中年男人全麻手术病人滞留导尿温馨护理的干涉性钻研

第一部分理论研究

1医学对全麻苏醒期躁动的认识
1.1病因与危害全麻苏醒期躁动（emergence agitation, EA)是全麻手术患者进入麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit, PACU)护理工作中经常碰到的问题。患者多同时出现兴奋、躁动和定向力异常，不能听从医务人员的指令，出现不同程度的不自主运动。若情况严重可造成不良后果，出现患者自身的意外伤害。需及时有效处理，否则可危及患者的生命安全。
关于EA的发生率，国内有相关报道约为22. 5% (样本1000例），国外有相关报道约为39. 2% (样本153例），4. 7% (样本1359例）这些数据相差明显，大概是由于诊断标准不同以及入选病例数的差异。但都说明了 EA发生的普遍性，值得我们重视与思考。EA的发生与很多因素相关，包括患者自身的原因：年龄、性别、术前心理状态、既往病史；手术原因：手术种类及持续时间、各种疼痛、不良刺激、术中及术后并发症；麻醉相关因素：麻醉药物、麻醉方式等。其中造成患者全麻苏醒期躁动的最常见的原因是各种不良刺激。李仁虎等观察1200例气管内全麻患者，其中发生不同程度躁动的术后患者有258例。按其发生比例排序为疼痛（53.49%)、气管导管刺激（30.23%)、尿管刺激（8.91%)、心理应激（3.48%)、其他因素（3.8%)。虽然其中尿管不良刺激所占的比重不是最大的，但它对患者舒适度和护理安全的影响是不容忽视的。
EA不仅会危害某些需要术后安静的手术，同时也会危害患者本身，大大增加医护人员的工作量，极大的干扰了科室的人员配置。躁动患者可拔出气管导管，动静脉穿剌导管，导尿管，不能进行有效治疗；血应增高、心率增快，可导致脑血管意外，诱发心肌缺血；呼吸频率太快，可使呼吸机治疗的患者发生人-机对抗，使气道压力增高，通气不足，血氧分压降低，二氧化碳分压增高或降低，增加全身和心肌氧耗；摔落病床致死致残等。

2全麻手术患者留置导尿的舒适护理进展
舒适护理是指人在心理、生理、社会、灵性上达到最愉快状态，或缩短降低其不愉快的程度而达到的愉悦感受，促进健康及疾病的康复。该护理模式是1998年由台湾人萧丰富先生提出的：“护理人员应为所有病人提供最舒适的状态”。手术是一项创伤性操作，围手术期的各项操作都会影响患者的舒适度。其中留置导尿是临床中常见的一项护理措施。手术前留置尿管是大手术、长手术、全麻手术患者术前必不可少的常规操作。手术过程中医护人员通过观察尿量来判断患者的血容量、肾功能，这是监测患者生命状态的重要指标，由此来保证手术的安全顺利进行。交感和副交感神经分布于整个尿道，因此，尿道的神经支配丰富，对各种刺激较敏感。留置导尿是一项侵入性操作，尿管会对尿道、膀耽三角区、耻骨上区产生剌激，诱发膀胱疫挛而产生尿道疼痛，引起患者的不适。尤其是男性患者，由于尿道的生理特点，“两个弯曲和三个狭窄”，若操作人员手法不当用力过猛，可以引起剧烈疼痛，平滑肌反射性地收缩，增加的尿道阻力使插管则更加困难，由此形成恶性循环，尿道粘膜出现更严重的损伤，甚至发生尿道出血等并发症，延误手术，患者需要承受更多的痛苦。尿管刺激成为患者术后重要的不舒适主诉之一。鉴于此种原因，大多数患者对留置导尿存在负性心理，包括恐惧、焦虑、烦躁。患者出现血压升高、心率增快等心血管应激反应，可加重原发病甚至诱发心脏、脑血管等严重并发症。广大护理工作者一直在探讨如何通过护理干预，来改善留置导尿患者的舒适度，为其提供最舒适的状态。
2. 1患者心理护理与健康
教育心理舒适指患者的满足感、安全感、被尊重感等心理感觉。进行所有的护理操作前，护理人员都应对患者进行心理疏导及有效沟通。向患者解释操作目的、注意事项，回答患者所提出的各种疑问，对患者进行耐心、细致的心理护理。手术前一日术前访视时，护理人员详细向患者说明留置导尿的目的、注意事项以及留置尿管后会出现的尿路刺激症状，解除患者的思想顾虑及恐惧心理，使患者提前做好心理准备。
2. 2导尿时机的选择与舒适护理
传统病房内留置导尿患者因为担心导尿造成的疼痛，精神会持续高度紧张。由此患者对手术的恐惧心理加重，交感神经易于过度兴奋，体内儿茶酷胺浓度升高，引起一系列应激反应，如心律增快、血压升高等，阻碍麻醉手术的顺利进行。因此，目前各大医院均选择在手术室内导尿。

3利多卡因的临床应用
3.1复方利多卡因孰膏旳临床应用
复方利多卡因乳膏（Compound Lidocaine Cream),为复方制剂，是一种能够渗透完整皮肤以及粘膜的浅表麻醉剂。其组份为丙胺卡因和利多卡因，每克制剂含丙胺卡因25毫克，利多卡因25毫克。它通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层和皮层，通过在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因而达到皮层的麻醉作用。利多卡因和丙胺卡因为酷胺类局部麻醉药物，二者通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用。利多卡因的药效一般维持2h，而丙胺卡因可维持5h以上，因此两者合用具有起效快、麻醉作用时间长的特点。
3.1.1用于皮肤
阮蒙蒙等将复方利多卡因乳膏涂抹于需静脉穿刺部位的皮肤，观察结果示其能有效减轻术前静脉套管针穿刺的疼痛感，且以穿刺前eOmin用药的镇痛效果最佳。顾军养等将复方利多卡因乳膏用于小儿行挠动脉穿剌时，因麻醉浅表感觉神经阻断了痛觉反射的形成从而达到无痛或微痛的效果。许小梅等将复方利多卡因软膏用于包皮环切术后患者切口表面外敷，能有效缓解切口疼痛，尤其对术后夜间疼痛有明确疗效，同时对切口愈合也有促进作用。
3.1.2用于粘膜
张国智等通过动物实验证明，恩纳乳膏（成分同利多卡因乳膏）用于气管插管，未在白兔呼吸道发现过敏、炎性等病理学改变，能减轻导管对白兔造成的麻醉维持期刺激的应激反应。另外，将恩纳乳膏涂布在223例患者的气管导管表面，还证明其能产生良好的粘膜麻醉作用，1-3分钟即可显效，并且可以维持4小时左右。郑孝振等观察将利多卡因乳膏涂抹于气管导管表面能有效的降低全麻术毕围拔管期心血管反应。有报道称，留置胃肠减压时在胃管顶端涂抹5%复方利多卡因乳膏能提高留置胃肠减压时的舒适度，维持有效引流Hallen等报道复方利多卡因乳膏可用于尿道表面麻醉。沈兴模等报道复方利多卡因乳膏涂抹导尿管导尿的男性食管癌患者术后苏醒期躁动的发生率明显低于常规使用石蜡油组。

4讨论
全麻手术患者留置导尿刺激所引起的苏醒期躁动是我们临床工作中经常碰到的问题，可能对患者产生很多不良影响，降低患者的舒适度。因而，本研究的实验设计和结果对改善留置导尿患者的舒适度、减少苏醒期躁动有一定的临床指导意义。
4.1留置导尿刺激对患者心血管反应的影响
由表3-3、3-4和3-5可得出三组患者各时间段（术前、拔管即刻、术后Id)平均动脉压波动有统计学意义。由表3-9、3-10和3-11可得出三组患者各时间段心率波动有统计学意义。由轮廓图3-8和3-14可得出在拔管即刻这一时间点对照组患者的平均动脉压、心率较术前上升幅度最大，实验组A、B上升幅度不明显。
以上可得出，留置导尿的刺激会使患者产生一定程度的心血管应激反应，引起不同程度的血压升高、心率增快。相同的条件下，实验组A、B在患者导尿时分别给予一定的护理干预，拔管即刻两组患者的心血管反应均小于对照组，说明两组实验组在降低患者心血管反应的效果上均有效。对于手术时间小于4h的手术，在患者全麻苏醒时，涂布于导尿管上的复方利多卡因乳膏和盐酸利多卡因与尿道粘膜充分接触，麻醉作用最强，正好作用于苏醒期，减轻了导尿管对患者尿道粘膜的刺激，降低机体的应激，减弱心血管反应，达到在全麻苏醒时减少因尿管刺激引起的患者不适，增强患者在麻醉苏醒期的安全性和舒适性。
随着时间的推移，在轮廓图3-8和3-14中均可看出时间点2、3 (拔管即刻、术后Id)之间患者的心血管应激反应呈逐渐下降并接近趋势。说明复方利多卡因乳膏和盐酸利多卡因的药效随着时间的推移逐渐减弱乃至消失，对尿道粘膜的局麻作用也随之减弱乃至消失，对减轻术后长时间留置导尿的刺激作用不明显。

第一部分理论研究
1.IS学对全麻擁期躁动陳识................. 2
1.1病因与危害................... 2
1.2躁动程度分级标准................. 3
2.全麻手术患者留置导尿的舒适护理进展 4
2. 1病人心理护理与健康教育 4
.......................
2.4润滑剂的选抒................. 5
2.5插管深度.............. 6
2.6气囊注入成分及量的选抒................ 6
3.利多卡因的临床应用................... 8
3.1复方利多卡因乳膏的临床应用.................. 8
3.2盐酸利多卡因注射液的临床应闽................. 8
第二部分临床实验研究
1. mnmf 9
2.材料和方法.....................12
3.研究结果.....................14
4.讨论......................24
5.结论................... 27

结论
在本实验条件下，得出以下结论：
5.1中年男人全麻手术病人滞留导尿温馨护理的干涉性钻研,复方利多卡因乳膏涂抹于导尿管可有效减轻全麻男性患者麻醉苏醒期留置导尿的不适，减少苏醒期躁动的发生，改善患者的舒适度。
5.2复方利多卡因乳膏与盐酸利多卡因的联合使用可明显减轻全麻男性患者麻醉苏醒期留置导尿的不适，减少苏醒期躁动的发生，效果优于单纯使用复方利多卡因软膏，有效地改善成年男性全麻手术患者留置导尿的舒适度。
5.3复方利多卡因乳膏与盐酸利多卡因的联合使用可在临床推广，用于成年男性患者留置导尿的舒适护理，提高患者的舒适度。

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