前 言
PICC 置管技术于 1997 年引入国内，由于 PICC 置管和导管维护操作的简便、导管的留置时间长，所以能够在肿瘤化疗、静脉营养治疗、长期静脉输液中得到广泛的应用，现 PICC 置管术已得到广大医护人员和患者认可[1]。超声引导下 PICC 指的是：在血管超声仪的实时引导下进行 PICC 置管。PICC 置管中 MST（改良塞丁格技术，modified seldingertechnique）技术的应用，使得超声引导下的 PICC 置管更易于在临床得到推广。现临床上广泛应用的超声引导下 PICC 置管可以在可视界面下进行穿刺，实现实时引导，缩短穿刺时间，提高了穿刺成功率，减少了置管相关并发症的发生，增加了患者导管携带的舒适度，减轻患者静脉治疗的痛苦，也为静脉输液提供了一种安全有效地输液途径[2]。
临床普遍认同：PICC 导管尖端最佳位置是上腔静脉（superior vena cava，SVC）下 1/3 至上腔静脉与右心耳（right auricle，RA）交界处之间[3]。SVC的管腔直径大、血流量大、流速快，药物在此处可以得到迅速、充分的稀释，能够有效地避免药物与血管内膜的直接接触，而造成对血管内膜的刺激及损伤。PICC 导管的置入能够对进行化疗药物静脉输注、全胃肠外营养（total parenteralnutrition,TPN）、长期输液患者的外周静脉起到良好的保护作用。PICC 导管尖端位置留置不准确，会增加相应并发症的发生率，如静脉炎、血栓、血胸、气胸、心律失常等[4、5]。并发症的发生会减少 PICC 导管的留置时间，增加患者的心理、经济负担及医务人员的工作量，也不利于医患关系的和谐发展。
国内外判断导管尖端位置的方法包括 X 线胸片、术中血管造影、超声心动图（经食管超声心动图、经胸超声心动图）、模拟机、腔内心电图及 sherlock Ⅱ导管定位系统。由于技术的专业性以及人力、物力、财力资源的有限性，术中血管造影、超声心动图及模拟机在临床的应用受限。在国外，sherlock Ⅱ导管定位系统是近年来新型的导管尖端位置判断方法，其费用昂贵，在临床中没有得到广泛应用，在国内也没有其相关研究和应用的报道。现临床判断导管末端位置的最常用方法为置管后及时拍摄 X 线胸部正侧位片[6]。
在临床实际 PICC 置管过程中，有一部分患者因自身疾病的原因，需要置管但又无法移动的患者，这类患者也无法前往放射科拍摄胸片确定导管位置，因此不能够行 PICC 置管，在一定程度上会影响患者的及时治疗。而且胸片的拍摄会使患者以及医务人员暴露于辐射中，不利于身体健康。近几年来国内外有研究表明，腔内心电图特征性变化可以提示导管尖端所在的位置，据此可以判断导管尖端位置，但此技术并没有在临床得到推广应用[7]。目前临床上开展，在超声引导下 PICC 置管中，利用心电监护仪辅助引导腔内心电图，根据腔内心电图中 P 波振幅变化判断导管尖端位置，缺乏充足的理论依据。所以，本课题针对这一问题进行临床护理研究，得出结论，为其在临床的应用提供科学依据。本次课题研究过程中：超声引导下 PICC 置管过程中，借助心电监护仪引导腔内心电图，根据腔内心电图中 P 波振幅的改变，判断导管尖端的位置的方法称为心电“P”波判断法；超声引导下 PICC 置管后，根据拍摄的 X 线胸片判断导管尖端位置的方法称为 X 线胸片判断法。
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试验资料与方法
一、临床资料
（一）样本量计算
为了便于后期的计算，试验组和对照组样本各量取 75 例，总样本量为 150 例。
（二）样本的选择与分组
1、纳入及排除标准
凡进入本研究对照组及试验组的患者，都要符合以下纳入及排除标准。
（1）纳入标准：①年龄在 18 周岁以上；②在辽宁省锦州市某三级甲等医院接受化学药物治疗需 PICC 置管患者；③签署知情同意书；④置管后在该院放射科拍摄 X 线胸片且导管尖端位置及心影清晰者。⑤置管静脉为贵要静脉。
（2）排除标准：①穿刺部位有感染、烧伤及放射治疗史；②有上腔静脉压迫综合征；③有血栓史；④血管外伤及手术史；⑤置管前心电监护仪显示基础心电图无法清晰辨认者；⑥有心脏疾病史。
2、分组
2015 年 1 月至 2015 年 12 月，在辽宁省锦州市某三级甲等医院选取符合纳入及排除标准的 150 名患者，随机分为试验组、对照组，各 75 例。
分组方法：将符合纳入及排除标准的 150 名 PICC 置管患者按照置管时间先后顺序从 1～150 进行编号，再将这 150 个编号输入 Excel 表格进行随机分组，将随机分组表格中的前 75 个编号分为对照组组，后 75 个编号分为试验组，并记录。置管前查阅患者的编号在随机分组表里的分组情况，然后根据分组的不同进行置管。
（三）PICC 导管尖端位置判断标准
1、心电“P”波判断法判断导管尖端位置的判断标准
超声引导下 PICC 置管中，心电监护仪引导出腔内心电图，观察心电监护仪Ⅱ导联 P 波振幅的变化，将导管尖端留置于：P 波振幅开始增高至 P 波振幅增高到最大值之间[8]。
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二、方法
置管前护士核对医嘱。置管护士向患者及家属详细介绍并解释 PICC 置管的过程、目的、意义以及可能出现的并发症，使患者及其家属了解置管过程、置管后的维护及注意事项，消除患者及家属的顾虑。医生下达医嘱后，患者或其家属签署 PICC 置管知情同意书。
（一）置管方法
1、对照组：
（1）用物准备：血管超声仪（视锐 5TMBARD ACCESS SYSTEMS,INC.）、超声血管导引穿刺套件（900013B01 Bard Access System，Inc）、经外周插管的中心静脉导管套件及附件（7655405 Bard Access System，Inc）、塞丁格穿刺套件（0668945 Bard Access System，Inc）、可来福正压接头、PICC 穿刺专用敷料包、2%盐酸利多卡因、生理盐水 250ml、注射器（1ml、5ml、20ml 各一支）、洗必泰消毒液、一次性无菌棉棒。
（2）评估静脉、确定穿刺部位：患者平卧于 PICC 置管床，穿刺侧上肢外展与躯体呈 90 度，记录开始时间。根据患者病情及个人习惯选择穿刺手臂，于上臂靠近腋下处扎止血带。置管护士手持超声探头在上臂内侧扫查静脉，评估静脉的深度、直径、走行方向、分叉位置、静脉周围的组织情况，避开静脉窦、动静脉并行及畸形静脉；用超声探头轻压静脉，检查静脉内有无血栓，评估静脉弹性，确定穿刺静脉通畅。在预穿刺点处做好标记，将止血带撤出。在选择穿刺静脉时，因贵要静脉到达 SVC 距离最短、分支少，故首选上臂贵要静脉进行穿刺，其次是选择肘正中静脉及头静脉。测量预穿刺点至右胸锁关节再返折至第三肋间的长度，将其记为置管长度。根据所选静脉直径确定导管型号。
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三、论文
前言··································7
试验资料与方法······························8
结果·································17
讨论·································20
结论····································23
四、本研究的创新性及自我评价 ·····················24
五、参考文献····························25
讨 论
一、导管尖端位置准确的重要性
研究已证实：在 PICC 置管中，正确的导管尖端留置位置可以降低 PICC 置管相关并发症的发生，如血栓、静脉炎、血胸、心律失常等[11、12]。PICC 导管尖端的理想位置是位于 SVC 下 1/3 至 SVC 与 RA 连接处之间。
静脉输入药物的 PH 值过高或过低、长期静脉输液、液体渗透压过低或过高都会导致静脉炎的发生[13]。当 PICC 导管尖端位于周围静脉时，因周围静脉内的血容量及血流速度不能够及时将导管内输注的液体稀释，使静脉管壁内皮细胞层受损伤。SVC 的直径为 2～3cm,血流量可达 2000～3000ml/min，PICC 导管的末端位于 SVC 时，可以及时地稀释药液，避免药物对静脉壁造成损伤[14、15]。
若 PICC 导管尖端位于心脏时，导管尖端随着心脏的舒张和收缩与心脏内膜产生摩擦，可能会引起严重的心律失常甚至是房室壁穿孔[16]。若 PICC 导管尖端位于 SVC 上 1/3 处，则 PICC 导管可能会与 SVC 形成一定的角度，PICC 导管尖端随着血液的流动，导管会不断摩擦静脉内膜损伤静脉壁，可能会导致静脉穿孔形成血胸。静脉壁的受损会增加血栓形成以及感染的出现[17]。并且在随着血液流动及肢体的活动，导管尖端有滑出 SVC 而异位入其他周围静脉的可能。
PICC 导管留置时间长达一年，能为患者提供中、长期的静脉输液治疗通道，能满足长期周期性静脉治疗患者的需要。所以导管尖端位置的判断正确与否对置管患者至关重要[18]。......
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结 论
心电“P”波判断法与 X 线胸片判断法在判断 PICC 导管尖端位置结果上具有较高的一致性。而且心电“P”波判断法判断 PICC 导管尖端位置，具有实时性、直观性且能够提高导管尖端的到位率、节省拍片费用及时间、增加患者治疗的安全性。此方法应在临床得到应用和推广。
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参考文献（略）