前 言
优良的护理技术是提高患者满意度的基础，包括护理技术的有效性、准确性和安全性[1]。其中减少因实施护理技术导致的并发症，保证护理技术的安全性，是优质护理服务的基本要求。气管切开术是抢救和治疗重型颅脑损伤患者，建立人工气道的一个重要手段。建立气管切开人工气道后，安全、有效的气道管理对确保重型颅脑损伤患者的护理质量至关重要。气管切开吸痰（tracheostomy suction）是指利用负压作用，用导管经气管切开人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅及组织有效供氧的一种方法，是气管切开术后气道管理的核心组成部分，可以降低肺不张和肺部感染的发生率。本课题组前期针对20项临床常用基本护理技术半定量风险评价结果表明，吸痰操作的风险值为5.8分（0.1~10分）[2]。其中吸痰带来的气道黏膜出血、低氧血症、呼吸抑制等并发症为主要的风险。
从吸痰频率方面考虑，为避免不必要吸痰所带来的风险，1995年Copnell B等人[3]提出了按需吸痰法，即根据临床指征实施吸痰。目前吸痰技术操作常规要求“随时吸引分泌物”[4]，“评估患者呼吸和痰液阻塞情况，确定是否需要吸痰”，并说明吸痰指征为“只有当患者呼吸道有分泌物聚积，出现痰鸣音、肺部干湿啰音、呼吸音低、呼吸频率增快或排痰不畅时需要吸痰”[5]。但是由于护士的评估和体格检查能力方面的原因，在气管切开按需吸痰过程中，临床护士缺乏应用客观手段评估患者呼吸道状况的能力，影响了按需吸痰指征的临床使用效果。同时，常规要求的吸痰指征仅考虑到患者呼吸道分泌物聚集的症状和体征，并未涉及生命体征、氧饱和度、动脉血气分析等全身氧供情况的评价指征，特别是忽略了重型颅脑损伤患者常规护理要求的翻身叩背、肺部震动等肺部物理治疗方法和气道管理技术对气管切开患者吸痰时机的作用。因此，对重型颅脑损伤气管切开患者，在咳嗽反射减弱或消失的情况下，以哪些指征作为吸痰指征，多长时间评估，是按需吸痰研究的关键点。
从吸痰操作方面考虑，常规气管切开吸痰术要求将吸痰管尖端送到气管或主支气管，通常以感觉到阻力为标准，其目的是为了刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排出。但同时也增加了对气管隆凸和呼吸道黏膜的刺激强度。为减轻吸痰对呼吸道黏膜的刺激，针对吸痰管插入气道深度，1998年Wood等[6]提出了浅部吸痰法，即以吸痰管尖端是否超过人工气道导管，是否接触气管和支气管黏膜，区分深部吸痰和浅部吸痰方法。将常规吸痰界定为深部吸痰法，而浅部吸痰法要求吸痰时吸痰管尖端位于气管导管内或恰好与气管导管末端位于同一水平，以期减少吸痰时负压和导管接触气道黏膜带来的气道损伤。但是浅部吸痰法对患者呼吸道管理的效果，有赖于患者清理气道的能力。由于重型颅脑损伤气管切开患者受有效咳嗽程度、觉醒水平[7]等的影响，其没有足够的能力主动将气道深部痰液推送到上呼吸道，需要利用吸痰管尖端对气管隆凸的机械刺激，引发患者被动的咳嗽反射。因此，浅部吸痰法不适于重型颅脑损伤气管切开患者。但是护士按照常规深部吸痰方法插入吸痰管时，吸痰管插入速度较快，对气道黏膜机械作用力较强，对气管隆凸的刺激程度必然较重。因此，对重型颅脑损伤气管切开患者，在实施按需深部吸痰法时，如何减轻吸痰管对气道黏膜的刺激强度，是本研究的另一个关键点。
为解决重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征不明确导致吸痰时机不恰当和深部吸痰法对气道黏膜刺激过强的问题，本文对重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征和方法进行了探讨。本研究包括四个部分，第一部分，对重型颅脑损伤气管切开患者吸痰指征应用现状进行调查；第二部分，采用德尔菲法构建重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系；第三部分，应用和评价上述指征，确定量化的吸痰指征和肺部评估时间。以上三部分研究旨在解决重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰“根据什么做、什么时间评”的问题。第四部分，建立并实施改良深部吸痰法，通过减速插入吸痰管的方式，在保持呼吸道通畅、预防肺内感染发生的基础上，降低气道黏膜损伤的发生率，解决重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰“怎么做”的问题。
第一部分 重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征应用现状调查
气管切开术是通过手术方法将颈段气管切开或经皮穿刺的方法，在第2-3或第3-4气管环之间插入气管套管，建立人工气道，是临床抢救和治疗重型颅脑损伤患者的一个重要手段。气管切开人工气道建立后，由于上呼吸道对吸入气体加温、加湿和过滤作用消失，可引起患者呼吸道分泌物干燥、粘稠，甚至粘附在人工气道内壁表面，使患者对呼吸道分泌物清除能力下降。尤其对重型颅脑损伤患者，由于中枢神经系统功能受损，咳嗽反射可能减弱或消失，呼吸道阻塞和肺内感染的发生率和致死率较高。同时，由于人工气道直接开口于颈部环状软骨下，气道长期处于开放状态，增加了气道感染的可能性。因此安全、有效的气道管理对重型颅脑损伤气管切开术后患者尤显重要。
气管切开吸痰（tracheostomy suction）是指利用负压作用，用导管经气管切开人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅及组织有效供氧的一种方法，是气管切开术后气道管理的核心组成部分，可以降低肺不张和肺部感染的发生率。常规气管切开吸痰（routine suctioning）为规律性吸痰，1次/1-2 h，以清除气道分泌物，预防肺部感染。然而气管切开吸痰是一项有创性的护理技术，可能带来的出血、感染、低氧血症、呼吸抑制、血压增高、心动过缓、颅内压增高、气管内膜损伤[8]等并发症的发生频率和临床风险程度较高，不必要的吸痰可增加风险发生的几率。20世纪90年代中期Copnell B等[3]提出了按需吸痰（suctioning performed when necessary,prn suctioning）的概念，即必要时实施吸痰，以达到降低风险、提高护理效果的目的。
目前以吸痰指征为依据实施吸痰已经得到认可，并在临床实践中推荐应用。中国人民解放军总后勤部卫生部编著的《医疗护理技术操作常规》（第四版）关于气管切开术后护理常规中，要求“随时吸引分泌物，……”。人民卫生出版社“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《新编护理学基础》（姜安丽主编）中有关吸痰术的操作步骤，第一步要求“评估患者呼吸和痰液阻塞情况，确定是否需要吸痰”，并说明“只有当患者呼吸道有分泌物聚积，出现痰鸣音、肺部干湿啰音、呼吸音低、呼吸频率增快或排痰不畅时需要吸痰”。但是针对护理人员健康评估的调查研究结果显示，只有50.59% 的临床护士为患者实施护理措施前会主动进行相关的体格检查，43.53% 的临床护士在工作中能应用健康评估相关技能；41.18% 的临床带教护士上学期间学习过健康评估（诊断学）课程，只有 25.88% 临床带教护士工作后接受过健康评估的相关培训[9]。王跃等[10]在研究中发现，80.2% 的护士认为其健康评估方面的知识不足、体格检查能力差是实施健康评估中最大的困难。上述情况导致在气管切开按需吸痰过程中，临床护士较少应用客观手段评估患者呼吸道状况，影响了按需吸痰指征的临床使用效果。本部分研究对重型颅脑损伤气管切开患者吸痰指征应用现状进行调查，旨在分析目前存在的问题及原因，为下一阶段研究提供数据支撑。
2 结果
2.1 重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征使用程度
重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征使用程度评分（见表1-3，图1-1），秩和比法评价结果（见表1-4）。
表1-4可见，A7SpO2下降，C3按医嘱，A9口唇紫绀，C1肺部物理治疗，A8动脉血气分析使用程度最高为第一档；C4与上次吸痰间隔时间，B2视诊可见痰液，B7听诊有痰鸣音，A1呼吸频率增快，C2气道湿化，C5护士主观感觉，B10气道压力增高，B3呼吸窘迫，A5心率增快，A3血压增高，B1呛咳，B6呼吸音增粗，B8呼吸音减弱，B9广泛性啰音次之为第二档；A10烦躁不安，A2呼吸频率减慢，A6心率减慢，B5叩诊实音，B4语颤减弱，A4血压下降使用程度最低为第三档。
由于考虑到气管切开吸痰属有创性的护理技术，不必要的吸痰可能增加出血、低氧血症、呼吸抑制、血压增高、心动过缓、颅内压增高、气管内膜损伤等并发症发生的几率，20世纪90年代中期Copnell B[3]等提出了按需吸痰的概念。目前必要时实施吸痰已经得到普遍认可，吸痰方式改进、吸痰时机判断等方面的研究逐年增多。气管切开术后护理常规中要求：“随时吸引分泌物，……”，“评估患者呼吸和痰液阻塞情况，确定是否需要吸痰”， “只有当患者呼吸道有分泌物聚积，出现痰鸣音、肺部干湿啰音、呼吸音低、呼吸频率增快或排痰不畅时需要吸痰”。但是针对护理人员健康评估的调查研究结果显示，80.2% 的护士认为其健康评估方面的知识、体格检查能力[11]不能满足肺部体格检查的需要。因此，有必要了解临床护理人员按需吸痰实施现状，为进一步开展研究提供数据支撑。
第三部分 重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系临床实证研究......... （36）
1.研究对象与方法.................................................... （36）
1.1 研究对象...................................................... （36）
1.2 研究方法....................................................... （36）
1.3 观察指标...................................................... （37）
1.4 人员培训及预试验................................................. （37）
1.5 数据管理及质量控制............................................... （37）
第四部分 改良深部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的临床研究 ....... （49）
1.资料与方法........................................................ （49）
1.1 临床资料..................................................... （49）
1.2 研究方法...................................................... （50）
2.结 果........................................................... （53）
2.1 两组患者临床资料比较........................................ （53）
2.2 支气管镜下气道粘膜形态与痰液性质相关程度................... （54）
创新点及下一步研究方向...................................... （61）
第四部分 改良深部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的临床研究
前期的研究结果，明确了重型颅脑损伤气管切开按需吸痰指征项目、名称和量化标准，从确定适宜的操作频次方面，可以降低不必要的吸痰带来气道黏膜损伤的风险。但是，针对单次吸痰操作，吸痰管对气道黏膜机械刺激是造成气道损伤风险的另一方面因素。常规气管切开吸痰术要求将吸痰管尖端超过气管导管顶端，到达气管或主支气管，直至遇到阻力，以刺激患者咳嗽反射，促进深部痰液排出。但是强烈的机械刺激可造成导致气道黏膜受损，过度的咳嗽反射导致气道压力急剧增高。为此，针对吸痰管插入气道深度，提出了“浅部吸痰法”和“深部吸痰法”，即：以吸痰管尖端是否超过人工气道导管顶端，接触到气管黏膜为标准，区分深部吸痰和浅部吸痰方法。采用浅部吸痰法时，吸痰管尖端位于气管导管内或恰好与气管导管末端位于同一水平，避免或减少吸痰管与呼吸道黏膜接触，以期减少吸痰时负压和导管接触气道黏膜带来的气道损伤。但是浅部吸痰法对患者呼吸道管理的效果，有赖于患者清理气道的能力，包括咳嗽有效程度、觉醒水平等[7]。对于重型颅脑损伤气管切开患者，其意识处于昏迷状态，咳嗽反射减弱或消失，为保证气道护理质量，仍然推荐深部吸痰法。气管切开吸痰时，吸痰管对气道黏膜的刺激程度与其所受机械作用力大小有关。护士在吸痰操作时，按照常规深部吸痰方法插入吸痰管时，吸痰管插入速度较快，对气道黏膜机械作用力较强，对气管隆凸的刺激程度必然较重。因此，对于重型颅脑损伤气管切开患者，我们实施改良深部吸痰法，即在吸痰管超过气管套管末端0.5cm时，降低吸痰管插入速度，直至遇到阻力。由于吸痰管上没有刻度，护士对吸痰管插入人工气道的长度缺乏客观的判断标准，因此本研究设计了气管切开吸痰管长度测量尺，帮助护士判断吸痰管插入长度，以减少对气管隆凸的机械刺激。
选择解放军第三〇九医院神经外科 ICU 收治的重型颅脑损伤气管切开早期、非机械通气患者。纳入标准：①经头颅 CT 或 MRI 检查确诊的各种颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Sore，GCS)≤7 分；②入院后均接受规范的神经外科治疗；③首次行气管切开治疗；④年龄≥18 岁；⑤气管切开早期，即气管切开后 7d内；⑥气管切开前患者临床肺部感染积分（Clinical pulmonary infection score,CPIS）≤6 分；⑦患者监护人了解本研究的目的、意义和风险，自愿参加本项研究。排除标准：①既往患有各类心脏病、严重高血压或慢性肺部疾病者；②气管切开术前合并气道畸形、出凝血功能障碍者；③身高低于或高于正常成人均值 20%的患者；④使用影响患者出凝血功能药物的患者；⑤医嘱禁忌者或不愿意参加本研究者。符合研究标准的患者于气管切开 24h 后进入本研究。
创新点及下一步研究方向
本研究创新点主要有：
1、建立了重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征分类标准。包括：“血氧含量下降指征”，指的是由于氧供不足导致的全身缺氧症状和体征；“气道分泌物聚集指征”，指的是由于呼吸道分泌物堵塞导致的肺部症状和体征；“气道管理措施指征”，指的是护士对重型颅脑损伤气管切开患者实施的气道护理等措施。为相关领域护理研究提供分类标准。
2、调查了重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征应用现状。目前临床应用以血氧含量下降指征、气道管理措施指征为主。为制定有针对性的改进方案提供数据支撑。
3、首次确定了重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系。提出了GCS评分≤7分的重型颅脑损伤患者气管切开按需吸痰指征推荐标准。分为主要指征、次要指征和参考指征。通过量化重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征，提高其临床可行性。
4、设计了简便易行的气管切开吸痰管长度测量尺，建立了改良深部吸痰方法，并应用于重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰中，收到了较好的效果。此方法可降低吸痰气道黏膜损伤的发生率，缩短呛咳中的前屏气时间。
5、评价了气道吸出物性质对判断气道黏膜损伤的诊断价值。发现气道吸出物性质对判断气道黏膜损伤的敏感性和特异性符合标准，为后续研究评价不同吸痰方法对气道黏膜的损伤程度提供了依据。
参考文献（略）