第 1 章 绪 论
1.1 研究背景
1.1.1 糖尿病及相关并发症糖尿病足的发病率逐年增加
随着经济的发展和社会的进步，人类的寿命得到有效地延长，与此同时慢性病也成为折磨人类健康，影响生活质量的重大问题。据世界卫生组织的调查报告显示，心脏病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是迄今世界上主要的死因[3]，由此可见有效地控制糖尿病及其并发症对于人类的健康有着非常重要的意义。根据国际糖尿病联盟（internationaldiabetes federation, IDF）的最新统计，2013 全球糖尿病在 20-79 岁成人中的患病率为8.3%，其中 80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势，当前在已经患糖尿病的人群中，有 1.75 亿（46%）没有得到诊断。根据《2012 年中国卫生统计提要》显示，糖尿病已经成为我国居民第三大慢性疾病，与此同时由糖尿病引起并发症糖尿病足的发病率也随着不断增高。
1.1.2 糖尿病足对糖尿病患者及家庭带来了沉重的负担
糖尿病足是由于糖尿病导致的神经病变、血管病变、感染、外伤等多方面因素所致的局部病变。糖尿病足患者伤口若处理不当，可能导致局部或全身感染，严重时可致坏疽，甚至需要进行截肢等。糖尿病患者截肢的危险性是非糖尿病患者的 40 倍。研究显示临床 70%的截肢手术发生在糖尿病患者[4]，糖尿病足与普通慢性创伤不同的是，其进展缓慢且难以愈合，受疾病等多方面因素影响，长期的治疗带来的经济，精神上的负担对于每个家庭来说都是沉重的，因此，对于糖尿病患者的早期治疗和护理干预尤为重要[5]。
1.1.3 糖尿病足患者的健康管理与患者依从性和护理干预密切相关
糖尿病是一种慢性疾病，患者可能反复发生糖尿病足，糖尿病足的预防和长期治疗在糖尿病足的管理中显得尤为重要。Ahmad等[6]对近6年英国医院数据进行回顾性分析，表明 9.85%的截肢通过有效积极的干预可以避免。规范化的管理对于防治糖尿病足和减少糖尿病足引起的截肢率是非常重要的[7]，G rypdonck M 等研究发现[8]，护理干预使糖尿病足患者对腿部护理的知识有所增加，患者能够更好地遵循护士关于良好生活方式的建议。Barshes NR[9]等发现美国的截肢发生率与糖尿病足有很大关系，虽然对糖尿病足的预防和管理策略在不断发展，但是缺乏治疗的依从性还是有效预防糖尿病足的障碍因素之一，因此，患者的依从性问题和护士的积极干预对糖尿病足的预防和治疗有着至关重要的作用。
1.2 文献回顾
1.2.1 糖尿病的相关概念
依从性的概念没有统一的说法，1976 年 Sackett[13]等定义依从性为病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引相一致的程序，也就是说依从性包括了患者在药物、饮食、生活方式等各方面与医护人员建议的一致性。在我国依从性又被称为“遵医行为”，最早由阮芳赋教授[14]口译出使用，他指出遵医行为是在治疗和预防疾病方面患者行为与医生处方相符合的程度，依从性包括了患者治疗依从性以及在其他预防疾病方面依从性的行为。依从性的高低涉及到医护人员和患者两个方面[15]，医生和护士的责任是教育患者，选择并做出个体化治疗方案，患者的责任包括遵循医生的治疗，坚持改变自身的不良生活方式[17]。
UT分级系统[8]产生于1996年，其内容涉及伤口深度、感觉病变、血管病变与感染，为“4×4”的矩阵形式。竖轴为伤口分级，0~4级分别代表皮肤完整、表浅伤口未涉及肌腱、伤口涉及肌腱或关节囊、伤口涉及骨或关节；横轴为伤口分期，A~D期分别为无感染无缺血、有感染无缺血、有缺血无感染、有感染有缺血。研究人员对UT系统进行了效度研究，发现随着伤口级别增加患者总体截肢率也随之上升。UT分级系统在判断预后方面起到很好的效果，但是没有考虑到伤口的面积、下肢神经病变等因素，另外对高危人群的预防重视不够[19]。
S（AD）SAD评分系统是一种评分的方式评估伤口，其中每个字母的含义为伤口大小（size）、面积及深度（area and depth）、感染（sepsis）、血管病变（arteriopathy）、神经病变（deanervation），这几项评估维度的缩写合成即为S（AD）SAD评分系统[20]。这5个参数均分为4级，总分为0—15分，得分越高，表示疾病越严重。Parisi等[21]以巴西人群为对象，比较了Wagner分级系统、UT分级系统、S（AD）SAD评分系统预测糖尿病足结局的能力，结果表明S（AD）SAD评分较低的患者溃疡愈合能力比评分较高的患者愈合能力强。该评分系统比较适合在统计研究中应用，但缺陷是无法区别坏疽病因[22]。
目前临床主要的基本治疗方法有药物治疗，用来改善患肢的血液循环和神经病变，此外根据不同的病情还可以配合其他的治疗，例如（1）中药泡足法：胡燕等[24]对 0 级糖尿病足患者进行研究，发现使用中药足浴法深度达足踝 20cm 以上，时间 30 分钟效果较为明显；（2）介入治疗法：姜岩[25]，彭英等[26]在研究中均指出使用介入治疗法，对糖尿病足患者伤口的治疗有明显的促进作用；（3）细胞再生法：梁月英等[27]在研究中发现应用 Recell 细胞再生技术可使糖尿病足患者缩短治疗时间；（4）负压治疗法：多篇文献研究[28-31]中也显示，对糖尿病足使用负压创面治疗法可以加快伤口愈合，有效避免伤口的感染；（5）高压氧法：段青梅等[32]研究发现，观察组使用高压氧气舱治疗总有效率高于对照组，治愈时间明显较对照组缩短，证实高压氧可以使糖尿病足康复；（6）无菌医用蛆法：是指使用一种特殊蝇种（丝光绿蝇）的幼虫对伤口的腐肉和溃烂组织进行蚕食的治疗方法。桂冠[33]使用无菌医用蛆治疗了 27 例的糖尿病足伴溃疡的患者，所有患者在血糖控制良好情况下 12 日溃疡创面均愈合。证明无菌医用蛆在治疗糖尿病足的效果良好，但是也存在一部分患者无法接受蛆来治疗的心理。
第 2 章 研究对象与方法
2.1 研究设计类型
本研究为自身前后对照实验性研究
2.2 研究对象
2.2.1 样本的选择
采用方便取样的方法选取 2013 年 1 月~2014 年 12 月间在吉林省长春市某三级甲等医院内分泌代谢科收治的糖尿病足患者作为研究对象。
纳入标准：
① 因糖尿病引起足部和（或）下肢任何部位皮肤破溃的患者；
② 认知和沟通能力正常；
③ 下肢动静脉彩超显示动静脉没有完全闭塞的患者；
④ 自愿参加本次调查。
排除标准：
① 非糖尿病引起的足部和（或）下肢任何部位皮肤破溃的患者；
② 认知和沟通能力障碍的患者；
③ 下肢动静脉彩超显示动静脉完全闭塞的患者；
④ 不愿参加本次调查。
2.3 研究方法
2.3.1 研究工具
第 1 部分：患者的一般资料情况包括性别、年龄、职业、身高、体重、文化程度、家庭月收入、吸烟史、饮食习惯、糖尿病史、代谢指标情况（空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白）。
第 2 部分：糖尿病足患者治疗依从性情况
依从性问卷问卷共 22 道题目，包括药物（条目 1~4）、饮食（条目 5~8）、运动（条目 9~12）、自我监测（条目 13~18）、定期复查（条目 19~22）5 个维度。依从性评分<44 分即可认定为糖尿病患者的依从性较差。依从性评分≥44 分即可认定为糖尿病患者的依从性较好。
第 3 部分：糖尿病足患者足部自护知识情况
足部自护知识水平问卷共共 24 个条目，6 个足部护理因子，每一个条目均设立对、错、不知道 3 个选项，与正确答案一致者得 1 分，答错或不知道者不给，满分 24 分。知识水平得分：≥21 分为知晓率较好；16~20 分为知晓率一般；<16 分为知晓率较差。
2.3.2 资料发放与收集方法
为保证问卷填写的质量和统一性，由研究者本人负责所有资料的发放与收集，使用统一的指导语向调查对象进行说明，使其充分理解各题目后进行独立填写，现场回收问卷，认真检查核对问卷，及时补填遗漏项目。
2.3.2.1 问卷的发放：征得调查对象所在医院及科室的同意和许可。对符合入组标准的糖尿病足患者在入院的 3 天之内发放第一次问卷，住院期间进行护理干预，在患者出院前 2 天之内对其再次进行问卷调查。出院之后的 1 个月、2 个月、3 个月对患者进行电话随访，登记相关代谢指标，同时进行问卷调查。
2.3.2.2 提高依从性的护理干预措施：（1）针对问卷中出现的问题，给予一对一的健康教育；（2）针对伤口进行处理，进行伤口护理知识进行宣教；（3）每周进行一次糖尿病足患者小组教育或大课堂教育。采用食物模型，图片模板，视频等多种方式，使患者能够积极的配合、参与，并有效记忆相关健康知识。
2.3.3.3 伤口的处理及数据采集：（1）伤口的疼痛评分：使用数字分级法（NRS），用0-10 分代表不同的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛，询问患者自我感觉疼痛的严重程度；（2）伤口严重程度的评分：使用 Wagner 分级，将糖尿病足按严重程度从轻到重分为 0-5 级，共 6 个级别。0 级指的是有发生溃疡的高度危险因素；1 级指的是足部皮肤足部表面溃疡，临床上无感染；2 级指的是较深的，穿透性的溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿；3 级指的是足部深部溃疡，常影响到骨组织，并有骨髓炎或深部脓肿；4级指的是足部局部的坏疽，坏死表面可有感染；5 级指的是坏疽影响到全足。（3）伤口面积的测量：使用一次性糖尿病足测量纸，伤口宽度测量为平行于人体横轴的最宽处，长度测量为平行于人体纵轴的最长处，进而得出伤口面积（cm2）＝长度（cm）×宽度（cm）。
第 3 章 结 果.............................................11
3.1 研究对象的一般资料.................................... 11
3.2 糖尿病足患者护理干预前后依从性情况................... 12
3.3 糖尿病足患者护理干预前后代谢指标情况.................. 12
第 4 章 讨 论...........................................22
4.1 糖尿病足患者护理干预前后依从性情况分析............... 22
4.1.1 糖尿病足患者入院时依从性分析...................... 22
4.1.2 糖尿病足患者在出院时依从性分析....................... 22
4.1.3 糖尿病足患者在出院 3 个月依从性分析.................. 23
4.2 糖尿病足患者护理干预前后代谢指标情况分析 ............ 23
4.2.1 空腹血糖的改变情况................................. 23
第 5 章 结 论..........................................29
第 4 章 讨 论
4.1 糖尿病足患者护理干预前后依从性情况分析
4.1.1 糖尿病足患者入院时依从性分析
入院时糖尿病足患者的依从性得分的平均分值为 39.61±5.25 分，依从性问卷大于44 分时视为患者的治疗依从性较好，在入院时只有 20.18%的患者达到了 44 分以上，可见入院时糖尿病足患者的治疗依从性并不乐观。Fatima[62]在对 200 名糖尿病患者依从性中发现了同样的结果，只有 60%的糖尿病患者依从性达标，其他患者的治疗依从性非常低。分析原因可能在于长春地区对疾病知识的普及和宣传并不到位，使很多患者在寻求治疗的过程中会偏信一些错误的理论和方法，致使在正规治疗中对医护人员的依从性较差。
在依从性的 5 个维度之中，入院时药物依从性的得分最好（5.32±1.37），饮食依从性较好（5.02±0.55），而在运动、监测、复查方面的依从性逐渐降低。刘焕萍等[63]在对99 例患者进行调查之后，发现糖尿病足患者在服药依从性方面较好。杨小平[64]等在对6330 例糖尿病患者的调查研究发现，饮食依从性较差的原因在于传统的全家就餐模式和中餐饮食不利于热量的计算，而且热量计算和食物交换份的使用比较麻烦，所以糖尿病患者的饮食依从性较差。许柯[65]、李敏等[66]在调查中也发现糖尿病患者在血糖监测方面的依从性较差。饮食依从性较差的原因可能在于长春地区的烹饪习惯多高盐高脂，导致食物中的热量较多，同时，很多糖尿病患者对食物含糖量和热量认知不清，导致依从性较差。运动依从性较差的可能因工作、疾病、天气等原因糖尿病患者多不能坚持进行运动。复查和监测的依从性较差的原因是由于糖尿病患者长期的监测导致的经济的负担和躯体上的疼痛导致不愿按照要求进行复查和监测。
4.1.2 糖尿病足患者在出院时依从性分析
经过住院期间全方面的护理干预之后，出院时的依从性总体得分为 48.64±6.25 分，依从性达到 44 分的患者的比例达到了 85.32%，可见全面的护理干预对糖尿病足患者的治疗依从性有着积极影响。在依从性的 5 个维度之中，经过护理干预之后，各维度的依从性都得到了改善，各维度依从性的得分都较入院时有所提高，但是在药物和饮食的依从性得分还是较其他 3个维度高，说明护理干预在药物和饮食方面的干预效果最为明显。分析依从性较入院时提高的原因可能在于糖尿病足患者由于出现了并发症，心理对疾病的恐惧加强了对医护人员的依赖和信任，对于医生的药物治疗和护士的饮食指导较入院时更加的依从。Hecke等[67]在对 26 例糖尿病足患者进行跟踪护理干预之后，糖尿病足患者的依从性有所改善。李喜梅[68]对 120 例患者进行对比研究之后发现，健康教育能提高糖尿病足患者治疗的依从性。徐兰平[69]在对 117 例患者的调查中也发现，在个性化护理干预之后，糖尿病患者在血糖监测方面的依从性有所改善。
第 5 章 结 论
对糖尿病患者进行护理干预是护理人员的责任与义务。医护人员应该加强对糖尿病足患者的护理干预，包括心理、药物、饮食、病情监测、复查、及出院后的延续护理干预，增加糖尿病足患者的依从性，促进患者伤口的愈合。在住院期间给予患者进行全面的护理干预。除此之外还应多开展糖尿病知识的讲座，帮助患者增强治疗信心；其次很多糖尿病足患者的伤口是反复发生，迁延不愈的，所以除了住院期间进行护理干预之外，在出院后也应该持续对患者进行跟踪随访，不断加强糖尿病足患者对自身管理的意识，有效促进伤口的愈合和复发。
影响糖尿病足伤口愈合的因素有很多方面，如果糖尿病足患者在某个方面没有进行有效的自我管理，那对糖尿病足的愈合会产生明显的影响，所以护理干预应该加强对患者进行有效的引导和管理，才能有效地促进患者的依从性。本研究发现患者在护理干预前后依从性的改善在运动、自我检测、复查方面较其他方面差，所以在今后开展护理干预时应加强以上三方面的工作。具体措施可以为：首先使用多种生动的教学方法，让患者便于记忆，乐于参与，了解其中的重要意义，加强自我管理意识；其次，邀请家庭成员参加到患者病情的管理中来，监督和督促患者；最后，社区可以积极开展为糖尿病足患者进行检测的项目，同时与综合医院联网，减少患者的费用和奔波大医院的麻烦。还可以建立简易的运动俱乐部，为糖尿病足患者的运动提供方便。
本研究只选取长春市 1 所医院的糖尿病足患者进行调查，样本量有待于继续扩大；且应对糖尿病足患者进行更加长期的随访，观察护理干预对依从性影响的长期效果。在研究方法上，可以尝试结合质性访谈进行深入研究。
参考文献（略）