第一章 前 言
根据2004年的调查数据，我国自然人群中房颤总患病率为0.77%，而且发病率随年龄增长而增加，80岁以上高达7.5%[1]。房颤本身并不直接引起死亡,但其反复发作导致心悸、胸闷，甚至黑矇、晕厥等，会严重影响患者的生活质量。更为严重的是，其血栓栓塞性并发症，如脑卒中，显著增加了致残和病死率[2]。这些势必增加患者的心理压力，产生如焦虑、抑郁等不良情绪。根据国内外文献报道，30-50％的心血管疾病患者合并有焦虑或抑郁障碍，临床医护人员已经开始重视焦虑或抑郁情绪在心血管疾病患者中存在的普遍性。Thrall[3]调查得出，38%的房颤患者达到显著抑郁的水平，达到焦虑和轻度焦虑水平的患者分别占28%和38%，随访半年后发现患者的这些负性情绪并没有显著改观。Dabrowski[4]等通过对比房颤患者与健康成人抑郁发病情况后发现，房颤患者抑郁症状发生率显著高于对照组。同样的，Frasure-Smith[5]等采用Beck抑郁量表对房颤和心力衰竭患者评估时发现，32%的患者有较高的抑郁得分。
近年来，D 型人格作为一种心理社会因素，参与心血管疾病的发生、发展及预后受到临床医师的关注。20 世纪 90 年代荷兰学者 Denollet[9]在研究中发现有些患者康复慢，易复发，而且死亡率高，因此提出了 D 型人格概念，他认为应该运用一种更全面的观察法来评估这一类高危人群。D 型人格又称为忧伤型人格，包含了 2 个稳定的人格特质, 即负性情感(negative affectivity, NA)和社交抑制(social inhibition, SI)。由于 D 型人格人群长期承受着慢性心理忧伤和社交压抑，导致其心血管事件的发生率和死亡率都有不同程度的增高。国外学者 Son 和 Song报导与非 D 型人格患者相比，D 型人格的房颤患者的抑郁水平更高[10]。Pedersen[11]等通过调查 221 例 ICD 植入术后存活的病人和 144 例他们的伴侣发现:调整了所有的其他变量之后，不论是患者还是他们的伴侣，D 型人格与焦虑和抑郁症状独立相关。由于日常生活受到严重影响，生活质量必然下降。
目前国外文献已有对房颤患者的 D 型人格特征、伴发情绪反应及其生活质量的研究，而国内对 D 型人格的研究大多集中于健康人群和冠心病领域，对房颤患者的人格因素研究尚未得到重视。由于中西文化、社会经济状况、环境的差异，患者对不良情绪的应对方式、对生活质量高低的理解与界定必然会有差异。本研究旨在通过采用自行设计的一般状况调查表、D 型人格量表（DS14）、Beck 抑郁量表（BDI）和简明 36 项健康问卷（SF-36）对 151 例房颤患者人格特征与抑郁情绪及生活质量的相关研究，探讨 D 型人格对房颤患者抑郁及生活质量的影响，为改善房颤患者的不良情绪及生活质量提供依据。
第二章 材料和方法
1.材料
1.1 研究对象
选取 2013 年 1 月至 2013 年 12 月期间在大连医科大学附属第一医院心律失常科住院的持续性或永久性房颤患者共 156 例。
入选标准：
根据病史、体检、常规心电图及 24 小时动态心电图符合持续性\永久性心房颤动诊断标准、病情稳定，自愿参加本研究的患者。
排除标准：
有明确的器质性心脏病或据病史、体检及相关辅助检查(心超、心电图、平板实验等)发现有器质性心脏病；可能导致房颤的其他器质性疾病；NYHA心功能分级IV级。
1.2.研究工具：
（1）一般状况调查表：
包括年龄、性别、医疗付费方式、左心室射血分数、合并其他疾病等；
（2）D 型人格量表（DS14）
D 型人格量表（DS14）是目前较权威的评定 D 型人格的量表，是 2005 年Denollet 在原有量表基础上修改发展而成的。DS14 中文版是由荷兰蒂尔堡大学、香 港 中 文 大 学 与 中 科 院 心 理 所 于 2005 年修 订 完成 。D 型 人 格 量 表 (Type Dpersonality scale,DS14) 中文版包含 14 个条目,分为 2 个维度即消极情感和社交压抑，每个维度包含 7 个条目，各条目均采用 5 点计分法，从完全没有(0 分)到非常符合(4 分)。DS14 将 10 分作为评判分界点，即将 NA≥10 且 SI≥10 的受测者判断为具有 D 型人格。该量表的荷兰版在欧洲国家广泛使用，具有良好的信效度，其在荷兰施测样本的两个维度 NA 和 SI 内部一致性信度分别为 0.88 和0.86[12]。在中国人群中施测也表现出良好的信效度，普通人群的 DS14 总量表、NA、 SI 维度信度分别为 0.832、0.794、0.808;在大学生样本中的 Cronbacha 系数 NA 为 0.92，SI 为 0.79[ 13 ,14 ];冠心病人群的 NA、SI 信度分别为 0.79、0.82[15,16]。本研究使用的 DS14 量表 Cronbacha 系数 NA 为 0.84，SI 为 0.80。
（3）Beck 抑郁量表（BDI）
Beck 抑郁自评量表[17](Beck Depression Inventory, BDI)由美国心理学家A.T.Beck 于 1967 年编制，成为国内外广泛应用的抑郁自评量表，已证明具有良好的信度和效度。该量表共 21 个条目，每个条目代表一个“症状-态度”类别。每个条目分值为 0-3 分，总分值范围为 0-63 分。本研究以 BDI≥10 分定义为患者有抑郁情绪，分数越高说明抑郁情绪越严重。
2. 方法
2.1 样本选择
入院当天询问病史、体格检查，行常规 12 导联心电图检查，入院后 3 天内完善动态心电图以明确房颤诊断，排除不符合条件病例。
2.2 问卷调查
患者基线资料由床前询问所得或根据病历记载填写。病例入选后首先采用 D型人格量表（DS14）进行 D 型人格测定，然后采用 Beck 抑郁量表（BDI）评估抑郁障碍，采用美国简明健康测量量表(SF-36)评价生活质量(QoL)。量表评估均实施标准化自答方式。收集时间均在患者入院一周内。
2.3 统计方法
本文数据分析采用新版统计软件SPSS18.0进行，统计学描述指标采用均数±标准差、构成比等；采用χ2检验和t检验对两组不同人格类型患者的基线资料、抑郁得分、生活质量得分进行比较分析；采用单因素和多因素logistic回归分析D型人格对房颤患者伴发抑郁的预测价值（OR值和95%可信区间），采用Spearman相关分析D型人格与房颤患者生活质量的相关性；对D型人格、抑郁及各种危险因素共同对房颤患者生活质量的影响采用多元逐步回归分析（P<0.05认为差别有统计学意义，P<0.01认为差别有显著统计学意义）。
（二）材料和方法…………………………………………………………8
1. 材料…… ……………………………………………………………8
1.1 研究对象…………………………………………………………8
1.2 研究工具…………………………………………………………8
2. 方法……………………………………………………………10
2.1 样本选择…………………………………………………………10
（三）结果……………………………………………………………12
1.基线资料比较……………………………………………………12
2.抑郁水平比较……………………………………………………13
3. D 型人格对抑郁的预测价值………………………………………14
3.1 抑郁的单因素回归分析…………………………………………14
3.2 抑郁的多因素回归分析…………………………………………14
（ 四 ） 讨 论…………………………………………………… 1 7
讨 论
1. D 型人格与心血管疾病
随着生物-心理-社会医学模式的转变, 心血管疾病与行为因素的关系越来越受到关注。D型人格是一种独特的人格亚类, 它源于已有的人格理论和经验依据，是对目前所有心血管人格特质的整合, 但并没有涵盖所有的会引起心血管病理变化的人格特质[20]。
需要强调的是，D型人格人群的情绪产生是以正常人格为基础的，可以作为一种慢性心理危险因素在心血管疾病的发生发展中产生病理作用。D型人格反映了一个有明确的心理学理论基础的同质群体[21]。前文提到，真正对心脏病的发生发展起作用的心理因素是慢性的心理忧伤，它会严重影响到患者的生活质量，导致心脏病复发甚至死亡。
D 型人格的提出旨在揭示正常人格在心血管疾病发生、发展中的作用，它并不是心脏疾病的病因学危险因素[22]。研究 D 型人格的意义在于，采取预防措施提前防范那些有忧伤特质的患者发生心理应激不良和负性情绪。本研究引入荷兰学者 Denollet 的“D 型人格”的概念，探讨其与房颤患者抑郁及生活质量的关系，以期发现人格因素对房颤患者情绪及疾病预后的影响。
2.D 型人格在房颤人群中的分布
D 型人格在不同种族、不同疾病中流行情况有所差别。韩国学者 Lim HE 等对本国 954 例健康人和 403 例心血管病患者进行研究发现,27.0%的研究对象为D 型人格,其中高血压非心脏病组为 24.7%、冠心病组为 26.1%[23]；来自德国的健康调查指出，欧洲一般人群中 D 型人格类型所占比例约为 22.2%(21.0-23.2%)[24,25]。而且，不同文化背景的人具有不同的认知图式，亚洲人具有明显的“防御性悲观”的认知图式，使个体经常体验焦虑和悲观等消极情绪，不同的文化特点说明了亚洲人群和西方人群中 D 型人格所占的比例不同的原因[26]。
本次调查中，纳入的房颤患者中 D 型人格有 48 人，占所调查总人数的 31.8%。这一比例基本与国外学者 Kupper[ 27 ]、Son 和 Song[10 ]调查房颤人群报道的 28%-32%的结果一致，与国内欧薇等[28]调查的冠心病人群（31.1%）结果接近，但是高于国内大学生样本所占的比例（约 20%）[13]。同时，两组房颤患者在合并高血压、心力衰竭方面有显著差异，这在一定程度上反映出 D 型人格的个体容易罹患心血管疾病。根据 Denollet[9]提出的理论，D 型人格体验更多的负性和压抑情感，他们经常主诉身体不适明显，对不良刺激反应更强烈，同时，他们在社会交往中长期压抑这些消极情感的表达，在交往中缺乏安全感，自我压抑的结果是引起心脏自主神经功能失调，心脏压力增大，心脏功能顺应性减退，导致其心血管事件的发生率将增高[9]。
3.D 型人格与房颤患者的抑郁情绪
随着房颤导管消融术的普遍开展、积极的抗栓塞治疗、患者生活方式的改进，房颤的病死率和致残率明显下降。但有些患者虽然病情趋于稳定,临床症状明显缓解，他们仍认为自己的健康受到疾病的威胁而反复寻医就诊，究其原因，最终只能用精神心理问题来解释[29]。大量研究发现，房颤患者由于日常生活受到显著影响，其抑郁和焦虑的发生率较高[3-5]。由于胸闷、气短、心悸等症状的限制，房颤患者的社会职能、家庭结构、家庭关系发生变化，往往抱怨生活满意度下降，导致抑郁等情感问题。
本次调查发现，D 型人格组中抑郁患者构成比显著高于非D 型人格组，抑郁得分也高于非D 型人格组。本文推测，由于D 型人格同大量的负性情感和社交困难联系在一起，他们表现出相对缺少积极的情感，更倾向于体验消极情绪。另外，房颤合并抑郁的危险因子较多。本研究中，抑郁的单因素Logistic回归分析得出，性别、文化程度、D型人格与抑郁相关。控制混杂因素后，仍显示出D 型人格是房颤并发抑郁的危险因素。这与国外研究结论基本一致。Pedersen[11]等在研究中控制了其他变量之后指出, ICD植入术后患者及其配偶的D 型人格类型与焦虑和抑郁症状独立相关。国外学者曾对D型人格患者健康状态受损和抑郁的危险性进行比较，通过5年的跟踪调查，发现其罹患抑郁的风险分别比对照组提高1.2倍和1.6倍[30]。本调查同时得出：女性是房颤患者并发抑郁的危险性因子，文化程度高是房颤患者并发抑郁的保护性因子。作者分析可能原因为：传统观念认为，女性更注重自身对家庭、对健康的依赖，自身健康状况可能与婚姻美满、家庭和谐有着直接关系。文化程度为保护性因素，作者考虑，知识水平与家庭经济水平相关，这直接影响到自身疾病治疗结局，同时，文化程度也关系到患者对健康和诊疗意图的认知程度。
结 论
(1) D 型人格是房颤并发抑郁的危险因素。
(2) 人格因素影响房颤患者的生活质量,D 型人格是房颤患者生活质量受损的危险因素。
(3)医护人员需要重视 D 型人格患者心理特征，及早识别并合理疏导，以提高这一群体的生活质量。
参考文献（略）