第 1 章 绪 论
1.1 心脏康复运动的研究进展
1.1.1 心脏康复运动的目的
心脏康复运动是指通过制定合理的运动处方和安全的日常活动量能级范围，评价康复运动的效果，用以指导心脏康复的临床实践，其目的为提高心脏病人的功能水平，消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，达到较佳的功能状态；通过降低疾病的危险因素，改善生活方式与运动训练，改变疾病的自然进程，降低心脏疾病的复发率与死亡率，提高生活质量。
1.1.2 心脏康复运动的内容与形式
心脏康复运动的内容包括在监测条件下的运动训练医学评估，有处方的运动疗法，心理咨询和营养指导，教育及危险因素的控制等方面的医疗措施，其中有监测的运动训练及有处方的运动疗法，是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石。心脏康复运动的形式主要为有氧运动，包括心肺和局部肌肉的耐力运动，力量及阻力运动，灵活性运动及协调运动的有机结合，有氧运动能够改善心肺功能与促进心血管健康。
1.1.3 心脏康复运动的处方
心脏康复运动处方包括运动强度、持续时间和运动频率。运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的效果和安全性，掌握合适的运动强度是制定和执行心脏病运动处方的关键。每次运动持续时间以30～60分钟为宜。每周锻炼至少3～5次为最适宜频度。运动原则坚持有序、有度、有恒。运动项目包含有氧步行、慢跑、简化太极拳等。心脏康复治疗程序一般分为3个阶段：急性（ 住院）阶段，恢复（门诊）阶段，社区（家庭）康复阶段。根据这3个阶段，综合考虑病人的实际情况，结合年龄、疾病的进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素采用不同运动处方。
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1.2 跨理论模型
1.2.1 跨理论模型的概念与起源
1983 年 Prochaska 和 Diclemente[23]提出跨理论模型(the trans-theoreticalmodel，TTM)，他们将弗洛伊德学派思想中的意识唤起与斯金纳传统理论中的突变管理及罗杰斯理论中的协作关系，这些理论中的精髓有机地结合成一个改变行为的完整方法。因此，这一理论模型采用“ 跨理论”这一术语。跨理论模型是在综合多种理论的基础上，形成的一个系统地研究个体行为改变的方法。跨理论模型提出，个体的行为变化是动态循环变化的阶段性变化过程。它描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程。
美国罗德岛大学心理学教授 Prochaska 及其同事将跨理论模型最初应用到戒烟活动中，这一模型能够有效提高受试者自我戒烟意识及自我效能的提高[24]。自1983 年以来，跨理论模型应用于各种行为学研究，是一套成熟的应用型理论。
变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡共同构成了跨理论模型的四个重要因素。这四个重要因素贯穿于行为改变的整个过程之中。跨理论模型的四个组成部分包含了三个维度的变化：变化阶段、变化过程和变化水平。人们的意愿与行为发生确切变化时间称作变化阶段，跨理论模型的理论框架中，变化阶段是该模型的核心组织结构[9]。跨理论模型把行为改变过程分为 5 个行为变化阶段[25]，①前意向阶段：在未来 6 个月内没有采取行动的意愿，属于动机缺乏群体，不愿意接受治疗或参加健康促进项目。②意向阶段：准备在未来 6 个月内采取行动，改变行为付出的代价和获得的利益之间的权衡可能使人产生极度矛盾犹豫的心理。③准备阶段：准备在未来 30 天内采取行动，并且已经做了一些行为准备工作。④行动阶段：行为改变已经发生但少于 6 个月，人们会在过去的六个月当中在生活方式上有具体而显著的改变。⑤维持阶段：行为改变已经发生并且超过 6个月，是指人们已经在生活方式上有显著的转变并且正在努力防止故态萌发，相信自己能成功的改变生活方式。不同的层次的变化阶段反映了个体行为变化的意愿的强弱[26]。该模型揭示了被其他的行为理论忽略的行为转变的关键环节。
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第 2 章 研究内容与方法
2.1 研究对象
2.1.1 来源
2014 年 10 月至 2015 年 10 月在吉林大学第一医院心内科收治的 PCI 术后患者 107 例。
2.1.2 纳入标准
（1）年龄：40-70 岁；
（2）急性心肌梗死的诊断标准依据 2015 版急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[38]；
（3）经冠状动脉造影确诊并成功行支架植入术；
（4）具有良好的理解和沟通能力；
（5）长期居住于长春本市；
（6）患者知情同意。
2.1.3 排除标准
（1）有认知功能障碍或伴有精神疾病不能配合者；
（2）严重心力衰竭或血流动力学不稳合并严重并发症或其他躯体疾病。
（3）由于各种原因中途退出的患者；本研究的试验程序经吉林大学第一医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。
2.1.4 分组方式
按患者入院日期的先后顺序编号，采用随机数字表法将患者分为干预组、对照组。对照组入住心内科五楼三疗区，干预组入住心内科四楼三疗区。
2.1.5 样本量
共入选 107 名研究对象，实验组 52 例；对照组 55 例。
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2.2 研究方法
2.2.1 实施前准备
2.2.1.1 预实验
通过 12 例预试验，发现了部分可能会影响实验观察效果的可控因素，及时给予矫正与更改：调整干预时间，尽量减少打扰患者休息及治疗的时间；患者出院后，与患者及家属保持密切联系，持续了解患者院外动态，避免患者出院后由于其他因素导致失访，以保证试验数据的完整。
2.2.1.2 健康教育前的理论知识准备
研究者经过大量阅读参考文献资料，运用网络及电子图书馆资源等，自 2013年 10 月起，收集并归纳了国内外关于跨理论模型知识和康复运动的有效措施及最新的动态，为完善课题实施细节，提高 PCI 术后患者康复运动依从性与生活质量有效途径奠定了坚实的基础。
2.2.2 资料收集方法
对入选的 107 名 PCI 术后患者于术后第二天填写一般资料问卷、行为转变阶段调查问卷、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale, GSES）、生活质量评定简表（short form 36 questionnaire, SF-36），采集血样、测量血压，评估PCI 术后患者一般资料、行为改变基线、生活质量及自我效能感水平，记录血压、血脂水平，建立研究对象的原始资料。
评估之后对照组进行常规护理，住院期间给予生活护理与健康宣教，出院后1 个月内每周电话随访 1 次，1 个月以后每月一次，持续至 6 个月（共 9 次），督促患者复查并进行常规询问。干预组在进行常规护理的基础上，实施基于跨理论模型的康复运动的护理干预，与患者一起制定康复运动计划，出院后 1 个月内每周电话随访 1 次，1 个月以后每月电话随访 1 次，持续至 6 个月（共 9 次），动态了解患者健康行为转变阶段与康复运动计划执行情况，根据患者反馈及时调整干预策略与运动处方。于出院后 6 个月两组患者再次填写以上调查问卷，采集血样、测量血压，比较 6 个月后两组患者健康行为、生活质量、自我效能及血压、血脂水平。
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第 3 章 结 果..............................................17
3.1 研究对象一般资料的比较..................................17
3.2 两组患者干预前、干预后行为变化阶段比较..........................17
3.3 两组患者干预前与干预后康复运动依从性比较......................18
第 4 章 讨 论...................................................24
4.1 跨理论模型的护理干预对 PCI 术后患者行为改变阶段影响 .24
4.2 跨理论模型的护理干预对 PCI 术后患者康复运动依从性的影响...25
4.3 跨理论模型的护理干预对 PCI 术后患者生活质量的影响 .....26
第 5 章 结 论.................................................31
5.1 本研究的结论 .............................................31
第 4 章 讨 论
及时采用 PCI 治疗手段虽然可以挽救患者生命，但手术对于冠心病患者冠状动脉粥样硬化的基础病因无明显影响，支架内血栓仍为其严重的并发症，冠脉支架术后再狭窄发生率高达 2-8%[45]，研究表明规律的康复运动可改善血管内皮弹性，降低冠心病可控的危险因素，延缓疾病的进展，提高心脏功能储备，增加心输出量，提高生活质量。PCI 术后患者康复运动的依从性直接影响着患者的生活质量以及远期预后，进行有效的行为干预提高其康复运动依从性显得格外重要。本研究将跨理论模型应用到 PCI 术后患者康复运动的行为干预中，收到了满意的效果。
4.1 跨理论模型的护理干预对 PCI 术后患者行为改变阶段影响
本研究结果显示（见表 3.2），干预后干预组行为转变阶段优于对照组(P<0.05)，干预组处于行动、维持阶段患者由 6 例上升至 46 例。这表明跨理论模型可以促进 PCI 术后患者主动采取并坚持有利于健康的行为。该理论能够针对个体的行为转变阶段给予个体化的干预策略，为 PCI 术后患者的健康宣教及心脏康复制订了可行的计划及有效的行为指导[46]。急性心肌梗死早期康复运动将有利于机体功能的恢复，然而处于前意向阶段的患者并未意识到行为转变对机体康复的积极影响，甚至对心脏康复感到抵触、反感，部分文化水平较低患者表示不理解PCI 术后为何需要康复运动，认为运动可导致冠脉内支架的脱落，因而对康复运动产生担忧和恐惧，此时，研究人员应注意倾听患者主诉，允许其表达内心感受，从专业知识的角度解答患者的疑问，消除疑虑。意向阶段的患者虽然表示愿意进行康复运动，但同时也意识到为此自己所需要付出的代价（时间和精力），极有可能退回至前意向阶段，此期的重点在于解决其内心矛盾情感，使患者认同心脏康复的益处大于弊端，权衡利弊，运用个人决策能力做出正确判断，激发其参与康复运动的内在动机。准备阶段的患者为心脏康复做好了充分的心理准备，在有意义的日子如“世界心脏日”与患者签署康复运动协议书，巩固患者行为改变的承诺。行动阶段的患者还未形成稳定的健康生活方式，研究者长期传授正确的心脏康复知识并强化行为指导，鼓励患者建立心脏康复日志，通过举办专题知识讲座与邀请成功案例现身说法、发放心脏康复宣传手册，使维持阶段的患者注意到自身的致病行为模式，放弃以往不良的生活习惯与饮食结构，为寻求健康而主动做出改变，逐步体会到规律运动对机体产生的益处，可进一步提高患者参与康复运动的积极性。肯定患者的遵医行为，对完成康复运动计划目标的患者给予一定的精神鼓励与物质奖励，帮助患者建立健康的生活方式和提高自我保健意识，以强化其遵医行为。同时也加强老年人心脏康复指导，在心脏康复计划中用醒目颜色标明注意事项，确保心脏康复安全性，使患者持续积累成功的正性能量与体验，促使患者改变不健康的生活方式，促使干预组患者康复运动行为改变阶段不断前移。干预过程中有 3 例病人出院后，由于缺乏疾病相关知识，对生活方式改变的适应能力较差，由行动阶段退回至准备阶段，通过电话随访，及时与患者取得有效的沟通，了解原因后，利用跨理论模型中的自我解放与社会解放策略，与患者探讨行为转变过程中可能出现的不同问题，协助、指导患者制定可行的心脏康复计划。强化疾病相关知识指导，进行重点行为干预，并持续追踪干预效果，强调个体化原则为心脏康复安全实施的第一要素，研究者根据病人的具体情况制定安全有效的方案。
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第 5 章 结 论
5.1 本研究的结论
1. 基于跨理论模型的护理干预激发了 PCI 术后患者改变不健康行为的动机，促进了干预组患者行为改变阶段的提高，提高了患者康复治疗的依从性。
2. 基于跨理论模型的护理干预保证了康复治疗的长期性，防止冠状动脉支架再狭窄和心脏事件的发生，提高了 PCI 术后病人的生活质量。
3. 基于跨理论模型的护理干预增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者对自我情绪的管理及对疾病的应对能力，增强患者自我效能感。
4. 基于跨理论模型的护理干预提高了 PCI 术后患者自我保健意识与遵医行为，降低了血压与血脂水平，延缓疾病的进展，促进 PCI 术后患者的康复。
基于跨理论模型的康复运动护理干预优于传统的常规宣教和护理，以跨理论模型为基础的强化行为支持技术对 PCI 术后患者的康复至关重要，值得进一步坚持与完善。
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参考文献（略）