前言
肝脓肿为临床常见病，多发生于中老年人，主要是由于主要由阿米巴原虫或细菌感染引起肝细胞及基质破坏后形成脓液积聚，外周形成新生肉芽组织及纤维组织[1]。根据其病因，即可将其分为三类，细菌性肝脓肿，真菌性肝脓肿以及阿米巴性肝脓肿[2]。在美国等发达国家，细菌性肝脓肿的发病率估计为8/10万人口到15/10万人口，在医疗不健全的国家，无论细菌性还是阿米巴性肝脓肿的发病率都较高[3,4]。据临床上对于肝脓肿患者的统计分析，细菌性肝脓肿占整个肝脓肿的78%，真菌性肝脓肿以及阿米巴性肝脓肿约6%[5]。近年来，随着人口老龄化，糖尿病、胆石症发病率增高，细菌性肝脓肿的发病也呈增加趋势。而且，病死率仍高达11%-31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克[6,39]。
典型的肝脓肿，起病急，病程也长，临床症状主要为不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著[7,38]。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状[8]。肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎，病人非常痛苦。传统的治疗方法就是手术治疗，从上世纪70年代以前已是一种主要的治疗手段，但由于其术后的并发症以及导致的死亡率都较大，使得此种治疗方法并非令人满意[9]。随着医学影像学的发展，B超、CT等影像学技术被应用于医学领域，人们发现，超声引导下经皮穿刺治疗细菌性肝脓肿方法简单，效果显著，患者负担小，预后情况良好[10,37]。历史上第一次采用经皮穿刺治疗肝脓肿的是Gupta[6]等人，后经报道，这种方法操作简单，患者的创伤性小，治疗的总体费用低，治疗的效果明显等受到了广大医学工作者的关注，后被引用至临床上，使得经皮穿刺术成为治疗细菌性肝脓肿的主要方法。细菌性肝脓肿患者经传统的手术治疗后，病人腹腔置入引流管，病人需要卧床，且由于其术后创口较大、治愈率较低、并发症频发，导致患者住院时间延长，等等，必然使得护理工作难度加大、护理工作量增加，进而住院费用增加[8]。
随着超声引导下经皮穿刺术等微创介入手术的兴起，关于其微创手术的护理方面的论文也有很多，Singh[7]等提出，护士必须在放射学部门胜任照顾所有类型的患者，并结合北美护理诊断协会强调比较常见的护理诊断如焦虑、慢性疼痛、知识缺乏等在微创介入手术围手术期的重要性。介入治疗围手术期的护理也逐渐成为了其治疗效果的保证[9]，周密、细致的护理对提供治愈率、促进患者康复起到积极作用。超声引导下介入治疗的护理工作有助于从细节上协调医生与患者之间、护士与患者之间的关系[10]，完善肝脓肿的治疗效果。顾朝丽[24]等从超声引导下介入治疗术后发热缓解、合并糖尿病患者感染扩散的预防及阿米巴肝脓肿的护理特异性方面作了详细总结。何晓琴[28]等人通过汇总微创引流治疗肝脓肿的护理经验，着重强调了在手术中的可预见性的护理。但从文献检索看，从护理管理角度对两种治疗方法的比较研究的文章却很少，特别是护理成效及其影响因素的研究的论文鲜有报道。由于护理管理领域的不断扩大，护理应该更多的去关注护理成本、疾病成本等经济管理内容，成效指标也逐渐被护理管理者关注。
本研究通过对比治疗肝脓肿的两种方法，即传统的手术疗法以及超声引导下经皮穿刺方法，分析探讨在超声引导下经皮穿刺置管引流术对细菌性肝脓肿的临床治疗和护理效果与传统治疗方法的优势，探讨其影响因素，进而简化护理流程，减少不必要护理人力物力的投入，使护理资源得到最优化的配置，为临床护理成本、绩效管理，以及单病种控制提供可参考的决策依据。
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对象与方法
一、研究对象
（一）研究对象的选择
研究对象为2011年1月—2013年12月在辽宁医学院第一附属医院肝胆外科住院诊疗，符合纳入和剔除标准的细菌性肝脓肿患者，共200例。对照组为传统的开腹手术组，其中有男性患者51例，女性患49例，年龄20岁—75岁，平均年龄为(37.16±4.92)岁。观察组为超声引导下经皮穿刺组，本组患者的治疗采取的为超声引导的方式其中男性患者67例，女性患33例，年龄25岁—70岁，平均年龄为(40.32±3.84)岁。两组患者在性别、年龄、费用支付方式等方面具有一定的可比性。
（二）研究对象的筛选原则
严格按照纳入标准和排除标准选取研究对象，入院后经诊断，完全符合细菌性肝脓肿（ICD10：K75.051，疾病编码）。
1、纳入标准：（1）诊断明确；（2）病历完整；（3）行超声引导下经皮穿刺治疗患者；（4）行传统开腹脓肿切开引流术患者。
2、排除标准：（1）费用记录抑或是医疗费用记录不准确或不全面的病例（例：出院结构、主要诊断、入院病情、住院医疗费用、年龄、住院天数等有缺失项）；（2）年龄超过70岁；住院日不足3天或大于20天的病例；（3）站在病种的临床角度上来说住院时间少于3天或者超过20天的病例；（4）术前患有对手术有影响的系统合并症者。
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二、研究方法
采用回顾性分析方法收集2011年1月-2013年12月期间行超声引导下经皮穿刺术和传统开腹脓肿切开引流术的网络数据资料以及病案室病历资料，对选取的每份病历进行逐项查阅,并填写统一根据研究需要自制的细菌性肝脓肿病例调查表，其样本含量估计通过文献查阅和预调查获得。自行研制病例回顾性调查表，主要涵盖了病人病情因素、时间因素、人口学特征、管理因素、疾病转归因素以及临床因素这六大块，以及相应护理成效指标如术后体温恢复正常时间、WBC恢复正常时间、平均拔管时间、一级护理时间等。根据住院号到病案室查阅原始病历资料，完善相关数据的收集。
采用自制细菌性肝脓肿调查表对本院2011—2013年度医务统计报表中进行超声引导下经皮穿刺置管引流术和行传统开腹脓肿切开引流术的肝脓肿住院病人费用汇总表以及包括该病种平均住院日在内的11项医疗护理质量指标（MedicalCareQualityIndicator,MCQI）。费用类别按卫生部制定的《2010中国卫生统计调查制度》中，医院出院病人调查表(卫统5表)的项目设置。医疗护理质量指标通过参考相关文献和我院实际情况确定的。
病历原始数据的填报和录入人员均经过短期培训，并经专人审核进行质量控制，以确保数据的科学性、准确性和完整性。执行时由多名人员进行资料的收集,1名人员对所收集的资料进行检查、核实,以保证资料的完整性与准确性。采用1人输入1人核对的方式进行数据的输入。
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三、论文
前言........................................................7
对象与方法........................................................9
结果........................................................11
讨论........................................................20
结论........................................................23
四、研究创新性的自我评价............................24
五、参考文献..............................25
讨论
一、超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿的临床意义
本研究通过比较超声引导下经皮穿刺术和传统开腹脓肿切开引流术在治疗细菌性肝脓肿的护理成效，证明了超声引导下经皮穿刺术是一种安全有效的治疗方法，并从护理管理学角度为细菌性肝脓肿手术治疗术式的选择提供了理论依据。本研究从两组患者的护理成效指标中观察，接受超声引导下经皮穿刺治疗的患者，住院时间短，身体恢复快，且患者的住院花费较少（P＜0.05）。且超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿的方法，较一般传统的治疗肝脓肿的方法效果更为显著，从显示的数据中可以看出，患者接受超声引导下经皮穿刺治疗后，临床治愈例数较高，并发症例数出现较少[11,12]。同时护理资源得到有效节约，护理人力得到优化配置，尤其能够缩短患者的住院时间，降低住院费用，给超声检查和治疗的应用提供有力的依据[13]，具有广泛的经济、社会效益，经皮穿刺术还可以缩短病人住院时间，减少住院费用，降低患者及家庭经济负担，提高患者术后的生活质量。Ferraioli[14]等研究发现，与传统开腹脓肿切开引流相比，在超声引导下穿刺置管更准确、目的性更明确，有效避开大血管及重要脏器，最大程度保持脓腔完整，避免脓液的术中不必要扩散[22，23]。本研究结果如图2显示，观察组患者不仅临床治疗效果优于对照组，并发症发生率也相对较低，由于经皮穿刺无需患者开腹手术，因此可以降低患者在术后出现伤口感染的发病率。观察组其他的并发症和不良事件也较对照组明显减少，因此降低了术后护理工作的工作量及人力成本，所以超声介入治疗细菌性肝脓肿临床效果显著。研究结论与Ferraioli等相似。
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二、超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿的护理成效分析
1、本研究显示，表2中观察组患者的术后体温恢复正常时间明显少于对照组（P＜0.05），由于患者手术伤口减小、身体创伤较开腹手术小也使得相应的临床护理工作量减小[35，36]。由于有些病人术后体温既正常，体力恢复很快，当日既能下床活动，生活完全能够自理。超声引导下经皮穿刺术其手术过程较传统开腹手术简化、时间缩短，减小了单位时间内患者相应的护理工作量[40，41]。
2、护士作为术后护理操作的首要执行者，应尽量避免一切不利于患者恢复和并发症发生的因素[46，47]。本研究观察组患者应用超声引导下经皮穿刺术，与对照组患者应用的传统开腹手术的术后护理成效指标比较，表2显示，观察组患者的白细胞恢复正常时间、一级护理时间均少于对照组（P＜0.05），说明患者术后早期即可下床活动，不易出现切口出血、感染等并发症，且方便家属进行护理，有效避免不必要护理资源的浪费[42,43]。
3、本研究中表3显示，观察组的住院天数明显少于对照组且住院费用也明显低于对照组（P＜0.05），说明超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿可以有效降低患者医疗护理成本。并且超声引导下经皮穿刺置管引流术对患者的心理创伤和全身影响较小，将有效的护理资源有针对性的对患者进行观察和护理是治疗成功的重要保证。患者对手术术式的选择通常会在治疗效果、手术安全及创伤程度等方面考虑，其中手术住院费用是患者选择手术术式的关键因素之一[44，45]。杜咏谦[50]等通过对超声引导下经皮穿刺置管引流术、腹腔镜肝脓肿切开引流术、开腹肝脓肿切开引流术的比较发现，超声引导下经皮穿刺术治疗费用低、患者痛苦小、恢复快。本研究与杜咏谦等研究结果相似，但在针对住院天数和住院费用方面有创新性研究。
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结论
超声引导下经皮穿刺术治疗细菌性肝脓肿方法的护理成效明显优于传统治疗方法，应该成为治疗方法的首选。
1、超声引导下经皮穿刺术治疗细菌性肝脓肿方法能够简化护理流程，减少护理人力的投入，使护理资源得到最优化的配置。
2、超声引导下经皮穿刺术治疗细菌性肝脓肿方法能够减少术后并发症及不良反应，减轻病人痛苦，提高病人舒适度及满意度。
3、超声引导下经皮穿刺术治疗细菌性肝脓肿方法能够缩短病人住院时间，降低住院费用，降低单病种费用，提高科室及医院绩效管理效果。
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参考文献（略）