第 1 章 文献综述
老年前列腺电切手术病人术中低体温的研究进展
1.1 前言
随着人们年龄的增长，疾病的发病率也不断增高，在我国，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、呼吸道疾病一直以来在所有疾病中发病率位居前几位。但是近几年来，男性前列腺疾病患病率不断增高，已经开始引起医学界的注意。良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一种最常见的老年男性良性疾病，又名前列腺肥大[1]。其主要临床表现是排尿困难。这种疾病可造成患者继发感染和结石的形成，给患者带来了极大的痛苦。最初，这种疾病通常会发生在40 岁以后[2]，到 60 岁时，发病率大于 50%，80 岁时则高达 83%[3]。而且随着年龄的增长，发病率逐年递增。如何治疗这类疾病成为目前医学界关注的重点。
随着医学不断发展，微创手术已经替代了传统的开刀手术。经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate, TURP)是经典的手术方式[4-6]，因此前列腺肥大的患者大都采用 TURP 治疗。此类微创手术优点是对患者创伤小、痛感少、术后恢复快。但是在整个手术过程中，由于患者年龄普遍偏大，人体机能衰退，加之术中会灌注大量常温电切冲洗液体，更容易引发患者术中体温降低。核心温度会低于 36℃，造成低体温。朱慧娟[7]研究表明：为手术患者常规实施保暖措施，不能防止术中核心体温的下降，将近 50%的手术患者发生低体温。如果未实施保温措施，大都在术后几个小时内，患者体温出现急速下降。
李娜[8]等研究表明，术中如果充分及时为患者保暖能防止核心体温下降，加温设施如恒温箱、输血输液加温仪、加温毯应用为患者保暖提供了充分的保障，可见护理干预措施的实施效果十分显著。结合四平中心医院现状阐述，由于我院医务人员对术中低体温的防护还未充分重视，未采取特殊的防护措施，常规为患者保暖，常温下为患者输血、输液。根据手术例数统计表明：每年我院手术例数达 12000 人次左右，其中老年手术病人约占 30%。其中前列腺电切手术病人，占老年人各类手术比例约为 20%。该类手术如采取传统术中护理方式出现低体温的几率明显升高。为此，该院手术室积极采取以下防止术中低体温的护理干预措施，有效降低了前列腺电切手术病人低体温的发生：引进手术室温箱，对电切灌注液提前加温至 37℃，术中备用；制作腿套、肩垫、手套等四肢保暖用具，保证了术中肢体不外露；提前调节好手术间的温度、湿度至合理区间。本文将对此类疾病的概述、术中低体温的发生原因、术中低体温对人体的影响、护理干预措施进行综述如下：
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1.2 老年前列腺电切手术病人疾病概述
BPH 的临床表现主要为膀胱过度活动和梗阻症状等，是下尿路症状最常见的原因。早期临床表现为尿频，腺体如果继续增大会发生排尿困难，排尿时间延长、射程不远，尿线细而无力，小便分叉，排尿不尽感。病情严重时可出现血尿、泌尿系统感染、膀胱结石、肾功能损害等症状。
BPH 是一种缓慢进展的前列腺良性疾病[13—15]，外科手术治疗是针对 BPH最有效的治疗方法，手术治疗分为开刀手术和微创手术治疗，外科微创手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺汽化电切术、绿激光前列腺汽化术、钬激光前列腺剜除术、经尿道双极等离子前列腺电切术、经尿道前列腺微波热疗、经尿道细针消融术[20－21]，微创手术无论从手术指征还是从对患者的损伤角度都要优于开腹手术。目前前列腺增生仍以微创手术为主，自上个世纪 20年代开始应用至今，是一项在欧美国家及我国被认为是经过临床验证的、技术成熟的、疗效确切的手术方式，目前仍然被国际公认治疗 BPH 的金标准。大量实践验证 TURP 存在术后出血、术中灌洗液体被吸收、容易发生电切并发症、腺体切除不彻底等风险。为了能使 TURP 技术达到开刀手术的效果，我国一些技术先进的医院已经开展更为科学的电切技术即应用等离子电切镜前列腺剜除术，此项技术降低了手术的风险，并把这项技术推广到地市级医院，降低传统手术方式所带来的并发症，从而让更多的患者受益。
经尿道电切手术最严重的并发症又叫水中毒（又叫 TURS）[24]，其死亡率较高。大多原因为手术患者病因复杂伴有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，病情凶险，如果不能及时观察和正确识别患者的病情发展，可导致患者有生命危险。压升高、呼吸困难、心率不齐、胸闷气促、视力模糊和神志迷乱等。经常在手术即将结束到术后几个小内出现。因此在整个手术过程中作为泌尿科医生要高度重视患者发生 TURS 情况，手术室巡回护士更应该观察患者病情，如果发现问题及时汇报。
TURS 的临床表现常见于患者出现恶心、呕吐、血TURP 术中出血最主要原因术者操作过程中未止血彻底，主要出血动脉位于前列腺包膜表面和精阜附近、膀胱颈部和前列腺包膜交界处的 5 点、7 点。术中出血量的多少取决于前列腺腺体的大小和术者的操作技术，由于腺体比较大术中容易损伤血管，增加出血的几率，如果出血严重术中输血的几率会增加。TURS术后出血可分为近期出血和远期出血，术后 1—7 天出血为近期出血，术后 7 天及更长时间的出血为远期出血。付杰新[25]等研究表明术后出血的原因有术前选择手术对象不当（高血压、糖尿病、贫血等患者）；术中操作不当；术后处理不当如患者术后腹压过高、术后未及时应用抗生素、术后过早活动等，整个围手术期的综合因素是导致患者术后出血的最主要原因。术后远期出血大部分为轻症患者，不需要特殊处理，可自行止血，如果轻症患者术后出血未积极治疗会造成大量出血，导致患者术后尿潴留，出血严重者需要再次手术止血，增加患者身体伤害的同时增加了经济负担，因此对这类术后出血的患者积极给予心里精神安慰，交代病情的发展取得与家属的理解，减少医疗纠纷的发生。
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第 2 章 材料与方法
2.1 研究对象
研究对象全部来源于四平市中心医院泌尿外科经尿道前列腺电切手术（TURP）病人，回顾性随机抽取 2014 年 1 月至 2014 年 5 月手术病人 50 例纳入对照组。2014 年 6 月，本院引进了低体温的防护用具如加温箱、加温毯、输血输液加温仪、自制腿套、肩垫等防护用具应用于所有临床患者，因此，在 2014年 6 月至 2015 年 1 月随机抽取手术病人 50 例纳入实验组。本研究经过了四平市中心医院伦理委员会研究的同意。
研究病例的入选标准及排除标准如下：
入选标准：
（1）年龄＞60 岁。
（2）体重 50-75kg。
（3）麻醉方法采用全身麻醉。
（4）愿意参与本次研究的人员，与之签署知情同意书。
（5）前列腺Ⅱ—Ⅲ度增生。
（6）手术时间 1.5—2.5 小时。
（7）灌注液量≥18000ml。
（8）输液量 ≥1000ml。
（9）患者无肿瘤、心脏病、高血压、糖尿病、实质脏器、精神障碍等疾病。
（10）选择体温正常的患者，核心体温为 36℃—37.5℃。
排除标准：
（1）不愿参加者。
（2）术前体温异常（体温≥37.5℃或≤36.0℃)
（3）采用腰硬联合麻醉者。
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2.2 实验步骤
（1）设计调查样表，对患者的年龄、体重、手术时间、手术灌洗液量、患者输液量进行数据记录，记录麻醉诱导前、麻醉诱导后 30 分钟、麻醉诱导后 60 分钟、麻醉诱导后 90 分钟的体温数值。对患者麻醉清醒时间、术后患者寒颤的发生率、患者住院日等数据记录。
（2）术前一日：手术患者由于对手术的恐惧、紧张、焦虑是术中发生低体温的一个影响因素，手术室护士于术前一日访视患者，对手术室环境、麻醉方式、手术体位、手术的大致过程进行全面的介绍，术前访视的目的能减轻患者的紧张恐惧心里。
（3）患者入室后均使用红外线耳温枪式测温仪器进行不同时点核心体温的测量。
① 核心体温测量方法：核心体温的测量有很多途径，可以通过鼻咽部、口腔、直肠、肺动脉、鼓膜测量。鼻咽部测温与核心体温相近，但是气流变化和人为降温对核心体温的测量有一定的影响，容易损伤鼻粘膜；口腔测温在整个手术过程中操作不方便；直肠测温能准确反应核心体温，操作中需要把测温探头插入肛门一定深度，不适合直肠肛门手术患者测温；肺动脉测温能精准反应核心体温变化，对患者来说是一项有创操作，容易术后感染，存在一定的弊端；鼓膜测温能精准的反应核心体温变化、操作比较容易、对患者损伤小等优点是测量核心体温最佳的选择途径。
② 枪式耳温测温仪原理：下丘脑与鼓膜在解剖位置上毗邻关系，血液供应途径相同，而体温主要控制中心在下丘脑、中脑、延脑及脊髓中的中枢，所以耳温能最快反应核心体温变化，准确显示核心体温。
（4）手术当日：巡回护士到病房接患者，评估患者的基本信息，不符合条件者不作为研究对象，洗手护士提前半小时准备好手术所有用物，评估所用仪器设备是否处于备用状态，保证手术顺利进行，不延误手术时间。
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第 3 章 结 果.......................................................................................19
3.1 实验组与对照组患者的一般情况比较.......................................19
3.1.1 实验组与对照组患者年龄的差异情况 ...............................19
3.1.2 实验组与对照组患者体重的差异情况 ...............................19
第 4 章 讨 论.......................................................................................24
4.1 老年前列腺电切手术病人术中体温变化...................................24
4.2 术中应用保暖措施的效果...........................................................25
4.3 保温方法在临床中的应用...........................................................26
第 5 章 结 论.......................................................................................28
第 4 章 讨 论
4.1 老年前列腺电切手术病人术中体温变化
肖玉华[60]的研究结果显示，选择老年前列腺电切手术患者 80 例，将其分成2 组，实验组采取护理干预措施，观察组采取一般保温措施，对其生命体征变化，体温下降幅度比较，与本研究结果相似。李静[61]研究结果表明，术中选择 60 例老年电切手术患者，分成 2 组，在 7 个不同时间点测量体温值，结果发现实施干预措施组术中体温保持在正常范围之内，术中低体温的发生率明显降低，与本研究结果相似。孙育红[62]的研究结果显示，腹腔镜下胆囊切除术术中患者体温变化，显示在不同时间点 7 次体温数值测量，患者麻醉 30 分钟核心体温有明显下降趋势，并随着手术时间延长，手术时间与核心体温下降程度成正比，与本研究结果相似。
引起术中低体温的原因有很多，采取有效的保温措施能防止体核温度的下降，患者在手术过程中体温是如何变化的呢？运用 SPSS18.0 统计学软件进行分析数据得出如下结论：
（1）研究对象要求患者核心体温在 36.5—37. 5℃正常范围内，方差齐性检验使用 Box 检验，F=1.204, P=0.282, 尚不能认为实验组和对照组方差不齐。
（2）本研究对实验组和对照组进行麻醉诱导前、麻醉诱导后 30 分钟、60 分钟、90 分钟测温组间比较，运用方差重复测量得出组间 F=379.462. 时间 F=306.376，P＜0.05。表明对照组患者在麻醉后 30 分钟核心体温大幅度下降，实验组虽然实施了保温措施核心体温仍然下降，但是下降的幅度较对照组慢，表明一般保温方法很难防止麻醉后核心体温的再分布，但是术前充分预热和术中四肢足够的保暖可以控制核心体温下降的幅度。随着手术时间延长患者的核心体温一直在下降，在麻醉后 30 分钟内患者核心体温下降幅度最大。
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第 5 章 结 论
1. 对照组与实验组在麻醉诱导前，麻醉诱导后 30 分钟、麻醉诱导后 60 分钟、麻醉诱导后 90 分钟前后测温对比，低体温的发生率明显降低，且随着时间的增加体温也随之下降。手术患者核心体温在麻醉后 30 分钟下降最快，在麻醉后 60 分钟、麻醉 90 分钟测量核心体温也在下降，但下降幅度较麻醉后 30 分钟慢，所以在麻醉前 30 分钟提前给患者预热很大程度上降低了核心体温的下降。
2. 实施护理干预措施保证了手术的安全、降低了患者术后寒颤的发生率、降低全身麻醉术后苏醒时间、降低了低体温的发生率、降低术后住院日同时也降低患者的费用。
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参考文献（略）