前言
乳腺癌作为女性群体恶性肿瘤，近几十年中，乳腺癌发病率和死亡率在发达国家和发展中国家呈上升趋势，年增长率为 3.1%。据《Lancet》期刊上统计数据显示，2010 年新增乳腺癌患者中发达国家与发展中国家比例约为 49：51。与发达国家统计数据相比，我国乳腺癌患病率较低，但随工作压力、环境污染及快节奏生活等各因素影响，乳腺癌在我国发病率呈上升趋势。
乳腺癌的治疗方法以手术治疗为主，William Halsted 最早于 1894 年提出了乳腺癌根治术，其后经历了扩大根治术、改良根治术及保乳术等阶段，其中保乳术的兴起是由于人们对提高乳腺癌术后生活质量的普遍认识[1]。现主要有三种手术方式：乳房改良根治术(modified radical mastectomy, MRM)，乳房改良根治术后即刻重建术(immediate breast reconstruction, IBR)，保乳术(breast conservingsurgery, BCS)，多数研究表明 3 种手术方式对患者的生存率及复发率的差异没有统计学意义[2, 3]。MRM 由于手术方式为切除整个乳房，其恐惧主要来自乳房的缺失；相关研究表明 IBR 乳房外形相对完整，对乳腺癌患者的心理健康、性生活和自尊来说有一定的积极影响[4]。BCS 存在局部复发率较高及术后需继放疗，但能保留乳房的外形。3 种乳腺癌手术方式对于患者生存率存在的差异没有统计学意义，术前能够准确预测术后生活质量及耻辱感有助于患者合理选择乳腺癌手术。
医学模式不断转变，整体护理在工作中日益显现出其重要性，罗伊适应模式用简单、明确和逻辑性较强的方法对大量的复杂概念及其关系进行了阐述，因此自问世以来被广泛的应用于临床护理当中，尤其对癌症患者的护理中有较为广泛的应用。研究表明，罗伊适应模式能够有效、全面的引导护士对患者进行评估和护理。Lefaiver CA[6]针对非裔美国女性乳腺癌患者，采用罗伊适应模式对 11 例患者进行研究，发现精神和宗教支持等因素与生活质量存在一定关系，应在治疗阶段给予精神和宗教上的支持。Zeigler L[7]选取新英格兰地区 10 例女性乳腺癌患者作为研究对象，采用罗伊适应模式进行护理，并发现乳腺癌患者在术后恢复过程中需要结合情感支持和社会支持。Nuamah IF[8]应用罗伊适应模式对 375 例新诊乳腺癌患者进行护理，并对其健康相关生活质量进行分析，找出患者的生物心理社会反映及环境刺激。中山大学的吴燕[9]对罗伊适应模式在乳腺癌患者术后居家照顾的应用进行研究，帮助社区护理人员更好的进行居家照顾。
随着医学进步及人们生活观念的改变，影响术后疾病评估及效果不仅仅停留在客观的器官功能改变，而且同样关注患者术后心理及社会功能的变化。研究显示，乳腺癌患者治疗过程中病人易出现焦虑、社交障碍及抑郁等心理问题，直接影响患者的疾病治疗和术后恢复，导致其生活质量出现下降[1]。因此生活质量(Quality of Life, QoL)被越来越普遍的应用于术后疗效评估，其作为患者身体状况、心理状态、社会功能及环境因素的载体，是一种主观的多维度概念，可以较全面的评估生活优略。生活质量在生活水平的基础上，注重精神层次的满意程度。相关研究表明，癌症患者与正常人群相比生活质量明显偏低，影响因素受到患者焦虑、抑郁及身体功能缺失等影响[10]。Graves 等[11]结合文化及社会等因素对拉丁裔乳腺癌患者的生活质量进行研究得出术后生活质量低的结论。Martins da Silva等[12]通过问卷调查的方式对乳腺癌患者的身体功能缺失进行研究，并评估其术后生活质量。张柳萍等[13]通过心理干预的方式提高乳腺癌患者术后生活质量。崔骥等[14]通过中医方式治疗乳腺癌患者抑郁症，分析并改善了患者术后的生活质量。通过国内外关于患者生活质量的研究为本研究提供了参考。
最早将耻辱感应用于疾病评估的主要为精神病、艾滋病相关方面，耻辱感通常被定义为被耻辱者及耻辱主动方的一种偏见。乳腺癌患者术后由于其生理及身体上的缺陷导致其自身认为是一种缺失，存在一定的偏见，以及将这种偏见扩散至知情人的意识，是一种主观行为。Vodermaier 等[15]研究了卵巢切除术和预防乳腺癌切除术患者的特异性焦虑及耻辱感，并根据患者该问题提出心理干预以控制特异性焦虑及提升自我价值感。M Mutebi[16]等对发展中国家的乳腺癌患者进行了研究，得出了发展中国家乳腺癌年轻化的趋势及耻辱感等心理缺失。Emlet CA 等[4]对加拿大安大略省 960 例不同年龄段艾滋病患者的耻辱感进行研究，发现在年龄与耻辱感呈现复杂关系，并以 50 岁为分界点。Chambers SK 等[17]对 14 例肺癌患者进行了为期六周的心理干预，并对比对照组肺癌患者，得出心理干预能够改善患者术后的生活质量并减少耻辱感。陈洁等[18]对实施乳房改良根治术的患者进行了心理研究，得出了乳房改良根治术给患者造成较明显的耻辱感、焦虑及抑郁等影响。程兴福等[19]对乳腺癌患者术后的心理改变问题进行研究，并实施了心理干预以缓解患者的心理负面影响。
对象与方法
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一、研究对象
（一）样本量的计算
本研究采取便利抽样方法进行资料的收集，而研究分为两部分，第一部分为描述性研究中的病例系列分析，没有进行样本量计算，第二部分为实验性研究，根据公式：
（二）样本的选择
（二）样本的选择本研究选取辽宁医学院附属第一医院普外乳甲整形病区接受手术治疗的乳腺癌患者 438 例为研究对象。收集时间为 2012 年 9 月-2014 年 12 月。
（三）纳入标准
患者年龄 20-80 岁；经病理学确诊为乳腺癌，首次实施乳腺癌手术，术前未实施放疗或化疗；患者知道疾病诊断；有正常阅读能力，并与护理人员沟通无障碍。
（四） 排除标准
非原发性乳腺癌的患者；存在心理疾病或者精神病史，意识和智力障碍的患者；存在其它癌症合并症的患者。
（五）分组方法
按照三种不同手术方式分为 MRM 组 46 例，IBR 组 68 例，BCS 组 211 例；随后收集的 113 例患者为干预组，从 325 例患者中通过控制年龄、手术方式、临床特征等因素进行匹配选取 113 例作为对照组。
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二、研究指标和工具
（一）患者一般资料
研究者自行设计，内容分为 10 个方面，具体为：年龄、人均年收入、配偶状态、学历情况、付费情况及手术方式、分化程度、分期、肿瘤大小、淋巴结转移。
（二）手术方式
乳腺癌患者实施手术方式分别为：乳房改良根治术 (MRM) 、乳房改良根治术后即刻重建术 (IBR) 、保乳术 ( BCS)。
1、乳房改良根治术
乳房改良根治术手术方式为乳房切除及腋窝淋巴清除[20]。
2、乳房改良根治术后即刻重建术
乳房改良根治术后即刻重建术分为两种：第一种为植入假体重建；第二种为自体组织重建，多选取腹部、股部及臀部等组织作为皮瓣或肌皮瓣，移植至胸壁进行乳房重建。
3、保乳术
采用保乳术时需要病理检测配合，将肿瘤组织完全切除及周围正常组织进行1-2cm 切除；做切缘的术中冰冻，如为阴性，就可以实施保乳术；病理检测为阳性，则将切除处边缘加切 1-2cm 条状切除，若检测再次呈阳性，则考虑乳房改良根治术。
视觉模拟量表是提供一定长度的标尺，0 分端表示最不满意，100 分端表示最满意，本研究是把尺度打印出来，让患者打分，本量表的 Cronbach's α 系数为0.85[23]。李克特测量工具也是提供一个标尺，1 分端表示极度感到耻辱，5 分端表示从未感到耻辱，调查过程中同样把尺度打印出来让患者评分，本量表的Cronbach's α 系数为 0.858[24]。以上说明了这两个测量工具有着良好的信度。
(1)护理诊断：患者的生理功能主要分为运动、睡眠和营养三方面[9]，具体为：①运动，无效性反应为手术后上肢肩关节活动障碍，主要刺激为乳腺被切除，固有和相关刺激为患者感到疲乏。对于行乳房改良根治术术的患者，由于治疗过程需要进行淋巴结清扫及化疗易引起患病侧上肢淋巴水肿[25]，导致肩关节活动障碍；②睡眠，无效性反应为睡眠质量下降，主要刺激为焦虑和对乳腺癌预后的担忧，固有和相关刺激为伤口疼痛和疲乏。患者的焦虑及对疾病的担忧导致其发生失眠等相关问题，此外，伤口痊愈前仍存在较为明显的疼痛同样为影响睡眠质量的一个原因；③营养，无效性反应为食欲下降，主要刺激为化疗所至不良反应，固有和相关刺激为焦虑。手术及化疗对患者的营养状况产生影响，营养不良导致患者降低治疗的耐受性，并对生理造成负面影响。
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三、论文........................................................... 6
前言........................................................... 6
对象与方法..................................................... 9
结果.......................................................... 18
讨论.......................................................... 21
四、本研究创新性的自我评价........................................ 28
五、参考文献...................................................... 29
讨 论
一、研究对象的资料分析
（一）患者的基础资料
本研究一共收集了 438 例乳腺癌患者，收回有效数据 438 份，有效回收率为100%。研究对象年龄最小的为 31 岁，年龄最大的为 65 岁，平均年龄为 49±7岁，有研究报导，欧美国家女性的乳腺癌发病高峰年龄是 60-70 岁，而亚洲的发病高峰是在 40-50 岁，国内的高发年龄为 40-49 岁[33]，本研究中患者的发病年龄与国内高发年龄相符。研究所涉及的人群中，年人均收入超过 18000 元的患者所占比例为 55.5%，说明了此调查人群的经济情况良好。本研究中已婚且有配偶的乳腺癌患者所占比例为 94.1%，与吴航洲等报导乳腺癌患者 95%为已婚且有配偶的结果比较相近[34]。文凭方面，其中大专或者以上学历的患者比例为 40.6%，说明本研究所涉及患者文化水平相对较高。从患者对医疗所需花费的支付途径来看，医疗保险的方式所占比例最大，达到 74.9%，同我国当前的医疗制度现状吻合。
从选择手术方式来看，保乳术所占比例最大，达到 64.4%，与邵芳[35]2012年对 1419 例实施保乳术的乳腺癌患者进行预后研究所得结果近似，她指出从患者的手术方式数据来看，乳腺癌患者接受保乳术已经成为一种趋势，而且指出从功能和外形方面来说此手术方式都有一定的优势。另外从患者的临床特征来看，高和中分化的患者所占比例分别为 37.4%和 38.8%，42.3%的患者肿瘤大小在2-5cm 以及 53.9%的患者存在淋巴结转移，与涂英华[36]针对 292 例患者临床及病理特征分析所得结果较为近似。
（二）生活质量和耻辱感术前预测与术后实际评估差异
通过表 3 研究数据显示，术前 MRM 组、IBR 组、BCS 组患者生活质量预测值分别为 57.6 分、73.4 分和 71.4 分，与之对应的术后实际值为 83.8、83.8 分和88.5 分。三种手术方式术前预测评分的比较，MRM 组为 57.6 明显低于 IBR 组和BCS 组的 73.4 和 71.4；术后实际评分的比较中，BCS 组明显高于其他两组。通过表 4 研究结果得出，3 组患者术前对术后耻辱感评分的预测值分别为 3.24 分、2.53 分和 1.88 分，而术后实际值分别是 2.46 分、2.07 分和 1.76 分。三种手术方式术前预测评分比较，MRM 组明显高于其他两组，术后实际评分，BCS 组明显低于其它两组。表 3 和表 4 数据显示，无论采取哪种手术方式，乳腺癌患者术前明显低估了术后的生活质量，而且高估了术后耻辱感，说明患者对自身乳腺癌术后质量和相关耻辱感很难做出准确的评估，尤其是行 MRM 手术的患者。
（三）干预组和对照组生活质量和耻辱感的评分差异
通过表 4 研究数据显示，干预组和对照组患者的生活质量评分分别为 89.8 分和 86.9 分，两组患者的耻辱感评分分别为 1.37 分和 1.65 分。两组评分明显可以看出，干预组的患者生活质量明显高于对照组，而耻辱感明显低于对照组。表 5数据显示，采用罗伊适应模式的护理方法可以有效的提高患者的生活质量，并降低患者的耻辱感。
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·本研究创新性的自我评价·
本研究采用了配对设计，术前和术后是同一个受试对象，减少了样本误差。并且针对术前患者的预测值和术后实际值的研究在国内外不多。把罗伊适应模式的护理方法运用到了乳腺癌患者术后的护理，从而有效的提高了患者的生活质量并降低了患者的耻辱感，此方法在国内研究较少。
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参考文献（略）