地方政府“互联网+健康扶贫”的实践机理与优化路径研究——基于H省的案例分析

笔者认为当前“互联网+健康扶贫”的发展处于初步阶段，不可避免地面临着来自各方面的压力和阻力。2020 年以后，中国进入后扶贫时代，很长一段时间内，仍将主要采取政府主导的“互联网+健康扶贫”发展模式，国家与地方政府需要转变治理思路及治理方式，从制度、资源、技术、思想理念四个要素及其相互作用关系入手，建立可持续性发展制度、拓宽资源获取渠道、加强互联网技术开发与应用以及转变各方理念，同时也应该鼓励社会组织、企业等社会力量的广泛参与，由专门针对因病致贫、因病返贫群体的“互联网+健康扶贫”向普惠性的“互联网+医疗健康”公共服务转变。

一、绪论

（一）研究背景与研究意义
1、研究背景
“因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向”①。中国从 2012 年底实施精准扶贫以来，因病致贫、因病返贫占建档立卡贫困户的比例始终居高不下，从 2013 年的 42.2%增长至 2015 年的 44.1%②。截至 2020 年 2 月底，剩余建档立卡贫困人口中，老年人、患病者、残疾人的比例仍然高达 45.7%③。为此，党和国家实施健康扶贫工程超常规举措④，先后发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》、《关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》等文件加以指导和保障。但健康扶贫“是一个长期化的、不随着 2020 年我们宣布消灭绝对贫困以后就会消失的”⑤。2016 年 8 月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，“没有全民健康，就没有全面小康”⑥，同年 10 月，中共中央、国务院印发《“健康中国 2030”规划纲要》，首次将人民健康问题摆在国家发展的重要战略地位。因此，健康扶贫不仅是精准扶贫战略的关键，也是健康中国战略的重要内容。
与此同时，2015 年以来中国兴起“互联网+”热潮，互联网与传统行业不断融合创新。“互联网+健康扶贫”也进入初步探索阶段，先后涌现“汉中模式”、宁夏回族自治区的西部样板等等。国家卫生健康委员会联合工业和信息化部于2018 年 3 月印发《关于开展“互联网+健康扶贫”应用试点项目的通知》，在全国“三市一县”①率先展开试点工作，同年 5 月国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，12 月国家卫健委又联合多部门制定《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，重申“互联网+健康扶贫”。
基于健康扶贫、健康中国战略以及“互联网+”等复杂交织的时代背景，研究“互联网+健康扶贫”实践，具有一定的现实意义。其中，县级政府“是中国农村经济的组织者、管理者和调节者”②，是“互联网+健康扶贫”政策落实和执行的主要主体。因此，有必要从地方政府行为研究角度，以地方政府“互联网+健康扶贫”的实践机理为研究对象，探讨县一级地方政府“互联网+健康扶贫”的实践是由哪些条件或要素促发的、这些条件或要素在地方政府相关实践中有着怎样的作用以及如何发挥作用等问题，同时总结其实践困境并提出优化路径，为地方政府“互联网+健康扶贫”的实践发展提供相应的学理性支持
.......................

（二）国内外研究综述
1、国内相关研究
国内直接以“互联网+健康扶贫”为研究对象的文献并不多。截至 2020 年 3月，以“互联网+健康扶贫”为主题在知网中进行搜索，初步检索得到包括期刊、报纸等 25 篇，经内容筛选后共计 15 篇，具体如表 1-1。可以看出，相关期刊或报纸的发表时间都是在近五年之内。研究内容主要涉及：一是“互联网+健康扶贫”的具体实践，其中部分是地方政府实践，如宁夏回族自治区（马秀珍，2017①；陶鹰，2018②；李相荣等，2018③）、陕西省汉中市（张铭远等，2018④）以及河南省平舆县（王现超，2018⑤），部分是企业（廖杰远，2019⑥）和基金会（高一村，2018⑦）；二是“互联网+健康扶贫”发展的挑战与解决路径。现有研究认为，当前“互联网+健康扶贫”的发展主要面临着制度和标准缺失、网络基础设施不完善、群众信任感和接受度不高等挑战，解决路径在于完善网络基础设施、建立互联网医疗发展标准与监管体系等（杨春瑶，2019①；韦艳、徐赟，2019②）。

...........................

二、“互联网+健康扶贫”的发展历程

（一）“互联网+健康扶贫”的政策梳理
2018 年 3 月国家卫生健康委员会联合工业和信息化部印发《关于开展“互联网+健康扶贫”应用试点项目的通知》（国卫办财务函﹝2018﹞164 号），这是国家层面首次提出“互联网+健康扶贫”这一“新”概念，也是截至目前国家层面唯一专门针对“互联网+健康扶贫”的文件。通知启动了陕西省汉中市、江西省鹰潭市、河南省驻马店市、河南省汝阳县四家单位做为“互联网+健康扶贫”应用试点，并提出“一网一轴四纵”的工作机制和模式。
在此之前，国家层面尽管没有明确提出“互联网+健康扶贫”这一概念，但早在远程医疗试行阶段，国家层面就有利用互联网在边远贫困地区开展医疗服务的指导文件。比如，2009 年 3 月《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2019﹞6 号）、2012 年《关于印发“十二五”国家战略性新兴产业发展规划的通知》（国发﹝2012﹞57 号）等提出发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统。但更多有关“互联网+健康扶贫”的政府工作指导文件散见于脱贫攻坚政策文件中，并且也集中在脱贫攻坚这一时间阶段发布。相关文件如表 2-1 所示。

.........................

（二）“互联网+健康扶贫”的实践总结
“互联网+健康扶贫”的早期实践渗透于远程医疗发展过程中。相较于 20世纪 50 年代国外远程医疗的兴起，中国远程医疗起步于 1988 年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行神经外科远程病例的讨论①；20 世纪 90 年代进入实践运行阶段，由原卫生部主导建立了辐射全国范围的金卫网、中国互联网委员会、解放军远程医疗系统②；2010 年以后，远程医疗全面推开，在北京、上海、广州等东部发达城市广泛使用，在宁夏、甘肃、贵州等西部较为落后地区也开始得到重视③。这一时期，“互联网+健康扶贫”主要体现在边远贫困地区利用互联网开展远程问诊、远程会诊。
“互联网+健康扶贫”真正意义上的发展是在 2013 年国家提出“精准扶贫”之后。随着国家各项政策资源向贫困地区倾斜，一些地市尝试摸索“互联网+健康扶贫”。比如，“互联网+健康扶贫”首批试点区的汉中市探索形成了“四步筛查、三类分治；多重保障、一单结算；医联共体、健联管理”①的汉中模式，入选全球最佳减贫案例；“互联网+健康扶贫”试点工作的显著成效激发和鼓励了全国多地不断创新“互联网+健康扶贫”的工作方式。比如，浙江省出台十项有关“互联网+医疗健康”的优惠措施，在医疗卫生发展中也深入开展了“最多跑一次”的改革；宁夏回族自治区确定了“12354”②建设思路，致力打造“互联网+健康扶贫”的西部样板等等。截至 2017 年底，全国范围内接受远程医疗服务的次数超过 6000 万次，建成面向边远贫困地区的远程医疗协作网数量达5619 个③。截至 2018 年 12 月，全国共有 22 个省份建立覆盖所有国家级贫困县在内的省级远程医疗平台④，963 家三级医院对 834 个贫困县的 1180 家县级医院开展工作帮扶关系⑤。这一阶段的“互联网+健康扶贫”不仅体现在边远贫困地区利用互联网开展远程诊疗，更多的是针对贫困群体大力开展包括远程医疗、在线慢病管理、医学教育与健康促进、移动智能医疗等在内的医疗、医药、医保服务。
........................

三、地方政府“互联网+健康扶贫”的实践机理..................23
（一）案例选取与样本描述....................... 23
1、H 省 R 县：政府供给型“互联网+健康扶贫”.....................23
2、H 省 G 县：政府与企业合作供给型“互联网+健康扶贫”...................................25
四、地方政府“互联网+健康扶贫”的实践困境................................40
（一）政策可持续性不足........................... 40
（二）资源内生性供给短缺......................... 41
五、地方政府“互联网+健康扶贫”的实践优化路径........................45
（一）建立可持续性发展制度，由运动式治理转向制度性治理.................. 45
（二）拓宽资源获取渠道，由外生转向内外并存....................... 46

五、地方政府“互联网+健康扶贫”的实践优化路径

（一）建立可持续性发展制度，由运动式治理转向制度性治理
地方政府“互联网+健康扶贫”的实践离不开有关政策的制定。政策内容的规定决定了地方政府相关实践何去何从。但健康扶贫是长期性的，并不随着脱贫攻坚的收官而结束，并且 2020 年全面脱贫消除的是绝对贫困，相对贫困问题依然会随着社会的发展长期存在，这也就决定了政府要改变“互联网+健康扶贫”的治理方式，由运动式走向常规式治理，由阶段性、短暂性的“政策之治”走向长期的可持续发展的制度引领。制度性治理，是常态化治理，指某一行为主体（包括政府与非政府组织）严格按照法律、规章、制度的原则、要求与方式，运用法律所赋予的权力进行贫困治理时所采取的管理活动与行为②。与运动式治理不同的是，制度性治理强调的是治理的制度性、普遍性与永恒性，以制度的稳定性和权威性保证发展成果，避免贫困治理陷入“年年贫困年年扶”的怪圈。正如制度主义研究所揭示的那样，合理有效的制度激发个人积极性，决定着经济发展③，相反，制度供给的不足是社会政治不稳定的根源④。
.........................

结语
“互联网+健康扶贫”的发展关乎贫困群体的健康福祉，也关乎着传统医疗卫生行业的转型升级，不随着 2020 年脱贫攻坚战的结束而停止。因此，国内外学术界应该继续从不同学科、不同角度对“互联网+健康扶贫”展开学术研究，有关地方实践也应该从试点转向全面实施。“互联网+健康扶贫”的发展是在制度、资源、技术及思想理念等不同要素的相互作用中向前推进的。当前“互联网+健康扶贫”的发展处于初步阶段，不可避免地面临着来自各方面的压力和阻力。2020 年以后，中国进入后扶贫时代，很长一段时间内，仍将主要采取政府主导的“互联网+健康扶贫”发展模式，国家与地方政府需要转变治理思路及治理方式，从制度、资源、技术、思想理念四个要素及其相互作用关系入手，建立可持续性发展制度、拓宽资源获取渠道、加强互联网技术开发与应用以及转变各方理念，同时也应该鼓励社会组织、企业等社会力量的广泛参与，由专门针对因病致贫、因病返贫群体的“互联网+健康扶贫”向普惠性的“互联网+医疗健康”公共服务转变。
需要承认的是，囿于个人时间、精力、能力有限，本研究采用社会发展模型这一较为宏观的研究框架对地方政府“互联网+健康扶贫”的实践机理进行分析，对地方政府实践困境的成因分析较为笼统。今后应在研究角度上有所突破，从更加细微的视角重新审视地方政府“互联网+健康扶贫”的实践机理；应紧密结合有关理论知识进一步对实践困境的成因进行学理性分析，以更加深刻地把握地方政府“互联网+健康扶贫”实践，为“互联网+健康扶贫”的向好发展提供扎实的理论支撑。
参考文献（略）