护士处方权请求者资历和护理本科增设护士处方权相干课程钻研

第一章 概述

1.1 研究背景
处方内容可蕴含心理教育、心理咨询及解决方式、饮食治疗、用药指示、用药注意事项、疾病的预防及治疗、护理级别、部分通例药及急救药的运用等[1] [2]一系列的护理问题。从上世纪七十年代开始，美国和英国先后以立法形式确认护士可以拥有一定规模的处方权。英国在一些医院和诊所的护士处方试点获得成功后[3]，政府和管理部门建立了护士处方者资历培训认证项目以及相干的法律法规，把护士处方推广到全国的医院、诊所和社区高等医疗保健单位。作为保证护士为患者提供高质量处方服务的中央的护士处方权资历认证体系，在美国和英国都在始终展开完善之中。国外护士处方实践的研究证明授予合格的护士处方资历可以减少患者的候诊时间、晋升护理行业的整体形象以及为护士提供更多的职业展开机会。由于我国的高等护理教育起步较晚[4]、护理人员的学历程度整体较低，护理任务缺乏自主性和决策权，护理行业的职业价值也得不到体现。在目前护理人员收入和社会位置较低、任务压力大的状况下，普遍存在护理人员、尤其是学历较高的护理人员流失现象[5]。
随着近年来进入临床的高学历护理人才的不断增多，如何对低学历、高年资以及高学历护理人员角色进行合理定位，以充分利用其经验和知识优势是迫切需要解决的问题。美国开展护理专业本科教育距今已有90 多年，同时也是开展护士处方较早的国家，其护理本科专业课程已经形成独立体系，课程设置与卫生保健重点以及护理专业的发展状况结合紧密[6]，是国内许多护理本科课程设置改革研究者参照的范本。国大多数的医学院校的护理本科课程设置模式是以传统医学课程为蓝本，加上几门护理课程，没有突出护理专业的特色，不能适应护理学科发展和培养高素质的护理人才的需要[7]。随着医学模式的发展、人们对健康水平和卫生服务质量的要求不断提高, 需要把握当代护理学科发展方向，借鉴美国家的课程设置经验对我国的护理本科课程设置进行调整，增设护士处方权相关课程，为引入护士处方权提供教育方面的基础。

1.2 国外现状分析
1.2.1 英国护士处方资格认证
英国护士与助产士协会(Nursing & Midwifery Council, NMC)是一个独立的管理机构，负责建立全国护理行业统一法规，制定各类规章和护士考核标准；英国的合格护士必须在该协会注册资格后，才能以正式护士的身份从事护理职业[8]。护士处方资格教育准备项目内容及标准由英国护士与助产士协会制定，具体的培训服务由其认可的高等教育机构（HEI）提供。在 1994-1997 参与处方实验的社区护士和保健随访者事先接受指定的高等教育机构的培训，当时的培训课程较少，仅包括 10-20 小时的开放式学习以及大约 15 小时的正规大学教育[9]。从 1999 年实的第一个培训项目——社区开业护士处方资格培训项目（V100）开始，以及后来的护士独立处方资格及补充处方资格等培训认证项目，都对申请者的资格和培训要求作出了明确而细致的规定。以 V300 项目（用于护士独立处方和补充处方以及助产士处方资格认证）为例，申请人应具有以下条件：（1）第一级注册护士（First level registerednurse,英国的注册护士分 4 种类型，第一级指完成 3 年护理资格教育项目并获得相应学位的注册护士）；（2）具有至少 3 年注册后临床工作经验，为计划从事的护士处方角色准备了一年时间；（3）出具目前的刑事犯罪记录证明；（4）5 级护士职称（相当于我国的主管护师）或更高级别护士；（4）具有在本专科内为开处方治疗所需的采集病史和身体评估技能；（6）具有 3 级学术水平文凭（academic level three，相当于我国的大专水平）；（7）受雇于英国国民卫生服务系统信托医院或全科诊所[10]等。此外，所在单位还须提供一些相关的证明。护士处方权的认证过程包括（1）申请 ：申请人向护士与助产士协会指定的高等教育机构提交参加处方资格教育准备项目申请，在高等教育机构对其进行资格审查后通知护士与助产士协会处方权注册部门备案；（2）培训及考试：申请人在规定的时间内修完全部课程与实习并成功通过考试；（3）颁发资格证书：高等教育机构将通过培训者的信息通知护士与助产士协会处方资格注册部门，该部门在注册后，颁发给合格者拥有处方权的证明文件；（4）护士与助产士协会向处方价格主管部门（the PrescriptionPricing Authorities）证实注册者的处方资格及处方权的范围后，注册者就可以手写处方以及电子处方[11]的形式开具规定范围内的药物、器械和辅料。培训内容分为理论和实践两部分。理论课程培训时间为 26 天，内容由护士与助产士协会具体指定，由获得许可的高等教育机构提供。具体包括以下 8个部分：（1）询问病情，决策和治疗，包括转诊；（2）外部因素以及心理因素对开处方的影响；（3）如何在团队环境中开处方；（4）临床药理学，包括“共病”的影响；（5）与护士处方相关的循证实践和临床管理知识；（6）与处方有关的法律、政策和伦理方面的问题；（7）专业人员的责任与义务；（8）公共卫生背景下的处方行为。实践环节是在监督下进行为期 12 天（V150 项目（不具有专科开业资格的护士处方资格培训）为 10 天，每天 7.5 小时）的临床处方实习。申请者必须在 12 个月内完成理论课程的学习和实习，在规定的时限内未能完成必须重修[12]。目前英国护士处方资格的注册有效期为五年，在有效期满之前，护士处方者必须完成规定的学习课程并通过对其能力的评估，在缴纳相关费用后才能获得重新注册。
目前英国护士处方资格培训认证项目的发展形势良好，个别认证项目还为申请者提供了远程教育服务；通过培训获得护士处方权的人数也在逐年增加，从 2002 年 4 月第一批护士和健康访问者获得独立处方资格起，截止到 2008 年3 月 31 日英国全境已有 49428 名护士获得处方资格[13]。授予护士处方权,意味着护士权限的扩大，使护理在英国成为一门专业得以发展、护理队伍正逐渐朝着更加专业化的方向发展[14]。
1.2.2 美国护士处方资格认证
美国授予护士处方权的时间较早，在 1969 年就批准开业护士(NursePractitioner，NP)可以拥有一定范围的处方权，到 2003 年已有 40 个州授予开业护士处方权[15]。美国对护士处方权申请者的资格要求没有全国统一的规定，各州的护士法案对申请者的要求各不相同，护士方资格的申请和认证由各州的护理委员会负责。大部分州允许开业护士和临床护理专家申请，个别州则只需要注册护士就可申请。在美国要申请获得开业护士和临床护理专家资格要求至少是硕士学历，所以在大部分州申请护士处方资格必须拥有硕士及以上学历。以俄勒冈州为例，对护士处方权申请者的要求为：(1)在注册有效期内的俄勒冈州护士；(2)具有有效的开业护士或临床护理专家执照；(3) 具有护理专业硕士学历等[16]，各项要求都有详细的规定，宾夕法尼亚州对护士处方权申请者的要求[17]与俄勒冈州近似。护士处方资格的认证程序（以威斯康辛州为例）为：(1)向州护理委员会提出书面申请；(2)交纳规定的认证费用；(3)提供护理委员会认可的开业护士、助产士、麻醉护士或临床护理专家执照；(4)提供护理专业或相关健康领域的硕士学历证明；(5)提供申请护士处方资格之日前三年内完成规定的至少 45 学时的临床药理学或治疗学知识培训的证明材料，经州护理委员会验证符合授予标准后，即可获得处方权[18]。美国护士处方资格相关知识培训的时间比英国的 5 周左右以及瑞典的 8 周要少，以明尼苏达州和宾夕法尼亚州为例：分别是至少 30 小时和 45 小时[17]。由于大部分申请者（如开业护士、临床护理专家）的学历层次较高，处方资格培训的内容明显少于英国。以维诺德州大学的临床护理专家处方资格培训项目为例，具有临床护理专家证书的护士只需要参加30 小时的临床药理学、高级健康评估研讨课、临床高级健康评估课和临床护理专家临床处方课的培训。考核的内容为：（1）药物治疗指征的判断；（2）高级健康评估之后的初步治疗；（3）选择合适的药物剂量；（4）提供合适的患者宣教；（5）检测患者对药物治疗的反应[19]。在护士处方者的继续教育和资格再注册方面，各州的护士法案都作出了具体的规定。威斯康辛州规定：护士处方者必须每年向州护理委员会提供完成至少 8 小时的与护士处方相关临床药理学或治疗学知识学习的证明；护士处方资格有效期为 4 年[18]，在再注册前必须完成规定内容的培训才能延续注册等，各州关于再注册的培训内容也不相同。
目前，所有的州都允许高级临床专科护士(Advanced practice nurse ，APN)在通过处方权资格认证后拥有不同形式的处方权；高级实践护士包括开业护士、助产护士(Certified nurse midwives，CNM)、麻醉护士(Nurse anesthetists,NA)和临床护理专家(又译作专科护士，Clinical nurse specialist，CNS)[20]。护士处方权在美国的蓬勃发展，对扩大高级实践护士的执业范围和丰富其角色内涵起到了巨大的推动作用，但各州一般不允许其他州的护士处方者跨州行使处方权，在一定程度上限制了护士处方权的发展。
1.2.3 美国护理本科课程
美国是高等护理教育的发源地，纽约教育学院和辛辛那提大学早在 1916年就开设了学士学位的护理课程，迄今已有近百年历史。美国的护理教育模式引导了世界护理教育前进的方向，它的护理教育、护理科研的实际成效对世界各个国家影响广泛。美国的护理教育已经形成了独特的课程体系，其临床护理专业课程设置与临床医学专业明显不同[21]。随着卫生保健系统以及医学模式的变化,美国护理专业的课程也发生了相应的变革：课程体系向两大方向转变,即从侧重临床护理转向社区护理以及从侧重疾病护理转向疾病预防,其课程体系中也相应增加了社区护理、家庭护理、社区评估、卫生政策法规等课程,使高等护理教育更符合社会发展的需求[22]。
目前美国的护理课程综合方式更加多样化,如按照生命周期模式进行课程综合,将“人的概念”放到课程设置的纵线上,将“教育的概念”放到课程设置的横线上,按照人的生命周期,如妊娠期、新生儿期、儿童期、成人期、老年期安排专业课程,重视在护理课程设置中体现当前卫生保健的重点与护理实践的变化。以成人护理的课程内容为例,包含了成人健康维护和健康教育, 成人阶段常见的健康问题与护理干预, 课程内容更加宽泛, 既有我们传统概念里的内外科护理内容, 也包含了眼科、耳鼻喉科、口腔科、传染科以及皮肤科护理一些主要内容[23]。由于美国大部分州的开业护士及临床护理专家可以拥有处方权，护理院校也都设置了与之相关的课程或者在原有的课程中综合进相关的内容。以药理学为例，包含了药物剂量计算、OTC药物知识、护士在药疗中的作用以及患者用药依从性问题及对策等跨学科的综合性知识[24]。
在用药护理措施方面一般分两个部分详加介绍:
一是护理程序小结( nursing process overview ) , 详细介绍针对病人所用的药物, 护理程序的5 个过程分别叙述应该如何做, 提供了将药理知识应用于护理工作的框架;
二是护理应用概要( nursing implicationssummary) , 对每种药物提出了详细的护理措施, 并把重点放在给药注意事项及对病人和家庭教育方面[25]。有些学校出于对患者安全的考虑，特别强调学生的临床用药剂量计算能力, 必须100%通过专门的测验才算合格,如果不合格则不能进入临床实习, 课程评估也不能通过[23]。

第二章 护士处方权申请者资格的确定
2.1 咨询过程...................................................................9
2.2 咨询结果分析................................................................ 10
2.3 ......结果可靠性分析 ......................................................... 13
2.4 讨论与小结 ................................................................ 16
第三章 护理本科增设护士处方权相关课程和内容的确定 ..............................19
3.1 专家咨询问卷的设计.......................................................... 19
3.2 咨询结果分析................................................................. 19
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第四章 总结
4.1 主要研究成果.............................................................. 26
4.2 本研究的创新点 .......................................................... 26
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总结
1 主要研究成果
1.1 护士处方权请求者资历和护理本科增设护士处方权相干课程钻研，英国和美国的护士处方权资格认证的历史及现状、美国及国内护理本科课程设置现状 查阅大量文献及英国和美国的课题相关官方网站，整理出英国和美国护士处方权认证的历史及具体内容，包括护士处方权的申请、培训、认证和再注册的具体内容；中美两国护理本科课程设置的具体内容。
1.1.2 中国护士处方权申请者资格内容预测 建议护士处方权申请者的准入资格为在三级医院工作、具有护理本科学历的基础上，同时具备主管护师职称资格且有 5 年的临床工作经验。
1.1.3 护理本科增设护士处方权相关课程内容预测 建议我国的护理本科教育增加处方权相关法律法规（包括处方管理办法、医疗事故处理条例和医患法律关系 3 项内容）和护理干预（包括护理干预的概念与发展、临床护理干预 2 项内容）2 门课程，为药理学课程增加药物剂量计算、药物滥用问题、患者用药知识教育、护士在药物疗中的作用及责任、患者用药依从性及对策以及 OTC(非处方)药物知识 6 项内容。
2.2 本研究的创新点
2.2.1 深入查阅了英国和美国关于护士处方权资格认证的相关资料，整理出比较详细的英美两国的护士处方权资格认证的具体内容。
2.2.2 本课题在《临床护士特定情况下药物处方权内容的确定》的基础上，对护士处方权申请者的资格进行了探讨。
2.2.3 国内对护理专业本科课程设置的研究文献以法律和人文课程较多，关于护理本科增设护士处方权相关课程的研究未见报道。

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