第 1 章 绪 论
1.1 研究背景
有美国数据报道[1]，ICU 内 CVC 的使用率高达 48%，其可为危重症患者提供可靠的通路进行输液治疗、血流动力学监测、血液透析治疗、全胃肠外营养支持等。随着 CVC 的广泛应用，中心静脉导管相关性感染（Central venous catheter related infections，CRI）日益成为常见的医院获得性感染之一，其中导管相关性血流感染（CRBSI）是其中最严重的一种。据美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control andPrevention，CDC)统计[2-3]，ICU 近 87％的医院获得性血流感染与 CVC 的留置有关，CRBSI 已成为继呼吸机相关性肺炎、导管相关性尿路感染之后位列第三位的导管相关性感染。
据国内文献报道[7-8]，我国 CRBSI 的发生率约为 5％~15％，每千日置管日感染率约在 2.9‰~11.3‰。美国 CDC 的国家健康卫生安全网(NationalHealthcare safety Network，NHSN)报告显示[9-10]，美国每千日置管日 CRBSI的感染率为 3.2‰～11.8‰，其归因死亡率可达 12％～25%。另有美国数据报道[11-12]，每年 ICU 内 CVC 导致发生的 CRBSI 约有 8 万人次，最终可导致约 2.8 万 ICU 患者死亡，CRBSI 的发生使 ICU 患者住院时间延长 11~13天，因治疗所需的医疗费用高达 23 亿美元/年。仅 2006 年，美国因 CRBSI导致的患者死亡人数达 30665 人[13]。CRBSI 的发生不仅延长了患者住院时间、增加了患者的痛苦与医疗负担，而且增加了医护人员的工作量、降低了病床的周转率，造成了人力、财力及医疗资源的巨大耗费。
对于神经内科重症监护病房（Neurological intensive care unit，NICU）来说，切实做好 CRBSI 的预防是个巨大的挑战。NICU 收治的多为病情危重的患者，本身存在许多易感因素，如合并有糖尿病、心脏病、高血压等基础疾病，自身免疫能力差；疾病长期消耗、营养供给不足等造成低蛋白血症；伴有意识障碍、住院时间长、长时间应用广谱抗生素；侵入性操作增多，造成机体正常防御屏障的破坏，增加 NICU 患者发生各种医院感染的危险性。CRBSI 的正确预防及诊治不仅影响着急危重症患者的转归，同时也是评价临床医护质量的重要指标之一。
1.2 文献综述
姚小红等[14]通过采样生物监测，发现ICU内空气及物体表面是条件致病菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯）的载体。患者的伤口脓液、排泄物及呼吸道分泌物等干燥后形成的菌尘会污染空气，一些医疗器械如呼吸机、吸引器等在操作时也会将致病菌带到空气中。在置管或导管维护过程中，这些致病菌可能会通过空气传播直接污染CVC置管部位、导管接头甚至是输注的药物，或通过间接污染无菌医疗器械、床褥、医务人员的手及隔离衣等，造成NICU患者的交叉感染，增加CRBSI发生的危险性。
NICU收入的多为高龄、病情危重的患者，常合并有糖尿病、心脏病等基础疾病，自身免疫能力差；由于疾病长期消耗、营养供给不足等原因还可出现血清蛋白降低致抵抗力下降，易发生导管相关感染。有研究显示[15]，患者血清蛋白<30g/L是感染发生的主要危险因素。NICU患者，特别是伴有意识障碍的危重患者，住院时间相对较长，有研究显示[16]，当患者住院时间>2周时，医院感染率会明显增高。感染发生伴随而来的是抗生素应用的增加，同俏静等[17]对284例CRBSI患者进行回顾性分析，得出长期使用抗菌药物亦是引发CRBSI的高风险因素。
丁四清等[18]经回顾性调查显示，侵入性操作增多是引发ICU患者感染的危险因素。NICU患者往往存在多种功能障碍（如吞咽功能、咳嗽功能、胃肠功能以及呼吸功能障碍），需留置胃管、导尿管、各种引流管等，甚至需气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，这些侵入性操作都会造成机体正常防御屏障的破坏，增加患者发生各种医院感染的危险性。若致病菌迁移或血流播散，就增加了CRBSI发生的几率。
置管操作技术生疏、反复进行穿刺置管，可造成皮下组织与血管的机械性损伤，增加病原微生物侵入损伤部位的机会；与此同时，置管操作时间延长，无菌物品与导管在空气中暴露时间过久，被污染的几率增加，CRBSI的危险性也会增加。医务人员置管技术的熟练性与感染的发生率成反比[21]。邹琳等[22]对234例感染患者的危险因素分析显示，插管次数>2次的患者的感染率高于插管次数<2次的患者。有文献建议[23]，3次反复置管失败不宜再重置，否则相关并发症将会成倍增加。
NICU患者由于胃肠功能及吞咽功能障碍等原因，在病情急性期给予静脉营养治疗。袁咏梅等[25]通过对ICU患者实施目标性监测得出，静脉高营养治疗是引发CRBSI的风险因素。含脂肪乳剂的静脉高营养液在输注过程中，易沉积于导管中导致管腔堵塞，十分适合病原菌的停留与繁殖，加之冲管频繁，增加了污染机会，更易引发CRBSI。
第 2 章 研究目的与内容
2.1 研究目的
在 NICU 施行 CLB 以预防 CRBSI 的发生，改善危重患者医疗安全；使 NICU 有限的人力及医疗资源得到合理配置应用，提高医疗与护理质量；建立可行的、有效的“预防 CRBSI 的标准化护理流程”，为 CLB 在临床各科室推广应用提供实践依据。
2.2 研究内容
选取吉林大学第一医院 NICU 2012 年 8 月至 2013 年 7 月实施常规化护理的 CVC 置管患者为对照组，2013 年 9 月至 2014 年 8 月施行 CLB 的CVC 置管患者为集束化组，并收集两组患者的数据资料进行对比分析。
比较两组 CVC 置管患者不同部位置管情况以及不同置管时间情况下CRBSI 的发生率，还有两组胃肠外营养、机械通气、低蛋白血症患者的CRBSI 发 生 率 情 况 ， 分 析 CLB 在 NICU 临 床 实 施 的 成 效 。
循证小组先对 NICU 输液小组的成员进行教育与培训，内容包括 CVC置管适应症、置管和导管维护的规范化操作、CRBSI 诊断与流行病学情况以及 CLB 的具体内容等，培训时间为半个月，每周学习 3 次。然后由这 3个小组合力组织全科室护理人员的培训，培训时间为半个月，培训的形式有集体授课、小组讨论、床边示范操作、张贴海报或发放便携的学习资料等。
护理人员交接患者状况先从常规评估 CVC 导管开始，再交接其他工作，评估 CVC 留置时间、置管部位、导管功能状况及相连给药装置、导管接头的更换时间等，使交接工作从洁到污；为每位患者建立 CVC 置管核查单及导管维护记录单，每班审核以上两种评估单以保障导管维护 CLB的切实运行。
输液小组每日设置专职护士巡视所有护理人员是否遵循 CLB 的各项措施执行，有违反操作规范及 CLB 的各项措施的行为时及时制止并纠正；专职护士还要核查置管记录，对 NICU 当天需要更换敷料的患者进行导管维护，这样不仅提高了护理人员对 CLB 各项措施的依从性，还使科室有限的护理人员得到合理配置。
收集记录研究对象的年龄、性别、疾病诊断、置管部位、住院时间、置管时间、抗生素使用情况；有无机械通气、低蛋白血症及有无经 CVC行胃肠外营养；监测记录研究对象的实验室指标，如血常规、外周静脉血培养、经导管血培养、导管尖端细菌培养等。
第 3 章 研究对象与方法.....................................18
3.1 研究对象 ............................................18
3.1.1 研究对象纳入标准 .................................... 18
3.1.2 研究对象排除标准 ....................................... 18
3.2 研究方法 .............................................. 18
第 4 章 结 果...............................................22
4.1 两组置管患者一般资料比较 ............................. 22
4.2 两组患者 CRBSI 发生率及发生时间的比较 ....................... 23
4.4 不同组别的两组患者置管时间的比较....................... 24
第 5 章 讨 论..................................................27
5.1 集束干预策略（CLB）临床应用的效果分析 ................ 27
5.1.1 两组患者不同置管部位差异比较....................... 27
第 5 章 讨 论
5.1 集束干预策略（CLB）临床应用的效果分析
本研究选取 NICU 2012 年 8 月至 2013 年 7 月施行常规护理的 CVC 置管患者为对照组，2013 年 9 月至 2014 年 8 月施行 CLB 的 CVC 置管患者为集束化组，收集两组置管患者的数据资料进行了对比分析。两组患者在年龄、性别、疾病诊断、住院时间、置管时间、抗生素使用情况、有无胃肠外营养、有无低蛋白血症、有无机械通气等方面差异均无统计学意义。对照组 CVC 置管患者 128 人，感染例数 19 人，CRBSI 的发生率为 8.54‰，发生 CRBSI 的时间为 11.42±3.78；集束化组 CVC 置管患者 141 人，感染例数 7 人，CRBSI 的发生率为 2.84‰，发生 CRBSI 的时间为 16.86±5.64，两组患者 CRBSI 发生率及发生时间的比较差异均有显著统计学意义（P＜0.01），说明施行有循证支持的 CLB 能够有效降低 CRBSI 的发生率，使CRBSI 的发生时间延后，提高了 NICU 的护理质量与危重症患者的医疗安全。
临床常选的置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。有文献研究已表明[19,63]，股静脉置管的感染率比其他部位置管感染率高，而锁骨下静脉置管较之颈内静脉置管 CRBSI 的发生率低。原因可能为锁骨下静脉穿刺处皮肤褶皱少、皮肤油性及湿度低，皮肤菌群计数较少，容易固定与换药，不易污染。而颈内静脉置管因头颈部活动度大，导管易随之活动或移位，不易固定，易致敷料的脱落而暴露穿刺部位，增加感染的风险。于此同时，NICU 危重患者多因存在通气功能障碍行建立人工气道呼吸机辅助通气，肺部机会性感染增加，气道分泌物可直接污染颈内静脉穿刺部位致导管感染。股静脉穿刺点靠近会阴部，此处皮肤潮湿，细菌易于生长繁殖，且大小便极易的直接污染，与颈胸部置管相比，股静脉穿刺置管更易感染。指南也建议[5]：成人非隧道式中心静脉置管首选锁骨下静脉为置管部位，避免选择股静脉。本研究通过对两组患者不同置管情况比较分析可看出，集束化组锁骨下静脉置管率高于对照组，由 40.4%增加至 59.6%，而股静脉置管率则低于对照组，由 35.2%降至 22.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上数据表明，“选择最理想的置管部位”这项干预措施在 NICU得到切实实施，有利于进一步实施置管后维护 CLB 的各项护理措施。
长期置管史是引发 CRBSI 的高风险因子[17]。有国内文献报道[15]，导管留置时间为 10 天时导管感染率为 8.3%，11~20 天为 27.8%，≥21 天增至 66.7%。随着导管留置时间的延长，CRBSI 的发生率会大大增加。Raad等[64]研究显示，CRBSI 的发生与长期置管而致管腔内细菌定植有关。其原因为置管部位定植菌通过皮下隧道移植到导管尖端，或细菌由长期、多次使用的导管接头处侵入导管内表面并定植引起感染。导管置入 7 天后当细菌生长繁殖到一定数量，释放入血，则会引起菌血症及出现感染的临床症状[65]。本研究结果显示，当 CVC 留置时间≤7 天时，两组患者 CRBSI 发生率的比较上差异无统计学意义（P＞0.05）；但是当 CVC 留置时间＞7天时，两组患者 CRBSI 发生率的比较上差异有统计学意义（P＜0.05），对照组 CRBSI 发生率为 11.61%，集束化组为 4.31%，集束化组 CRBSI 发生率明显低于对照组。
第 6 章 结 论
6.1 结论
有国内研究报道[70-71]，阻碍预防 CRBSI 的护理行为实施的主要因素除了没有进行 CRBSI 相关知识的培训、科室没有制定 CVC 标准化置管与维护流程外，还因为护理工作量大、护理人员配备不足。另有文献综述表明[72]，目前迫切需要改变的现实是，护理人员缺乏持续的对感染控制的依从性。所以，经过科室内部教育与培训提高护理人员对 CRBSI 防控意识的同时，NICU 还设置专职护士加强监督管理。专职护士巡视所有护理人员是否遵循 CLB 的各项措施执行，有违反操作规范及 CLB 的各项措施的行为时可及时制止并纠正，提高了对 CLB 的依从性。专职护士还要核查置管记录，对 NICU 当天需要更换敷料的患者进行导管维护，这样不仅减轻了管床护士的工作负担，还能更好实施 CLB 的各项措施，使科室有限的护理人员得到合理配置。
（1）首次以 CVC 置管后易发生 CRBSI 感染的 NICU 急危重症患者作为研究对象，将中心静脉导管集束干预策略这一循证依据的护理干预措施引入NICU 医院获得性感染控制流程中，并且取得了很好的成效。
（2）针对 NICU 急危重症患者这一特殊人群，专项小组总结 CRBSI 防控方面的不足，将集束干预策略理论与本科室实际运行状况相结合提出了合理的建议与改革。
本研究仅在我院 NICU 范围内进行，研究结果仅代表本科室的情况，没有对医务人员因素这项可以影响感染发生的因素进行分析阐述。今后可扩大到不同科室或级别医院中开展研究，使研究结果更有说服力。
参考文献（略）