前 言
近年来，随着我国医疗技术的飞速发展，放射技术及介入技术在心血管疾病中使用较多，且效果理想。与此同时，造影剂在也在临床上得到广泛使用，由造影剂导致的急性肾损伤—造影剂肾病的发生率也随之升高。造影剂肾病(Contrast induced nephropathy，CIN)是指排除其他肾脏损害因素的使用造影剂后 2-3 天内发生的急性肾功能损害血清肌酐(serumcreatinine ,Scr)相对于基线水平升高≥44.2umol/L(0.5mg/dl)或≥25%[1- 2]。根据相关数据结果显示[3]：CIN 已经占急性肾功能衰竭住院患者的 10%，占医院继发性肾功能衰竭的第三位[4]。虽然造影剂肾病发生率低，但其后果较为严重，可延长患者住院时间，增加患者住院费用透析治疗甚至导致患者死亡[5]。目前，临床上对于造影剂肾病机制尚不完全知晓，多数学者认为通过以下机制容易导致肾功能损伤：(1)肾髓质氧供应与氧需求之间失去平衡，造影剂容易导致肾髓质血流动力学发生改变，导致患者早短暂时间内血管舒张、肾血流增加导致肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的杨平衡引起肾髓质发生明显的缺血性损害[6]；(2)患者使用造影剂后机体内的肾小球膜细胞对其比较敏感；造影剂可直接收缩降直血管，引起肾髓质部位尤其外髓部分的血流灌注减少，而肾脏外髓部的缺血状态最终导致肾病的发生[7]。造影剂肾毒性作用也被证实[8]。(3)患者手术后肾脏部位缺血导致肾小管上皮细胞发生损伤，再加上造影剂对肾小管上皮细胞能够产生直接毒性，导致细胞外高渗环境促进氧自由基生产，从而引起氧化应激，进一步诱导肾脏细胞凋亡[9]。(4)肾小管发生阻塞或肾血管内微栓子形成，部分患者肾损伤与免疫机制关系密切[10]。
造影剂肾病与危险因素相对较多，如老龄，老年人在 PCI 术后 CIN的风险较高，原因尚未阐明，根据相关研究随着年龄增高肾小球滤过率(GFR)随之减少、肾小管功能下降、血管硬化、冠状动脉多支病变、多种合并症存在等均与老年人CIN 发病率增高有关[11]。基础肾脏疾病也是CIN的危险因素之一，肌酐水平升高将会使肾毒性的风险指数增加[12]。 研究表明，肾小球滤过率的降低和 CIN 的发生风险也是呈正相关的[13]。很多研究发现糖尿病是 CIN 的独立危险因素[14]。糖尿病患者的患者的 CIN 发生率最高可达 29.4%[15]。同时各种导致心脏灌注减少的心脏疾病如充血性心力衰竭，急性心肌梗死及主动脉内球囊反驳都与 PCI 术后 CIN 的风险增加有关[16]。据结果显示：造影剂肾病发生率与危险因素成正比，其 0-4个危险因素时造影剂肾病发生率分别为 1.2%、11.2%、21.4%、60%和100%。由此看出：造影剂肾病危险因素越多，其发生率越高[17]。因此，患者治疗时应该加强造影剂肾病危险因素评估，并充分考虑危险因素的性质、主次，还应该考虑其危险因素的数量。
近年来，一般护理在心血管介入术后造影剂肾病预防治中也取得一些效果，但不甚理想。高瑞雪[20]等进行了水化治疗对不同肾功能水平患者的肾损伤的护理研究。梁丹[21]等进行了介入术前术后水化护理的研究。精细化护理干预(refine nursing intervention)是近年来新型的一种护理模式，护理干预模式和其他护理模式相比优势较多，精细化护理是以医学科学为基础，以患者生理、心理和社会需求为依据，以人文关怀为指导，从患者入院决定治疗直到此次治疗结束，以把每项治疗、护理和服务及每个环节做细、做精、做实的理念，制定出相应的护理方案并加以实施，以提高其治疗效果、舒适度和对护理工作的满意度。护士在制定护理干预方案时更多的参考患者疾病类型、护理研究成果、患者的手术效果及功能康复潜力以及本院的实际情况制定相对应的个体化、精细化的护理方案。精细化护理干预更加体现了以“以患者为中心的理念”，本研究在患者接受围手术期常规治疗及一般护理的基础上，包括完善术前准备，向患者介绍手术方法及术中配合要点，术后监测生命体征、穿刺部位加压包扎且观察有无出血，术侧肢体制动 6-8 小时，卧床 24 小时等进行精细化护理干预包括术前评估造影剂肾病危险因素、个体化水化疗法、术前术后低蛋白饮食、个体化心理护理及睡眠管理从而达到降低患者术后造影剂肾病发生率及改善患者的肾功能，促进患者生理功能、心理状态的恢复。
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资料与方法
1 资料
1.1 样本量的确定
根据统计学的样本量计算公式得出，本研究应选取的最小样本量为80 例。
1.2 研究对象
选取 2014 年 1 月-2014 年 12 月在保定市第一中心医院心内三科科病区住院接受经皮冠状动脉支架植入术或冠状动脉造影术的住院患者 80 例为研究对象。
纳入标准：(1)入选患者均符合经皮冠状动脉介入术和/或冠状动脉造影术手术相关标准；(2)患者年龄为(40-65)岁；(3)患者在心电图下存在明显缺血表现，确诊为冠心病；(4)入院检查心功能在 3 级以下。
排除标准：(1)排除不符合经皮冠状动脉介入术和/或冠状动脉造影术手术适应证者；(2)排除造影术前肾功能不全者 Ccr<60ml/min；(3)排除急慢性泌尿系统感染者；(4)排除原发性或继发性肾小球、肾小管间质病变、肾血管疾病者；(5)排除肿瘤、活动性肝炎以及肾移植者；(6)排除造影前 1个月肾功能不稳定，波动超过 20%者。
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2 方法
2.1 抽样方法
将 80 例患者按接受介入手术时间先后顺序依次编号为 1-80，然后按随机数字表随机抽取 80 个随机数，按顺序排队，找其所对应的患者编号，从中间断开，前 40 个为实验组，后 40 个为对照组。实验组 40 例，男 23例，女 17 例，年龄 40-65 岁，平均(57.2±0.8)岁；对照组 40 例，男 20 例女 20 例，年龄 40-63 岁，平均(55.2±1.1)岁。入选患者入院后均行冠状动脉造影、冠状动脉 CT 成像检查机介入诊疗，患者均符合经皮冠状动脉介入术和/或冠状动脉造影术相关标准。患者及家属知晓治疗方法及护理施，自愿签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、文化程度、使用造影剂种类及用量、体重、病程等一般情况均无差异(P>0.05)，具有可比性。
2.2干预方法
实验组还接受精细化护理干预，具体措施如下：
2.2.1 进行危险因素评估。依据危险因素评价情况，结合术前检查结果将患者进行分类，制定相应护理方案。如血糖高患者加强患者饮食宣教，告知减少主食及油脂摄入，监测空腹及餐后血糖，在常规服药的情况下，严格控制患者饮食使患者血糖维持在正常范围。根据心功能分级对患者进行具体活动指导，避免患者剧烈活动而引起急性心力衰竭。心功能 I 级患者，指导患者进行一般日常活动如洗脸刷牙进食等，楼道内活动活动时间不超过 30 分钟，每天不超过 3 次。心功能 II 级患者(轻度心衰)指导患者在家属协助下在楼道内活动每次不能超过 10 分钟，每日不超过 2 次。心功能III 级患者(中度心衰)指导患者家属完成患者的日常生活护理如洗脸刷牙进食等，限制患者下床活动，指导患者床上适量活动。
2.2.2 个体化水化疗法。术前评估患者日常饮水量并记录，术后在患者日常饮水量基础上增加 800-1200 毫升温开水并保证患者在术后三小时内饮用完毕。根据患者平时饮水习惯做好个体化水化护理，加强宣教饮水重要性，使患者认识到造影剂肾病危害从而提高患者的依从性。
2.2.3 病情观察。造影剂肾病主要发生在接触造影剂后的 24-72h，患者术后 24 小时内，每小时巡视病房，询问患者主诉观察患者尿量、有无水肿及乏力等临床症状，准确记录 24 小时出入量。24-72 小时每 2 小时巡视病房，观察患者有无水肿及乏力等症状，合并糖尿病患者积极宣教并指导患者合理饮食，监测血糖使其波动与正常范围，合并高血压患者指导患者按时服药，勿错服漏服及延迟服药，监测血压，避免患者情绪波动。
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前言····················6
资料与方法·················8
结果····················11
附表····················14
讨论···················16
结论··················18
参考文献················19
讨 论
1 精细化护理干预对患者满意度的影响
病人的满意度评价为评价医院治疗效果和医疗服务质量的指标之一[24]。病人满意度越来越受到卫生管理人员和专业人士的重视[25]。住院患者满意度很大程度上反应了医院医疗护理水平[26]。
经统计，我科住院患者对护理及治疗情况不满意大多由于认为主管医生、责任护士与其沟通不充分，治疗效果与其期望值有差距，没有及时和患者沟通有关治疗和护理的具体方案和落实情况，患者只是一味的被动接受医生护士的安排。本研究给予心血管介入手术患者实施精细化护理干预，结果在患者出院前调查所研究患者对责任护士、住院治疗及护理工作的的满意率结果显示实验组满意度 35 例(87.5%)，基本满意为 3 例(7.5%)，不满意 2 例(5%)，总满意率为 95%。对照组满意为 27 例(67.5%)，基本满意为 7 例(17.5%)，不满意为 5 例(15%)，总满意率为 85%。其原因主要是第一，通过精细化护理干预责任护士接触患者时间增多，更了解患者病情及治疗，可以更好的为患者提供护理，同时也及时发现护理问题，解决患者的具体需要，也为诊疗提供了临床资料。第二，护士接触患者时间增多，减轻患者对陌生环境的恐惧心理。第三，临床中医生工作繁忙，容易忽视与患者的沟通，多数患者不了解自己具体疾病信息及诊疗方案而通过护士的精细化护理干预也可以增加使患者对自己疾病及治疗情况的了解。
护理干预和其他护理模式相比优势较多，该护理模式更加体现了“以患者为中心”的理念，该护理模式能够在患者手术后及水化疗法治疗前后加强其宣传教育，告知患者造影剂肾病发生的原因，治疗方法以及治疗过程中的注意事项，告知患者即将进行的治疗方法，能让患者对造影剂肾病有所认识，从而能够提高患者治疗依从性。同时，护理干预的实施能够保证患者能够有计划、按步骤指导患者，实施观察记录水化治疗的落实情况，及时了解患者水化治疗的效果。对于出现异常患者，则能够采取积极有效的措施进行处理，提高临床护理效果和患者满意度。
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结 论
本研究以保定市第一中心医院心内科经皮冠状动脉介入术和(或)冠状动脉造影术住院患者为研究对象，患者围手术期在一般护理基础上实施精细化护理干预，结果显示：(1)心血管介入疗法治疗在心血管疾病治疗过程中效果理想，患者治疗时实施护理干预能够改善患者肾功能指标，提高患者对治疗效果、护理质量满意率。(2)护理干预的应用能够有效的预防心血管介入术后造影剂肾病发生率，提高患者术后造影剂肾病认知度，了解相关的预防措施，降低造影剂肾病发生率。为临床提供参考。
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参考文献（略）