第 1 章 绪 论
1.1 相关概念
1.1.1 慢性阻塞性肺疾病
2011 年，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）诊断、处理和预防全球策略更新对 COPD 的定义[1]：COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
1.1.2 自我管理
目前，关于自我管理（Self-management）的定义不同专家学者持有不同的观点。Barlow[2]关于自我管理的定义得到了较为广泛的学者们的认可，他认为自我管理是患有慢性疾病的个体管理症状、治疗、生理、心理与生活方式的能力，进行有效的自我管理还应当具有监控疾病的能力，通过改变个体的认知、行为以及情绪，维持自身良好的生活质量，这是个动态的、持续的过程。
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1.2 研究背景
COPD 是一种具有持续存在的气流受限为特征的疾病状态[5]，常见症状包括呼吸困难、痰多以及慢性咳嗽，严重影响人类健康与日常活动。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报告[6]指出，2004 年 COPD 居全球死亡原因的第四位，预计 2030 年将升为全球死亡原因的第三位。英国 COPD 确诊人数约为 835，000 人[7]，美国 COPD 患者死亡人数约为 119，000 人[8]。对我国 7 个城市的人群 COPD 患病率进行调查研究，结果显示 40 岁以上人群达8.2%[9]。对北京东城区社区 40 岁以上人群进行抽样调查，数据显示，COPD 患病率达 17.63%[10]。一项关于成都市社区 40 岁以上人群 COPD 患病率的研究结果并不乐观，数据显示人群中男性患病率达 14%，女性患病率达 6.4%[11]。COPD患病率、死亡率逐年上升，给我国的经济发展与社会发展带来巨大的负担。我国北京、上海等 6 个城市每年 COPD 的直接医疗费用为人均 11，744 元，预计我国城镇每年 COPD 的直接医疗费用高达 890 亿元，而这其中尚未包括间接医疗费用[12]。
目前，COPD 尚无治愈方法。COPD 患者的稳定期治疗手段可概括为两个方面，药物治疗与非药物治疗，其中非药物治疗手段包括戒烟、运动锻炼、肺康复治疗、氧疗、通气支持等。2011 年颁布的 COPD 诊断、处理和预防全球策略提出了 COPD 的治疗目标：迅速缓解患者的症状、减轻患者的临床表现；降低患者将来出现健康恶化的风险[1]。COPD 是一种慢性疾病，治疗重点不仅是治疗疾病症状，还应包括患者主动参与疾病的管理。WHO 的报告中提出，有效的自我管理行为对于提高慢性病患者的健康水平有积极的效果。自我管理是指患者通过与医护人员的合作学习，获得管理疾病的技能与信心，并应用这些技能控制疾病发展、减轻疾病症状。国内研究表明，COPD 患者自我管理能力水平不容乐观[13-14]，患者的自我管理行为及依从性受患者对疾病自我管理的情感倾向影响[15]，大部分患者过于依赖医护人员从而忽视了自我的作用。
研究表明[16]，基于自我调节学习理论制定干预措施，对 COPD 患者进行干预，患者的生理、心理有均有显著变化；控制症状的关键在于患者积极主动地进行病情监测，判断生活中的危险因素以及及时采取应对措施。因此，本研究探讨以自我调节学习理论为基础制定的干预措施对 COPD 患者自我管理行为依从性的影响。
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第 2 章 研究对象与方法
2.1 研究设计类型
本研究为类实验性研究。
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2.2 研究对象
2.2.1 纳入标准
①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)》的标准，并确诊为COPD 的患者;
②小学文化水平及以上;
③无沟通障碍;
④出院后返家，家庭住址在长春市。
2.2.2 排除标准
①视觉或听觉障碍；
②患有影响呼吸功能的其他疾病（包括充血性心脏病、肺癌、肺结核等）；
③合并严重的心、肝、肺、肾及神经、精神系统疾病的患者。
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2.3 研究工具
2.3.1 一般资料调查表
自行设计调查表，内容包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均收入、医疗费用支付方式、主要照顾者、居家用氧情况、吸烟情况、病程、合并的慢性疾病、一年内因此病就诊次数、一年内因此病住院次数。
2.3.2 肺部功能状态量表（PFSS）
肺部功能状态量表（PFSS）[56]由 Weaver 于 1992 年编制并报道研究，分为日常行为/社会交往、心理、性功能三个维度，总共 35 个条目，Cronbach’s α 为0.93。PFSS 量表每个条目评分最低分为 0 分，最高分为 5 分，总分 0~100 分，得分越高，肺部功能状态越好。我国台湾学者郭嘉琪教授与林秋菊教授[16]将PFSS 量表汉化，应用 PFSS 量表对 COPD 患者肺部功能状态进行评估，Cronbach’s α 为 0.810。本研究对 15 例 COPD 住院患者进行预试验，Cronbach’sα 为 0.962，两周后重测信度，r=0.77。
2.3.3 慢性阻塞性肺疾病患者自我效能量表（CSES）
慢性阻塞性肺疾病患者自我效能量表（CSES）由 Wigal 于 1991 年编制并报道研究，总共 34 个条目，Cronbach’s α 为 0.95，重测信度 r=0.77。量表每个条目采用 Likert 5 级评分法， “一点自信也没有”为最低评分 1 分， “非常有自信”评分为 5 分，得分越高，自我效能感越高。我国台湾学者郭嘉琪教授与林秋菊教授[16]将 CSES 量表汉化，应用 CSES 量表对 COPD 患者自我效能感进行评估，Cronbach’s α为0.958。本研究对15例COPD住院患者进行预试验，Cronbach’sα 为 0.919，两周后重测信度，r=0.71。
2.3.4 自我监控指南
自我监控指南参照我国台湾郭嘉琪教授与林秋菊教授 2008 年编制的自我调节手册[16]，由研究者与 2 名护理学院教授、2 名医院医护人员根据长春市医疗情况与生活习惯作相应修改。该指南包括自我反应指引手册、自我监测记录单以及自我判断记录单三个部分。其中，自我反应指引包括指导患者如何区分呼吸困难的程度、判断生活中接触到的加重因子以及指导患者如何避免接触加重因子，并建议患者自行记录采用的其他预防方法。患者可根据自身情况记录自我监测记录单，包括症状发作的次数、呼吸困难的程度以及引起症状发作的原因。自我判断记录单的项目包括患者对病情的分析、为了应对症状采用的方法及其效果，获取的相关知识。
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第 3 章 结 果........................................................17
3.1 两组 COPD 患者一般人口学资料比较....................................17
3.2 两组 COPD 患者肺部功能状态的组间比较................................19
3.2.1 两组患者干预前后肺部功能状态总分比较.............................19
3.2.2 两组患者干预前后肺部功能状态在各维度中比较.........................19
第 4 章 讨 论......................................................24
4.1 两组 COPD 患者一般人口学资料比较分析............................24
4.2 自我调节学习理论对患者肺部功能状态的影响 .........................24
4.3 自我调节学习理论对患者肺部功能状态各维度的影响 ...................25
第 5 章 结 论.....................................................29
第 4 章 讨 论
4.1 两组 COPD 患者一般人口学资料比较分析
本研究最终纳入统计学分析的研究对象共 83 例，以男性为主，男性患者占总人数的 66.3%，与徐婓[57]的流行病学调查结果一致。从未吸烟者仅占总人数的 12%，多项研究表明[57-60]，吸烟是 COPD 的危险因素，吸烟强度严重影响着COPD 患者的发病率。大部分研究对象无工作在家，方便执行干预措施。
4.2 自我调节学习理论对患者肺部功能状态的影响
COPD 患者反复发作的急性加重对患者的健康结局有显著影响[61]，调查表明[62-63]，COPD患者在过去1年时间里急性加重发作的众多主要危险因素当中，肺部功能状态不良最为重要，患者肺部功能状态下降导致急性加重发作的次数显著增加。王合荣等人[64]的研究结果显示，COPD 患者的肺部功能状态下降，患者的躯体活动与精神方面亦会受到影响，进而导致生活质量下降。因此，提高患者的肺部功能状态对患者的疾病发展至关重要。
本研究在干预前，两组患者肺部功能状态总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3.2。干预 1 个月、干预 2 个月时，两组患者肺部功能状态总分具有显著性差异（P＜0.05）。表明执行以自我调节学习理论为基础的自我监控可显著改善 COPD 患者的肺部功能状态，与郭嘉琪等人[16]的研究结果一致。对照组患者肺部功能状态总分自身比较，仅 1 个月时与干预前相比具有显著性差异（P＜0.05），见表 3.6。干预组患者肺部功能状态总分自身比较，干预前、干预 1 个月、干预 2 个月时差异均具有显著性（P＜0.05），见表 3.7。对照组患者仅接受以自我监控为基础的健康教育，其肺部功能状态的改善仅持续 1个月，随着出院时间的延长，自我管理疾病的能力与依从性下降。在干预过程中，干预组患者执行的自我监控以自我调节学习理论为基础，包括自我观察、自我判断、自我反应三个部分，患者通过自我反应指引明确呼吸困难的程度、判断生活中接触到的加重因子等，根据自身情况记录自我监测记录单与自我判断记录单。经过一系列自我监控过程，患者的肺部功能状态明显提高。分析原因，引起患者坚持自我监控行为的因素并非接受健康教育、掌握疾病相关知识，而是患者自身的行动力与外界的督促作用。徐巧英等人[65]的研究表明，对 COPD患者实施规律的管理可延缓肺部功能的下降。通过自我监控，加强了患者管理疾病的意识，进而促使患者坚持有利于健康的生活方式，因此在干预后干预组患者的肺部功能状态显著优于对照组患者。
4.3 自我调节学习理论对患者肺部功能状态各维度的影响
4.3.1 自我调节学习理论对患者日常/社会维度的影响
本研究在干预前，两组患者肺部功能状态在日常/社会维度中比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3.3。干预 1 个月、干预 2 个月时，两组患者肺部功能状态在日常/社会维度得分比较，差异均具有显著性（P＜0.05），见表 3.4、表 3.5。分析原因可能是患者通过学习自我反应指引，对疾病的认知水平提高，能够在生活中识别对疾病发展产生不良影响的危险因素，积极主动地避免接触冷刺激、呼吸道刺激物（吸烟、粉尘等），患者学会规范的肺功能锻炼，不适当活动与不规律用药的状况得到控制。患者通过自我监测记录单记录了症状发作的次数、呼吸困难的程度以及引起症状发作的原因，并且通过自我判断记录单对病情进行分析，提高了患者的自我管理水平，因此在干预后干预组患者的日常/社会维度显著优于对照组患者。
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第 5 章 结 论
本研究中，住院期间两组患者接受相同方式的健康教育，自出院时起，两组患者开始接受不同干预方案，经过自我观察、自我判断、自我反应一系列自我监控措施，在肺部功能状态、自我效能水平方面，干预组患者显著优于对照组。因此我们可以认为，相比于疾病相关知识的掌握情况，患者积极主动管理疾病的信心与行为对患者的健康结局影响更为显著。
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参考文献（略）