护理治理干涉对机械通气危重病人护理质量影响的钻研

第一部分理论研究

1机械通气技术及其护理的发展
1.1机械通气技术的发展及应用
1.1.1机械通气技术的发展
机械通气是借助人工装置一呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的一种治疗措施和方法l9。呼吸机技术临床应用经历了十分漫长的发展过程，早在巧一19世纪中叶就有类似人工呼吸机的装置产生，但呼吸机真正得到迅速发展还是在20世纪中下叶。尤其在我国，呼吸机技术临床应用日益普及和迅速发展是在上个世纪九十年代。先是在经济和学术水平发展提高比较迅速的城市，如北京和上海，以后相继在经济发达的沿海城市和省份，如广东、浙江等地区。
目前，随着经济发达地区呼吸机技术临床应用日益成熟与完善，呼吸机技术临床应用的价值也日益被认可，拥有各种类型呼吸机的医院不断增多，越来越多的医务人员有可能接触到机械通气和呼吸治疗，许多单位纷纷成立ICU和急诊科设立急诊和工CU专业，培养呼吸机技术临床应用的专业人才。但在目前阶段推动呼吸机技术临床应用发展和提高的主要环节，应该放在普及和提高合理使用呼吸机临床应用基本功能和知识方面。因此，呼吸机合理使用将成为本世纪我国危重病与急救医学事业发展中不可缺少的基本环节和主要保障。
1.1.2机械通气技术的应用
机械通气从仅作为肺通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。应用机械通气可达到以下临床目的①纠正急性呼吸性酸中毒②纠正低氧血症;③降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳;④防止肺不张;⑤为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障;⑥稳定胸壁。
1.1.2.1机械通气的适应证
任何原因引起的缺02与C02漪留，均是机械通气的适应证，在出现较为严重的呼吸功能障碍时应尽早使用机械通气，包括①经积极治疗后病情仍继续恶化;②意识障碍;③呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35一40次/分或<6一8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失;④血气分析提示严重通气和(或)氧合障碍:Pa<50InlnHg，尤其是充分氧疗后仍<50耐馆;⑤PaCOZ进行性升高，PlI动态下降。临床应用指征为4:(l)通气泵竭为主的疾病:COPD、支气管哮喘、重症肌无力、胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。
(2)换气功能障碍为主的疾病:ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。(3)需强化呼吸道管理者:保持呼吸道通畅，防止窒息;使用某些有呼吸抑制的药物时。
1.1.2.2机械通气的禁忌
证机械通气无绝对禁忌症，但在下述情况下使用可使病情加重，如①低血容量性休克患者在血容量未补足以前;②严重肺大泡和肺囊肿;③气胸及纵隔气肿未经引流前;④支气管胸膜屡和气管食管凄;⑤大咯血气道未通畅前;⑥心肌梗死(相对);应积极处理原发病再行机械通气。
1.1.2.3机械通气的并发症
机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的。主要并发症有:(1)气管插管、套管的并发症:①插管困难进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时，为插管困难，可能导致胃内容物吸入、胃扩张、气囊划破等。②右主支气管内插管插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管易进入右主支气管，可造成对侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，因这类气胸往往是张力性气胸。③气管粘膜溃疡、出血气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气压力过高，能减少这类并发症。④气管导管阻塞分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。⑤导管脱出或自行拔管对神志不清的患者，应防止自行拔管。(2)机械通气的直接并发症:①通气不足管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足;自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。②通气过度潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaC02骤降和呼吸性碱中毒。③低血压机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。④肺部气压伤机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疙等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。⑤肺部感染呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。⑥胃肠道并发症如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。⑦少尿长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠储留。

1.2机械通气的护理及研究进展
1.2.1机械通气病人的护理机械通气是抢救病人的重要措施，但只有在全面有效的护理措施保证下，才能发挥其积极的作用，因些机械通气的护理具有十分重要的意义，其内容包括以下几方面:
(1)监测:①一般生命体征的观察，包括病人的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量。②血氧饱和度和血气分析。③观察呼吸机的各种参数和工作状态，出现参数变化和机器报警及时查找原因进行处理。
(2)人工气道的护理:①妥善固定人工气道，包括气管切开置管和气管插管的固定，保持合适的位置。②人工气道的湿化:补足液体量，应用加温湿化器、气管内持续滴注湿化液、气道冲冼和雾化吸入等方法。③正确吸痰，保持气道通畅。④气囊管理:控制压力在2.45kPa(25mmHg)以下，每4小时放松一次，每次5一10分钟。
(3)心理护理对意识清醒病人多关心、沟通，经常巡视，观察、了解病人的需求，并做好健康宣教，减轻病人的心理压力，增强病人的治疗信心。
(4)感染的预防及护理①执行手卫生和无菌技术操作原则;②保持呼吸道通畅，加强湿化，定时吸痰;③防止误吸，给予半卧位，做好管饲饮食的护理;④做好口腔护理，保持口腔清洁;⑤呼吸机管路及相关器具的消毒灭菌⑥病室环境的清洁和消毒。
(5)营养支持给予高蛋白、高维生素、低碳水化合物、易消化饮食，应首选胃肠道作为营养支持的途经，每日热量8368kJ(Z000kcal)左右，鼻饲饮食不能满足每日饮食需要时，应给予静脉补充营养。
1.2.2机械通气常见护理并发症
在实施机械通气护理中，由于呼吸机使用不当或护理不当可造成多种并发症，严重者可危及生命，较常见的与护理相关的并发症有
(1)非计划性拔管(UnPlarmedEvtubation，UEX)是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管口7。uEx是机械通气中较为常见的严重并发症之一，国外研究表明其发生率为3一16%[18，19]，国内研究报道为5.4一15.5%不等[20一22]。UEx发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因。uEx发生的相关因素:①插管途径。经口插管uEx发生率明显高于经鼻插管;②导管固定。文献181报道，导管固定不牢可致uEx发生率9.7%一473%;③缺乏合理镇静。意识障碍与患不自主拔管密切相关124;④未进行有效约束。文献报道，四肢未加约束或约束不当导致UEX的发生率为16.8一90.3%;⑤护士知识、经验不足，巡视不及时20。朱玲风等25提出，UEX事件与护士认识、经验不足有关。⑥医疗护理操作中的疏忽。如进行口腔护理，吸痰或翻身更换体位时动作不当致导管被牵拉过度而脱出[22，6一27。
(2)呼吸机相关性肺炎(VentilatedAssoeiatedPneumonia，VAP)是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎[20]，是导致机械通气治疗失败的主要原因[28]。国外文献报道机械通气患者vAP发生率大约28%[29]，国内报道为4%一9%，甚至大于40%[30]。vAP的发生将导致病人住院时间延长，治疗费用增加，病死率增高13。VAP发生的相关因素:①人工气道的建立破坏了呼吸道正常的生理功能和自然防御功能l4。人工气道的建立，使下呼吸道直接向外界开放，吸入的空气不经鼻腔过滤、加温、加湿;气管导管的放置影响了病人的咳嗽反射，口咽部致病菌易向下呼吸道移行;气管导管的摩擦和反复吸痰对气管粘膜的损害，降低了机体的防御作用阴。②体位不当致误吸及病原菌移植。机械通气病人9%一70%可发生误吸性肺炎13，平卧位及长时间平卧位是引起误吸的最危险因素13。，口腔部定居的细菌是vAP最常见的感染源。③医务人员手的媒介传播。引起VAP的革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌在ICU中普存在，医疗操作时致病菌可通过医务人员被污染的手进行交叉感染13。许多研究发现，医务人员的洗手依从性较差，手的细菌检测合格率仅为70%。④呼吸机管道的污染。呼吸机环路是细菌寄居的一个重要部位。研究表明，70.6%的痰培养和66.7%咽拭子培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离到1351。⑤抗生素的不合理应用。长期使用广谱抗生素导致菌群失调、耐药菌珠增加、菌群移位、真菌感染等不良后果使定植于口咽部的细菌大量繁殖是肺部感染不易控制的原因之一。⑥病人因素如老年病人、机体免疫力下降病人以及机械通气时间延长等都是VAP发生的相关因素。

目录
第二章临床研究................................13
1.课题设计................................13
1.1研究目的................................13
1.2研究路线设计................................13
2.对象与方法................................13
2.1临床资料................................13
2.1.1病例资料................................13
2.1.2护士资料................................14
2.2方法................................14
2.2.1机械通气方法................................14

结论
护理治理干涉对机械通气危重病人护理质量影响的钻研护理管理干预在临床上广泛应用，本研究通过成立机械通气护理指导小组;制订机械通气护理常规和流程;进行机械通气相关知识和技能培训;组织护理会诊和监控机械通气护理质量等措施对机械通气护理工作实施干预。
研究表明:
1、护理管理干预能有效提高护士的业务水平。
2、能降低机械通气并发症(呼吸机相关性肺炎和气管插管非计划性拔管)发生率，有效提高机械通气病人护理质量。
3、制订了一套完善的护理常规和操作流程，使机械通气护理工作更加科学化、规范化。
4、对危重病人护理形成了一套科学的管理干预模式，有利于在临床推广运用。
5、促进了专科护理的发展，有利于专科护理人才的培养。

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