第 1 章 引言
本研究以脊柱外科颈脊髓损伤病人作为研究对象，应用国外广泛认可的MEWS 系统，设计出一种程序化的护理干预预案，对病人病情评估、早期给予预警干预措施，在降低意外事件发生率、缩短入住 ICU 时间、减少术后并发症、缩短监护时间及医护间沟通配合等方面取得了较满意结果，现报告如下。
第 2 章 临床资料与方法
2.1 一般资料及分组
选取 2014 年 1 月至 2015 年 1 月在我院收住的颈脊髓损伤病人 108 例，其中男性 63 例，女性 45 例，年龄 29-89 岁，平均年龄 54.34±11.28 岁。其中对照组 50例，男 25 例，女性 25 例，损伤节段：上颈段损伤 26 例，下颈段损伤 24 例。实验组 58 例，男性 29 例，女性 29 例，损伤节段：上颈段 27 例，下颈段 31 例。两组病人在性别、年龄、疾病构成等比较无统计学意义。
2.1.1 病例纳入及排除标准
病例纳入标准：①准确诊断为颈脊髓损伤病人；②自愿作为研究对象；③有正常的思维能力；④年龄大于 14 岁并住院时间≥24h；⑤无严重基础疾病者。
病例排除标准：①病情严重影响参与研究过程者；②因其他原因不能完成研究者；③病历资料不全者；④完全性颈脊髓损伤病人；⑤合并颈椎肿瘤、结核等病人；⑥有颈椎手术史者。2.1.2 研究工具
MEWS 评分表，见表 2.1。
MEWS 用收缩压、心率、呼吸、AVPU 评分、体温 5 项指标来评价病人病情。评分时先根据参数表获取病人每个单项参数所得分值，各项参数所得分值总和即为该病人总分，分数越高，表示病情越严重。这种评分的最大优点就是简便易行、经济，可在病人床旁快速获取相关参数。累积评分越高，表明病情越危重[11]。
2.2 方法
2.2.1 评分者的培训
实验开始之前要对所有的参与评分的人员进行培训，向医护人员讲明 MEWS的具体内容、评分方法和注意事项，目的是为消除研究过程中因主观原因而造成的误差，再为病人评分。2.2.1.1 测量方法
征得病人及其家属同意后，签署知情同意书，所有符合条件的病人在入院后进行 MEWS 评分，在 MEWS 评分表上记录病人的收缩压、心率、呼吸、AVPU、体温。由接诊护士填写表头，并在各项目相应数值上打“√”表示完成。其中，收缩压、心率、呼吸由床旁多参数监护仪测得或人工测量，必要时进行复检，其测量方法主要是手动测量血压，心率听诊为 1 分钟计数，呼吸频率为 1 分钟内胸腹起伏次数。AVPU 评分直接记录。体温使用电子体温计测量[12]。从病人来接受检查到病情评估结束，所需要的时间大概为 8±2min，对实验组的 58 例病人进行 MEWS评分，然后根据评分的结果，启动相应的程序化护理干预预案。
2.2.1.2 评分方法
各项评分分值见表 2-1。每项评分为 0～3 分，总分最高分 15 分，最低分 0 分。根据 MEWS 评分标准，以得出每一例病人的 MEWS 单项参数数值，然后将 5 项参数相加和，即为该病人 MEWS 总分。
2.2.1.3 复评时机
首次评估后，每班次评估，复评 6 次分值均为 0-1 时停止评分；分值 2 分时班班评估；分值 3-4 时 4h 复评 1 次；分值 5-9 或单项分值为 3 时 1h 复评 1 次；病情变化随时评估。
2.2.2 资料的收集
2.2.2.1 样本量估算
为保证实验结果的准确度，需选用适量且具有代表性的样本，正常情况下，样本数应为所研究项目的 5-10 倍。MEWS 的研究项目为 5 条，因此被测者例数应＞50 例，本次研究评分达 58 例，大于 50 例，符合统计学要求。
2.2.3 方法
对照组给予常规护理措施，遵医嘱护士按照护理级别要求巡视病房，实施相应的护理。如病人发生病情变化护士按照以往经验决定是否呼叫医生。实验组在常规护理的基础上采用 MEWS 评分标准进行评分，每次评分时间 8±2min。当MEWS 达到不同分值时即触发不同级别的监护预案，立即启用相应的早期预警护理干预方法[13]。早期预警护理干预预案是在文献基础上邀请脊柱外科专家、护理管理专家修订形成。MEWS 评分在 0-1 分，每 8h 监测一次生命体征，护士无需进行特殊处理，需按照常规护理级别进行巡视；MEWS 评分在 2 分，每 4h 监测一次生命体征，护士需要通知责任组长给予护理指导；MEWS 评分在 3-4 分，每 1h 监测一次生命体征，护士需要通知医生处理，选择普通静脉建立输液通道；很多研究者把 MEWS 评分 4 分作为一个触发点，当 MEWS 评分大于 4 分时，病人的危急重症程度就会随着分数的增高而不断增高，其病情恶化的可能性和危险性也会相应的增加，治疗方案也有显著性差异；MEWS 评分在 5-9 分，每 15-30min 监测一次生命体征，护士需要立即通知医生查看处理，积极实施医疗处理，使用套管针建立静脉通路[14]，备好抢救药品、物品。准备转入重症监护病房；如果 MEWS评分达到 9 分及其以上，则证明病人生命体征不平稳，需转入重症监护病房，每5min 或随时监测一次生命体征，病人的死亡率随着危急重症程度的增高明显增加，预后一般不良。总之，大于 9 分的病人一般转入重症监护病房，5-9 分的病人随时准备转入重症监护病房，5 分以下的病人一般在普通病房治疗。
第 3 章 结果
3.1 可行性
英国最早提出 MEWS 评分系统应用的可行性，MEWS 是收集病人各项生理指标数据的重要工具，是一项生理评分系统，己经在临床中得到广泛的应用，该评分系统具有操作简单、快捷、经济的特点，它可以方便快捷的识别危急重症病人和一些潜在的急危重症病人，可以提高早期危重病人展开积极救治的可能性，通过对相关的每一项临床生理参数进行观察，通过早期预警，首先给予一个分数赋于初始值，并将所有的参数进行评分，作为一种病情预测与预知的有效工具，能有效避免延误潜在危重病人的病情，减少医疗干预的反应时间，也可以改善病人的预后，帮助指导临床护理等工作[15,16]。在本研究过程中，108 例颈脊髓损伤病人均自愿配合治疗，平均每人评分时间需 8±2min。
3.2 完成试验情况
实验组的 58 例和对照组的 50 例病人均积极配合，顺利完成实验。
3.3 两组病人相关资料比较
通过随机抽样方法抽取自 2014 年 1 月至 2015 年 1 月在我院进行治疗的颈脊髓损伤病人共 108 例作为研究对象，其中男性 54 例，女性 54 例，年龄 29-89 岁，平均年龄 54.34±11.28 岁。采用随机数字表法分为实验组 58 例和对照组 50 例。两组病人在性别、职业、年龄、受伤原因、损伤节段、瘫痪程度等方面比较构成无统计学意义，本研究选择无偏倚，具体情况如表 3.1。
3.4 两组病人意外事件发生率
本研究分别对两组病人意外事件发生率进行分析，主要包括呼吸衰竭、急性左心衰、恶性心律失常、心跳呼吸骤停、意识改变等。由结果显示，在实验组的58 例病人中，发生意外事件的病人总数是 8 例，占总人数的 13.8%；发生呼吸衰竭的病人有 1 例，占总人数的 1.70%；发生意识改变的病人有 1 例，占总人数的1.70%；发生恶性心律失常的病人有 2 例，占总人数的 3.45%；发急性左心衰的病人有 2 例，占总人数的 3.45%；发生心绞痛的病人有 2 例，占总人数的 3.45%；没有心跳呼吸骤停、急性心梗和晕厥的病人。在对照组的 50 例病人中，发生意外事件的病人总数是 24 例，占总人数的 48%；发生呼吸衰竭的病人有 6 例，占总人数的 12%；发生意识改变的病人有 6 例，占总人数的 12%；发生恶性心律失常的病人有 3 例，占总人数的 6%；心跳呼吸骤停的病人有 1 例，占总人数的 2%；发生急性左心衰的病人有 3 例，占总人数的 6%；发生心绞痛的病人有 4 例，占总人数的 8%；发生晕厥的病人有 1 例，占总人数的 2%；没有急性心梗的病人。实验组意外事件发生率为 13.8，对照组意外事件发生率为 48%，实验组的意外事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表 3.2。
第 3 章 结果.................................................6
3.1 MEWS 系统在颈脊髓损伤病人应用的可行性.................... 6
3.2 完成试验情况.......................................... 6
3.3 两组病人相关资料比较................................. 6
3.4 两组病人意外事件发生率 ................................. 8
第 4 章 讨论...............................................15
4.1 MEWS 系统在颈脊髓损伤病人的应用的可行性............... 15
第 5 章 结论................................................21
5.1 结论 .................................................. 21
5.2 研究的创新性.......................................... 21
5.3 研究的不足 .......................................... 22
第 4 章 讨论
4.1 MEWS 系统在颈脊髓损伤病人应用的可行性
颈脊髓损伤是一种脊髓结构和功能的损害，随时可能发生变化或进展，会造成病人损伤平面以下感觉、运动和自主神经功能发生障碍[17,18]。鉴于颈脊髓损伤病人病情的严重性与复杂性，对病人采用一种准确、有效的评分系统是改善病人预后及提高病人救治成功率的关键。在对危重病人的病情的严重程度进行衡量时，要求医护人员对病人进行科学有效的评估。本研究中 MEWS 系统是颈脊髓损伤病人护理干预预案的设计基础。MEWS 评分系统简单快捷，实用方便，不需要额外的资源即能应用于颈脊髓损伤病人，主要根据 5 项生命体征参数即可快速计算出病人的 MEWS 评分，通过临床观察病人呼吸频率、体温、心率、血压、意识状态等快速计算出病人的 MEWS 评分[19-21]。改良早期预警评分（MEWS）是一项危急重症生理评分系统，并通过早期预警鉴别病人是否为潜在的危急重症病人，并根据分值进行相应级别的监护，能及时发现病人的病情变化，有效避免延误潜在危重病人的病情。有研究表明，病情越重，相应的评分越高，代表病人的生命体症越不平稳，需要紧急救治可能性越大，死亡率就越大。MEWS 评分高低直接决定着病人的手术率、死亡率和分流方向，医生可以根据动态 MEWS 评分，作为一种病情预测与预知的研究工具[22-25]。改良早期预警评分 MEWS 系统可以随时帮助护士观察颈脊髓损伤病人病情的变化，能有效避免延误潜在颈脊髓损伤病人的病情，以评估颈脊髓损伤病人的病情和进展情况，也可以改善颈脊髓损伤病人的预后，减少医疗干预的反应时间，并及时指导医务人员对病人进行早期客观地评估颈脊髓损伤病人的病情危重程度及潜在风险大小，帮助指导临床护理等工作。
4.2 MEWS 系统程序化护理干预预案对颈脊髓损伤病人意外事件发生率的影响
本研究分别对两组颈脊髓损伤病人意外事件发生率进行分析，主要包括呼吸衰竭、急性左心衰、恶性心律失常、心跳呼吸骤停、意识改变等等。本研究表明，在住院期间的意外事件发生率上，采用 MEWS 系统程序化护理干预预案的实验组明显低于采用常规护理干预的对照组。MEWS 系统程序化护理干预预案能降低颈脊髓损伤病人意外事件发生率主要是由于：第一，MEWS 系统监护方案可以对意外事件进行早期预警。第二， MEWS 系统监护方案提高护士评估病人病情的正确性，从而采取恰当的护理干预[26]。第三，使用 MEWS 系统使护士具有精确地判断能力、决策问题的能力、疾病整体观念。尽早发现颈脊髓损伤病人生理情况的异常，有利于及时进行相应的医疗护理干预，可以改善病人的预后。由于改良早期预警评分 MEWS 系统应用于颈脊髓损伤病人，可帮助护士观察病情，及早发现生理指标的改变，正确判断病人潜在危险和疾病严重程度，降低了意外事件的发生率[27,28]。但是本研究样本例数较少，所以还需要继续扩大样本量进而来验证其效力。
第 5 章 结论
5.1 结论
改良早期预警评分 MEWS 系统程序化监护方案对于颈脊髓损伤病人的病情有良好的监测作用，利用 MEWS 评分后能早期收集到病人病情变化信息，有利于早期了解病人病情的危重程度。病人在监护期间，若 MEWS 评分动态升高,则病情可能会出现明显变化，从而要采取相应的干预措施，要求医师及时查看，做出进一步处理。若 MEWS 评分降低，则调整到相应级别的护理干预措施，缩短监护时间，减少监护资源的浪费，从而能正确地判断病人的病情，调动了护理人员的主动性，并在不同的时间进行动态评分，根据结果调整护理对策，使医护人员对病情分析及转归预测的依据性更强，最终使监护更具有针对性，从而缩短监护时间[36-39]。本研究也表明，在住院期间，将实验组与对照组病人平均监护时间进行比较，发现实验组的平均监护时间为 24±1.5h，对照组的平均监护时间为 48±2.3h，实验组的平均监护时间远远小于对照组。从此可以看出，改良早期预警评分 MEWS 系统程序化监护方案可以大大地缩短颈脊髓损伤病人平均监护时间。
现在的医疗模式是以病人为中心的“生物-心理-社会”模式。MEWS 系统是一种系统的、具有创造性的、整体的护理模式，注重给予病人人性化的关怀和照顾，不仅可以使病人在住院期间的心理舒适度有所改善，同时也可以使病人对护理质量的满意度有所提高，护理人员针对不同的病人的实际情况展开相应的护理工作。在住院期间，医生对护士满意度进行比较，在护理人员抢救应急、护士能否及时观察到病人病情变化、医护配合、护理人员沟通能力方面，实验组明显高与对照组，有统计学意义（p<0.05），其他方面比较无统计学意义（P>0.05）。在实际护理工作中，采用 MEWS 系统可以使护士了解病人的实际需求，关心、理解、尊重每一个病人，把病人看成一个需要帮助、需要关心的群体，为其提供高效、优质、人性化的护理服务，并能及时预测病人的现时需求,主动向病人提供护理服务。
参考文献（略）