1 引言
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
国家近几年越来越重视医疗卫生的发展，现阶段医疗卫生系统整体具有较好的发展趋势，医疗保险基金总体运行呈现出平稳的特点。根据审计署发布的 2018年度中央预算执行和其他财政收支审计工作报告①中指出，目前医疗保险监管能力建设存在的问题仍然需要改进，比如监管力度不足导致骗保行为增加，而惩罚措施主要就是罚款、拒付等方式，威慑作用不强，此外部分地区没有对相关医疗保险数据进行实时共享和数据的动态分析，风险预警和识别机制发挥的作用效果不佳，致使骗保行为不断增加。因为医疗保险基金审计涉及被审单位多、数据庞大复杂，缺乏相关法律法规约束，因此关于医疗保险基金审计相关的学术研究文章和著作还不多，尚处于探索改进阶段，尚未形成系统的审计规范制度，对医疗保险基金审计工作具有借鉴意义。
1.1.2 研究意义
（1）实践意义。
第一，使医疗保险基金审计得到进一步优化。本研究将 SR市医疗保险基金审计案例作为依据展开了详细的研究，通过分析案例找到了 SR 市医疗保险基金审计工作存在的问题，并针对出现的问题提出了相应的解决对策和建议，在此基础上提出增强医疗保险基金审计效果的主要方法和途径，为建立完善合理的医疗保险基金审计提供帮助和支持。第二，有助于促进医疗保障制度的完善。针对目前社会上出现的医疗保险基金使用管理乱象，审计机关在日常审计监督过程中发现并总结了管理工作中的一些问题和漏洞，通过深挖重大线索来寻找问题产生的根源，提出具体的审计建议，发挥审计的监督功能，促进医疗保障制度的完善，从而保障人民群众的切身利益。第三，有助于充分发挥审计的“免疫系统”作用。“免疫系统”理论对国家审计的本质进行了强调，即审计的最终目的是要为国家经济政策运行提供推动作用，以经济监督方式将国家机器的威慑作用、修复作用以及管制作用进行充分的发挥。提高审计对医疗保险基金管理的真实性、合法性、效益性的关注，及时发现医疗保险基金管理中的舞弊、违纪、违规、违法行为，发挥反腐倡廉的作用。
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1.2 文献综述
国内外专家学者以类似于医疗保险基金审计为研究对象，分别进行了较为丰富的探讨和研究，主要从三方面对相关文献进行了收集整理：一是关于医疗保险基金审计的概念界定，二是关于医疗保险基金审计方法的使用，三是关于医疗保险基金审计整改。
1.2.1 关于医疗保险基金审计概念的研究
欧美国家关于监管社保和医疗保险基金工作的重点放在了“事前审计”阶段，即提前管控风险可能发生的环节，增强医疗保险基金管理工作的公开性和透明度。法国除了非常重视基金管理的监管工作外，还提出了要加强基金社会化的运营管理，提出了风险分散管理的具体措施，力求对管理风险进行控制和降低。英国对医疗保险基金的管理人员会进行定期的工作反馈审查，将工作人员反馈的意见和建议向基金监督部门上报和反映，依据国家的经济发展程度将社会保障体系比如医疗保险基金的监管方式分为两种类型，一种是审慎型监管，另外一种是严格型监管，这两种监管类型在选择和应用方面有所区别，审慎型监管适合金融体系成熟的国家，严格型监管对成长阶段的国家更为适合。
国外学者 Stuart Lister 等（2016）认为医疗保险基金覆盖面不断增加，仅仅依靠行政手段难以对其进行监督和管理，因此要着重关注医疗保险基金使用的合法性、合理性、有效性。国内学者胡智强，张文秀（2020）认为医疗保险基金管理水平的提高需要增强监管审计的全方位、立体化功能和作用，通过评价、鉴证和监督手段对医疗保险基金管理信息进行系统的分析和总结，从医疗保险现行的适用重大政策和相关措施的实施情况进行严格的审计跟踪和监督，同时还包括领导干部经济责任情况审计。审计的监管内容要将合法性和效率当作重点。王婵娟（2017）认为城镇居民基本医疗保险和新农合的整合过程中，审计工作必须要将真实的整合情况进行阐述，具体的审计内容涉及了两项基金经费和资产的收支情况、基金待遇支付情况等。
图 1-1 论文研究思路
2 医疗保险基金审计理论概述
2.1 医疗保险基金审计的含义和目标
医疗保险基金审计是指国家审计机关对政府部门管理的医疗保险基金在财务收支方面的真实性、合法性以及效益性展开审计监督的过程，可以从含义和目标两方面来阐述，以便更全面地了解医疗保险基金审计的内涵。
2.1.1 医疗保险基金审计的含义
医疗保险基金审计是国家审计中的一项专项资金审计。随着医疗保险体制改革不断深化，医疗保险基金审计工作在医疗保险体制改革中的重要性越来越明显。通过审计，可以有效遏制医疗保险基金管理中的违规违法行为。医疗保险基金保障的对象比较复杂，包括城镇的干部职工、城乡居民以及退休群体和待业群体等，这也是医疗保险基金审计区别于其它审计类型的主要特点。医疗保险基金的流转涉及资金筹集、资金管理和资金使用三个主要过程，财政部门、医疗保险部门、地税部门等都是医疗保险基金涉及的部门，由此看来，医疗保险基金审计具有广泛的覆盖面。
此外，从资金种类方面来看，医疗保险基金相比于其它的基金具有较多的种类，且其基金的收支渠道多而复杂，比如财政拨款、银行年度利息收入、基金投资获得的收益部分等，一些医院、医疗机构以及数量众多的药店等都是主要的管理和经办单位，这些特点不仅表明我国医疗保险基金审计的工作有着巨大的工作量，且审计的难度和压力一直存在。
2.1.2 医疗保险基金审计的目标
合规性、效益性和真实性是我国医疗保险基金审计具体实施过程中设定的主要目标。其中首要的任务就是确保群众的医疗保险基金合法权益得到保障，针对社会上的一些医疗保险基金滥用现象进行审查，比如医疗工作人员的失职、渎职导致医疗保险基金被占用或者挪用，严厉打击医疗保险基金贪污腐败导致重大经济损失的相关问题。实现医疗保险基金审计的效益性意味着要对医疗保险基金的管理机构在进行资金投资过程中产生的收益情况进行审查和评价，比如医疗保险基金投资活动是否出现增值、经济收益现状以及未来发展状况如何、影响收益的因素有哪些、资金投资的潜在风险程度等。医疗保险基金审计的真实性目标主要强调的是对基金的财务收支活动的真实有效性进行评价，从资金使用的预算环节开始到最终的执行环节，具体通过机构的会计报表对其进行系统的真实性检验，此外对审计人员来说，审查医疗保险基金是否合规、真实以及有效的同时，还需要从医疗保险基金管理、使用相关的环节针对发生的问题进行深度分析和研究，对现阶段医疗保险基金在政策、制度层面上的问题进行反思和总结，评价和评估我国医疗保险政策的产出情况和政策影响情况，尤其是对政策执行过程中呈现的一些结构性、机制性的矛盾问题进行解析，对其能否得到有效的解决做出合理的价值判断，提高对政策效益性的关注。鼓励和推动地方政府和相关部门对医疗保险基金的相关政策、制度进行不断地改进和完善，促进我国医疗保险机制的改革质量不断提升。
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2.2 医疗保险基金审计特征
医疗保险基金作为一项由政府管理的民生专项资金，因其特殊性，针对其开展的医疗保险基金审计也区别于一般政府审计，其中强调财务收支审计和效益审计的结合、审计和审计调查的结合、传统审计和计算机审计的结合是其最主要的三大特征。
2.2.1 注重财务收支审计与效益审计相结合
财务收支审计是指审查审计单位财务的收支情况，主要从收支的真实性、合法性以及合规性等方面进行评价和评估，财务收支审计有效执行能够为审计单位及时发现审计过程中存在的问题提供依据，防止单位或者相关的部门发生徇私舞弊的行为。效益审计指的是审查和评价被审计单位使用以及管理资金产生的效用程度的过程，重点审查是否符合经济和效率原则。财务收支审计与效益审计之间存在着一定的关系，即财务收支审计为效益审计的进行提供了基础性支撑作用，效益审计发展和延伸了财务收支审计的内容、范围等。在医疗保险基金审计中如果能够实现二者的有效结合应用，不仅能够增强资金安全、完整的保障程度，还能实现保值增值的效果，提升审计工作的水平，促进各项医疗保险制度的完善，推动医疗保险事业迈向更高的台阶。
表 2-1 立信、利安达被监管机构处罚原因统计表
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3 SR 市医疗保险基金审计案例介绍........................................ 15
3.1 SR 市医疗保险基金基本情况简介.................................... 15
3.1.1 SR 市医疗保险政策措施情况............................ 15
3.1.2 SR 市医疗保险基金运行情况........................... 16
4 SR 市医疗保险基金审计问题的原因分析.................................... 23
4.1 审计监督机制不完善.................................. 23
4.1.1 存在处罚难的困境............................... 23
4.1.2 存在审计监督漏洞................................... 23
5 完善医疗保险基金审计的建议.............................. 27
5.1 建立完善审计监督机制........................................... 27
5.1.1 健全医疗保险基金审计处理处罚法律依据............................... 27
5.1.2 完善医疗保险基金审计监督机制................................. 27
5 完善医疗保险基金审计的建议
5.1 建立完善审计监督机制
由于医疗保险审计工作日益完善，构建审计监督机制能够有效规避审计风险，让审计工作得以顺利开展。健全法律法规，让审计行为有据可依；完善内部监督、外部监督，消除监督漏洞。
5.1.1 健全医疗保险基金审计处理处罚法律依据
虽然我国的医疗保障体系渐趋完善，但是与医疗保障相关的法律法规体系还需要进一步加强完善。我国目前关于医疗保障监督的法律法规并不多，也没有形成完全统一的法律依据来监督医疗保险基金，所以相关的监督职能和监督机构没能获取法律的支持保护，这在一定程度上会导致监督效果和质量低下。复杂性是医疗保险基金业务的一个特性，假如没有明确的法律来规范这一行为，那么就容易出现职能交叉重叠、互相推读、分工不明等现象，甚至会出现贪污、挪用医疗保险基金的违法违规行为。所以为了避免出现这些不良现象，必须用法律的手段来将医疗保险基金监督的内容、方式、主体划分清楚。进一步完善医疗保险基金的监督法律法规体系，坚持走法制化道路，从而将医疗保险基金的审计监督水平提升。
5.1.2 完善医疗保险基金审计监督机制
必须要将医疗保险基金监督机制作以完善，才能够提升医疗保险基金的安全有效性。第一，要将政府的审计监督力度作以加强。当地的审计机关应该以法律法规为依据，制定适合实际发展的审计监督机制，对于审计的内容、程序和主体进行明确化，从而提升审计工作的规范化和制度化。第二，对于内部的审计监督机制要进行完善。目前社会保障资金医疗保险基金监督内部审计还处于初级的起步阶段，内部审计比外部审计的灵活性和及时性要强，同时，内部审计也是医疗保险基金审计监督的重要组成部分，可以起到自我防范、自我控制、自我约束的作用，而医疗保险基金的管理主管部门应该将内部审计监督的优势与外部审计的优势结合起来，二者共同协调联系，为医疗保险基金的监督助力。第三，应该将社会审计监督体系完善。社会审计的客观性和独立性都高于政府审计和内部审计，可以在医疗保险基金的投资运行审计中发挥更强的优势。必要时也可以加以宣传，将医疗保险基金的公开透明度提升，让广大人民群众参与到社会监督环境之中，规范监督程序。
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结 语
近年来我国的社会经济得到了长足发展，医疗保险工作也有了明显的进步，民众普遍提升了对医疗保险基金审计工作的关注度。党和国家监督体系的关键构成部分就是国家审计，肩负着维护人民权益的重大责任。国家审计机关对医疗保险基金开展有序的审计工作，可以发现医疗保险基金在运行过程中的风险隐患以及不足，从而可以提出具体的解决措施来提升医疗保险制度水平，促进医疗保险基金的有效安全运行，从根本上保障人民的医疗权益。
本文详细分析了 SR 市医疗保险基金审计工作，发现审计中存在的问题，进而分析原因提出了完善医疗保险基金审计的对策。由于我国目前的医疗保险基金审计监督机制还不够完善，所以医疗保险基金的审计内容较为片面，也不能够深入全面开展审计工作，主要表现在缺乏足够的法律法规支持，存在监督漏洞。建议通过完善审计监督机制来解决：健全医疗保险基金监督法律法规体系，完善医疗保险基金审计监督机制。
医疗保险基金审计信息化水平低、审计周期延长，是由于计算机审计运用不充分，主要表现在数据采集不充分，大数据分析技术落后。
建议通过优化计算机审计技术来解决：统一数据标准、实现数据共享，运用先进的大数据分析技术。
医疗保险基金审计审计力量有限、难以拓展审计深度，是因为缺少复合型审计骨干，主要表现在审计专业人才占比低，审计人员继续教育培训力度不够。建议通过加强复合型医疗保险基金审计队伍建设解决:招聘优秀的审计人才，重视审计人员教育培训。
由于审计的整改机制不完善，所以会在医疗保险基金审计工作中出现审计结果转化率低、缺乏后续审计监督等问题，主要表现在审计结果公告完整性和及时性不够，审计回访工作流于形式，审计问责主体未充分发挥职能。建议通过健全审计整改机制来解决：完善审计结果公告制度、创新发布途径，开展审计回访、有效促进审计整改，加强审计问责、提高审计震慑力
参考文献（略）