是横断面的调查研究显示老年高血压患者的服药依从性仍差[58、59]。
2 自我感知老化与服药依从性
爱尔兰都柏林皇家外科医学协会 Barker 教授[18]认为自我感知老化即老年人处于生理、心理与社会老化威胁时所产生的主观感知与情绪反应，影响老年人处于老化过程的行为倾向。自我感知包括 4 个层面：认同、时间性（周期时间性和循环时间性）、结果（积极结果和消极结果）、可控性（积极控制和消极控制）。反应积极老化的维度：积极控制维度与积极结果维度，余维度反应消极老化。
研究发现，自我感知老化可以影响高血压患者对疾病的认知和治疗信念，从而对服药依从性产生影响[18]。Leny BR[20]基于老年人不愿采用健康促进的行为这样的背景进行的调查研究显示：积极的自我感知老化的个体在以后的二十年更倾向于采用健康促进行为，有较好的药物依从性。Prohaska TR[21]在两项实验研究和大样本调查研究中表明：老年人较年轻人更易把疾病轻微症状和对此产生的减少的情绪反应易归因于老化，更易受疾病威胁，导致明显延迟就医治疗，服药依从性差。Goodwin JS 等[63]对 601 例老年患者经行的家访研究显示，大量老年人把心脏疾病、关节炎、睡眠障碍归因于老化，不愿接受医疗服务和探访医生，不愿寻求预防性护理如血压监测，其按医嘱服药的依从性很差。Sarkisian CA 等[64]对 588 例居家老人进行的自行邮寄调查显示：超过 50%的老年人认为抑郁、没有精力等症状是正常老化的一部分，在低健康相关的生活质量患者中更多，结局这类老年人不重视寻求医疗保健，不坚持健康行为包括按说明服用处方药，且不愿与医生谈论身体健康的相关问题。Williamson JD 等[65]进行的一项横断面调查研究显示：易把小病归因于正常老化一部分的老年人患关节炎、心脏疾病、听力丧失的健康问题的比例明显高于把小病归因于其他原因。改善老年人的老化感知可预防性降低身体功能的丧失，改善药物依从性，提高生存[66]。
自我感知老化评测相关工具有很多：费城老年中心信心量表分量表[67]、老年焦虑量表[68]、老年人态度量表[69]、老化过程态度量表[70]、老化感知问卷[18]。前四个量表分别测量的是老化的自我评价、老年人对老化的恐惧、个体对老年人的态度、老化刻板印象，为自我感知老化的一个部分，不能全面的反应老年人对老化的感知及行为的变化。
第三章 研究对象与方法................................8
1 研究对象.......................................... 8
1.1 入选标准........................................8
1.2 排除标准.........................................8
1.3 样本量.............................................8
2 研究工具........................................... 8
第四章 研究结果.....................................12
1 基线资料............................................ 12
1.1 老年高血压患者的人口社会学资料....................12
1.2 老年高血压患者的疾病相关资料.....................13
1.3 老年高血压患者的健康行为资料....................13
2 老年高血压患者服药依从性现况........................ 16
第五章 讨 论...........................................22
1 老年高血压患者服药依从性现况....................... 22
第五章 讨 论
1 老年高血压患者服药依从性现况
调查结果显示，585 例老年高血压患者中服药依从性不良者占 65.8%，与吴建萍[75]对老年高血压的调查结果（61.2%）基本一致，但明显高于国外一些研究结果[76、77]（分别为 28.4%,9%-37%），这与文化差异有关，同时包括对高血压的健康认知、药物的健康认知、自我护理行为和社会支持有关[78]。然与杨素琴等[79]对住院的 116 例高血压患者的调查研究相比较，本研究服药依从性差的患者比例明显增加，可能与社区老年高血压患者的自身特点及外部影响因素（如：缺乏医护人员的监督、健康指导）有关，如因家务或工作繁琐等原因容易遗忘服药，缺乏高血压的疾病知识、健康理念以及有关高血压控制的知识系统不健全。这提示社区护理工作者任重道远，对社区老年人的健康教育要注重该群体的特殊性。
此外，本组患者在下述三个条目即“今天或昨天忘记服药”“有时忘记服药”、“外出忘记随身携带药物”得分较低，提示老年高血压患者的服药依从性欠佳与其记忆力减退相关较密切。这与 Insel KC 等[80]的研究结果基本一致。
研究结果显示，苏州市老年高血压患者的自我感知老化的各维度平均得分程度中等。在情感表征维度得分最低，积极结果维度得分最高，表明本组老年高血压患者受老化所致的正面影响高于负面情绪，这与胡韵棋[81]对上海社区老年患者调查结果基本一致，但高于爱尔兰老人的自我感知老化程度[18]。苏州市老年高血压患者在时间性维度方面更倾向于感知老化过程是慢性的、反复发作、难以意料的；在情感表征方面，本组患者对老化的情感倾向较积极；可控性方面更倾向于相信自己有能力控制老化，但却不相信通过行为能够控制老化，相对于爱尔兰人，其对控制老化的信心更大，但却不太采取行为[18]；结果维度提示了感知到老化带来的正面影响，但也重视其负面作用。在认同维度方面苏州市老年高血压患者易把健康有关症状易归因于老化，但较上海老人的感知程度低[81]。由此可见老年高血压患者对老化感知的特点提示护理人员，老年人的心理不可忽视，在采取护理措施时应注重老年人的心理特性。
第六章 结 论
1. 苏州市老年高血压患者的服药依从性水平较低；
2. 苏州市老年高血压患者的自我感知老化程度尚处于中等水平；
3. 自我感知老化各维度中，周期时间性、积极控制及认同维度对老年高血压患者的服药依从性产生了影响。
本研究存在局限性及建议：
1、首先在样本收集方面，本研究仅以苏州市的高血压患者为调查对象。病人自身特性随着地区不同也会不同，限制了其代表性。在样本量上虽然抽取了足够大的样本，但仍存在抽样的覆盖面不全的问题。
2、其次在研究设计上，本研究采用的量表是自述性的测量工具，收集资料大部分依赖于患者记忆，可能存在一定的偏差。
3、本研究从横断面分析了自我感知老化与服药依从性的关系，下一步需要护理人员就具体的干预措施展开实践探索和验证。
参考文献（略）