前言
1研究背景
慢性疼痛影响全世界数以千万的患者，它在一定时期内的反复发作，时轻时重，不仅严重降低生活质量，甚至给家人、医疗机构、社会带来沉重的经济负担。老年人随着年龄的增高，功能的减退，容易患上一些疾病，各种疼痛的患病率也随之增高。骨质疏松症、关节炎、骨折；糖尿病；中风和癌症等许多疾病都可以诱发老年人疼痛的发生。
由于老年人年龄增高、合并症较多等特点，手术治疗需慎用，它可能会引起较高的并发症发生率、死亡率，手术风险高。而在药物治疗方面，部分老年人自行服用药物，却没考虑到自身服用药物种类较多、药物代谢缓慢等特殊性，从而导致药物中毒等严重后果；部分老年人却担心药物的成瘾作用，而不愿意服用药物；还有部分老年人釆取自我忍受的办法，认为疼痛是衰老过程中不可避免的因素，甚至认为关注疼痛是一种过于娇气的表现，以致不采取任何主动方式应对疼痛，由此可能加重疼痛的发展和转归。
面对慢性疼痛在老年人群中的高患病率和治疗不足的现状，如何有效管理疼痛、优化生活质量，已成为国内外学者关注的重点。随着交叉学科的发展，学者逐渐将社会心理学因素引入到慢性病的管理过程中。其中，社会支持和自我效能对优化慢性病患者的生活质量有着重要意义。社会支持是指一个人从社会网络所获得的情感、物质和生活上的帮助，可以减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态，是影响患者生活质量诸多因素中主要的因素之一。自我效能是社会认知行为理论中的一个重要的概念，国内外众多研究结果表明，自我效能是慢性病患者生活质量的独立重要标志，并将自我效能理论应用到慢性病的管理过程中，得到较好的效果鉴于此，国内外学者也将社会支持和自我效能应用于慢性疼痛领域，以期能从社会认知角度探讨优化慢性疼痛患者生活质量的可能性。
2研究现状
慢性疼痛患者和躁郁症患者在心理健康上的得分差异无统计学意义。在以老年人为研究对象的调查报告中显示，慢性疼痛与低生活质量息息相关，它不仅通过影响患者的生理功能，而且从社会心理层面降低患者的生活质量，。国内，谭秋蓉等通过对慢性疼痛患者的生活质量调查，发现其生活质量总分及生理健康、心理健康的得分情况均低于健康人群。另外，在社区老年人群中，冯晨秋等发现无慢性疼痛者的躯体健康和心理健康均优于有慢性疼痛者。
肥胖或体质指数较高者通过降低患者功能性能力影响生活质量；在疼痛特征方面，持续性疼痛较间断性疼痛对患者生活质量的负性影响显著疼痛程度与生活质量呈负相关抑郁、焦虑、失眠等负性情绪也能在一定程度上预测慢性疼痛患者的低生活质量此外，慢性疼痛患者的疼痛自我管理能力对减轻疼痛、降低残障水平、缓解焦虑抑郁状态和改善生活质量等方面具有重要的意义。
国内外大量研究已证实社会支持对慢性病患者的疾病管理行为及健康水平有着重要的意义。社会支持主要通过两条途径来实现其正性作用。其一，社会支持能够使人们在面对应激事件时感到有所依靠，进而改善情绪状态，缓解应激水平；其二，稳定的社会支持能够使人们感受到一种安全感，这种安全感不仅有助于摆脱或消除消极情绪，如孤独、抑郁等，还有助于提高人们对疾病的抵抗力和恢复力。另外，研究也证实老年慢性病患者的社会支持可预测生活质量，低社会支持水平引起低生活质量。
国内，陈毓雯等将自我效能应用到癌痛领域，研究发现胃癌患者的疼痛自我效能水平与生活质量呈正相关。在老年慢性疼痛方面，冯晨秋等发现患者的慢性疼痛自我效能在心理状态、应对方式对疼痛调适的影响中发挥中介作用，并建议通过提高患者自我效能水平来有效改善疼痛调适结局，提高生活质量。综上研究所述，慢性疼痛患者的社会支持和自我效能在一定程度上影响疼痛结局，甚至生活质量。同时，有研究证实慢性病患者的社会支持对自我效能有影响，即患者获得的社会支持越多，自我效能也越强。
因此，针对慢性疼痛在老年人群中患病率较高，但管理效果不佳之现状，且目前国内缺乏以社区老年慢性疼痛患者为研究对象的相关研究，并且未见社会支持、自我效能和生活质量三者之间关系的系统报道，笔者认为有必要深入探讨社区老年慢性疼痛患者社会支持、自我效能和生活质量之间的关系，以从社会认知角度为改善患者生活质量提供参考依据。
本研究以社区老年慢性疼痛患者为研究对象，旨在描述其疼痛特征、社会支持、自我效能以及生活质量水平；分析社会支持、自我效能和生活质量的影响因素；并通过相关性分析和构建结程模型深入探讨社会支持、自我效能与生活质量三者之间的关系。
对象与方法
1研究类型
本研究为横断面研究。
2研究对象
本研究采用便利抽样的方法，选取在天津市南开区王顶堤街林苑北里社区卫生服务站登记体检的60岁及以上老年人为研究对象。
资料收集时间为2012年11月-2-13年10月，由研究者本人进行。在取得资料收集单位同意之后，经社区卫生工作者的协助，严格按照纳入排除标准在天津市南开区王顶堤街林苑北里社区卫生服务站做老年体检的老年人群中选择研究对象。调查开始前，研究者向患者解释本次调查的目的和意义，并承诺保护其隐私，同意者签署知情同意书。对于有读写能力者，由患者自填问卷；对于文化程度等受限填写困难者，由研究者亲自为其阅读问卷并记录所选答案。调查过程中遵循自愿原则，使用统一指导语解释问卷的填写方法和注意事项。问卷填写完毕后，当场收回并检查有无遗漏，及时询问、填补。每次调查时间约为40min。
对人口学和一般健康相关资料、疼痛相关资料、社会支持、慢性疼痛自我效能、生活质量水平进行均数±标准差、频数、百分比等的统计描述分析。对本研究中的各连续性变量采用柯尔莫哥罗夫斯米尔诺夫检验进行正态性检验。结果显示社会支持、慢性疼痛自我效能以及生活质量符合正态分布。
本研究在设计、实施和资料分析过程中得到护理学、全科医生以及统计学专家的指导。在调查阶段，由研究者本人进行所有问卷的发放，对每一个研究对象使用统一说明；填写问卷过程中，研究者始终停留在调查现场，以便解答研究对象的任何疑问。现场收回问卷后，检查问卷质量，若问卷中出现答案有明显反应倾向（如连续选择同一答案）或对某一条目同时选择2个及以上选项时，剔除该问卷。
遵从自愿原则：发放问卷前，研究者与患者进行有效沟通，详细介绍研究目的、过程、意义，遵从其意愿，在签署知情同意书后进行问卷的调查。调查过程中，研究对象可随时退出。遵循保密原则：对研究过程中获得的所有研究对象个人信息予以保密，仅用于本研究的统计分析。
本研究中，社区老年慢性疼痛患者的自我效能通过疼痛管理自我效能、躯体功能自我效能和症状应对自我效能三个维度体现，通过各条目均分，可发现社区老年慢性疼痛患者的自我效能水平处于中等水平，见表4。
本研究拟对社区老年慢性疼痛患者的自我效能进行多元逐步回归分析，统计方法与上述社会支持影响因素的分析类似，在此不再赘述。结果显示，患者所受疼痛影响程度、年龄、体质指数和日常收支状况进入回归方程，并解释方程总变异的65.4%。受疼痛影响越重、年龄越大、体质指数越高的患者自我效能得分越低，而收入完全足够支出是慢性疼痛患者自我效能的保护因素。
本研究拟以社区老年慢性疼痛患者的生活质量为因变量、经上述单因素分析和相关性分析具有统计学意义的人口学、一般健康以及疼痛相关变量为自变量进行多元逐步回归分析，统计方法与上述社会支持影响因素的分析方法类似。结果显示，社区老年慢性疼痛患者所受疼痛的影响程度、日常收支状况及有无慢性病进入回归方程，并解释方程总变异的53.0%。疼痛影响程度较重、收入完全不够支出及有慢性病者的生活质量得分较低。
结果.........................................................11
1研究对象的一般资料状况...........................11
1.1研究对象的人口学和一般健康相关资料...........................11
1.2研究对象的慢性疼痛特征...........................13
2社区老年慢性疼痛患者的社会支持、自我效能和生活质量水平..............14
2.1社区老年慢性疼痛患者的社会支持水平...........................14
2.2社区老年慢性疼痛患者的自我效能水平...........................15
2.3社区老年慢性疼痛患者的生活质量水平...........................15
讨论.........................................................28
1社区老年慢性疼痛患者的一般资料分析...........................28
1.1社区老年慢性疼痛患者的人口学和一般健康相关资料分析..............28
1.2社区老年慢性疼痛患者的疼痛特征...........................28
结论.........................................................35
讨论
1社区老年慢性疼痛患者的一般资料分析
该结果在17岁以上的慢性疼痛患者中也得以证实。进一步比较社区老年慢性疼痛患者与正常人群在生活质量各维度上的得分情况，发现前者在各领域的健康状况都较差，提示有必要关注该人群的生活质量状况，以实现成功老龄化。另外，研究结果还显示社区老年慢性疼痛患者的生理职能受损最为严重，在一定程度上说明慢性疼痛是增加老年人日常工作或活动难度，甚至减少日常工作或活动时间的重要因素之一。同时，社区老年慢性疼痛患者的精神健康状况相对较好，说明该人群尚具备一定的心理调适能力，但仍低于正常人群，需进一步加强。
多元逐步回归分析结果显示疼痛影响程度是社区老年慢性疼痛患者生活质量的重要预测因素。不悦症状理论中也提及患者因症状而感到的困扰度是与生活质量最相关的维度。另外，疼痛影响程度相较于其它疼痛症状，如程度、时间、部位等对生活质量的影响更为显著，也有研究显示疼痛性质和程度可以解释疼痛影响程度总变异量的44.4%，因此可以考虑其它疼痛症状通过疼痛影响程度影响生活质量，但需进一步研究证明。
本研究，社区老年慢性疼痛患者的日常收入完全足够支出时，生活质量水平较高。伊朗学者也发现经济状况是老年人生活质量的重要预测因素，经济条件好者生理健康与心理健康状况皆良好。对老年慢性疼痛患者而言，在慢性疼痛的诊疗过程中需承担一定的经济负担。收支状况良好者可能具有一定的购买医疗服务的能力，以获得更好的医疗资源，增加对疼痛的正确认识，并接’受更好的医疗干预，从而提高生活质量。
另外，社区老年慢性疼痛患者合并其它慢性病时，生活质量水平较低。这与谢婧等的调查结果一致，即随着慢性病种类的增加，患者生理、心理健康以及社会适应能力都明显下降。因此，社区医护人员应该重点关注患有多种慢性病的老年慢性疼痛患者，为其提供医疗服务，优化生活质量。
本研究，社区老年慢性疼痛患者的社会支持与自我效能呈正相关，即患者社会支持水平越高，进行疼痛管理的信心越强。的自我效能理论认为个体的自我效能可以通过言语劝说、良好的情境条件等形成或强化。换而言之，他人说服性的建议、鼓励、劝告、暗示、引导等可以通过改变个体的认知和态度来影响自我效能，同时良好的社会或家庭支持将有利于增强自我效能水平。因此，社区医护人员有必要在为老年慢性疼痛患者提供疼痛教育的同时营造良好的社会支持系统，以增强其疼痛自我管理的能力和信心。
结论
1主要结论
本研究采用横断面研究设计，调查了天津市某社区老年慢性疼痛患者的疼痛特征、社会支持、自我效能和生活质量，分析了社区老年慢性疼痛患者社会支持、自我效能、生活质量的影响因素，探讨了社会支持、自我效能和生活质量间的关系，并通过构建结构方程模型明确社会支持、自我效能对生活质量的影响路径。小结如下：
社区老年曼性疼痛患者的疼痛时间较长，整体疼痛程度和影响程度为轻度，多合并多个部位的疼痛，以下肢和下背（腰部及以下）常见。多数患者能釆取措施缓解疼痛，以药物治疗多见，但缓解效果不甚理想。
社区老年慢性疼痛患者的社会支持、自我效能与生活质量呈正相关关系。其中，社会支持完全通过自我效能影响生活质量，提示社区医护人员在实施慢性疼痛管理项目时，可营造良好的社会支持环境，以提高患者自我效能，达到优化生活质量之目的。
2研究不足与建议
本研究由于时间、精力、人力及研究能力所限，尚存在以下不足之处：
本研究采用便利抽样的方法抽取研究对象，一定程度上可能存在选择性偏倚。今后研究应考虑随机抽样，以获得代表性较好的研究样本。本研究是横断面研究，因此在本研究中证实的因果关系需谨慎对待，今后可考虑通过队列研究等方法进行修正和补充。
本研究仅从理论层面上构建了“社区老年慢性疼痛患者社会支持、自我效能与生活质量的关系模型”，未曾开展干预研究，故今后可考虑尝试以社会支持为基础的慢性疼痛自我管理项目，从临床角度验证良好的的社会支持环境是否能增进患者自我效能，优化生活质量。
参考文献（略）