第 1 章 绪论
1.1 研究背景
小儿腹股沟疝（Pediatric Inguinal Hernia）及小儿鞘膜积液（PediatricHydrocele）属于小儿外科的常见病和多发病[1]。其病理学基础为在胚胎发育时，腹膜鞘突未闭合，形成先天性腹股沟斜疝或交通性精索鞘膜积液；若腹膜鞘突近端闭合而远端未闭合，则形成精索或睾丸鞘膜积液[2]。腹股沟疝保守治疗治愈率低，同时很容易出现疝嵌顿而引发一系列严重并发症，甚至危及生命。目前，手术治疗是最有效的治疗手段，临床上几乎所有的患儿均可行外科手术治疗而获得痊愈[3,4]。
疝囊高位结扎术及鞘状突高位结扎术虽属于简单手术，但术后疼痛一直是困扰患儿康复的主要原因。据报道[5,6]，术后疼痛程度在中度以上者在临床上占35%-75%。术后疼痛刺激除引起患儿主观痛苦外，还会导致患儿内分泌系统紊乱，造成机体结构和功能的改变，如形成血栓、心肺并发症、各种心理障碍等[7,8]，直接影响患儿以后的情感、活动能力的发育及成长。近年来，随着人们对疼痛认识的提高，增加了医学专家对小儿术后镇痛的关注，国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,IASP)于 2006 年将 10 月 17 日定为国际儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛。临床中，药物止痛虽然效果显著，但由于患儿及家长对镇静、镇痛药物不良反应的抑制作用，较少应用。非药物治疗在疼痛管理中取得了较好的效果，如放松疗法、转移注意力、听音乐、冷热敷、按摩、针灸、经皮电刺激等[9]，可在一定程度上减轻疼痛，但在患儿术后疼痛管理中尚未被广泛地应用到临床中。因此，如何构建患儿术后无痛护理管理体系成为这一领域的重要课题，完善的术后镇痛护理是围手术期患儿护理的重要组成部分。
由于小儿具有年龄小、自控能力差、对家长依赖性强、痛阈值低等特点，而患儿母亲作为患儿主要的看护者，容易对手术治疗产生恐惧、紧张、烦躁、焦虑心理，这不仅影响其身心健康，而且直接影响到患儿术后康复。国外已有报道[10,11]指出，家长的情绪对患儿疾病的影响大于疾病本身的影响，且家长的情绪是决定患儿治疗态度的重要因素。在焦虑情绪作用下患儿家长往往会对医疗行为、言语产生错误理解和偏见，导致医患纠纷增多。因此，为了进一步研究综合护理干预在患儿术后疼痛中的应用，本研究实施患儿母亲参与的健康指导和综合护理措施相结合的疼痛干预模式，探讨其对患儿术后疼痛及围手术期患儿母亲焦虑状态的影响。
1.2 研究目的
1. 了解围手术期患儿母亲的焦虑现状及其影响因素。
2. 探讨综合护理干预对小儿术后疼痛及其母亲焦虑状态的影响。
3. 将综合护理干预应用到围手术期患儿的护理中，建立患儿母亲参与的健康指导和综合护理措施相结合的疼痛管理模式，填补小儿术后急性疼痛评估和综合护理干预的空白，为临床护理工作者提供患儿疼痛管理的理论依据。
1.4 文献综述
1.4.1 患儿术后疼痛及疼痛评估现状
对于需手术治疗的小儿来说,疼痛是极不舒服的体验,且和焦虑、恐惧、压力紧密相关。疼痛还可使机体交感神经兴奋性增加，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，伴随血压增高、心率加快等症状。
1.4.1.1 术后疼痛病理生理
引起术后疼痛的重要原因是手术切口和术中操作对末梢神经的机械性损伤，及外周和中枢敏感化的放大。组织发生炎性反应或损伤时产生并释放炎性致痛化学物质缓激肽，其可作用于痛觉感受器引起疼痛。与此同时还会产生并释放前列腺素(Prostaglandin,PG)，PG 有炎性致痛及放大疼痛作用，可提高痛觉感受器对致痛化学物质的敏感性，即外周和中枢敏感化[24,25]。
1.4.1.2 术后疼痛对机体的影响
疼痛是术后最常见的并发症。Picchio 等研究显示[26]，腹股沟疝修补术的患者在术后 1 个月、6 个月、1 年内的轻、中、重度疼痛的发生率依次降低。术后急性疼痛未得到及时有效控制，可转变为慢性疼痛。且有研究表明，约 10%-50%的患者在一些常规手术后由急性疼痛演变为慢性疼痛[27,28]。术后疼痛是可预测的，但据调查显示[29,30]近 50%的患者术后疼痛并未得到有效控制，严重影响患者的生理、精神、心理状态，并可增加家庭负担；疼痛的持续刺激影响患者的中枢神经系统，使其产生焦虑、抑郁、睡眠障碍甚至人格改变等[31]，从而降低患者配合度，延缓患者康复。术后疼痛对全身各系统的影响在很大程度上增加了术后并发症的发生率[32]。术后疼痛对机体其他系统的影响，如：①内分泌系统：疼痛可促进儿茶酚胺及促分解代谢激素分泌，减少促合成激素分泌，进而引起水钠潴留、高分解状态和负氮平衡。②心血管系统：疼痛增强交感神经兴奋性，增加心肌耗氧量，发生心肌缺血和梗死几率增大。机体术后高凝状态促进血栓形成，增加深静脉血栓和肺动脉栓塞的发生率。③胃肠道系统：疼痛可导致恶心、呕吐，麻痹性肠梗阻等。④泌尿系统：疼痛可使尿道和膀胱功能减低，引起排尿困难甚至尿潴留。
第 2 章 研究内容与方法
2.1 研究对象
2.1.1 一般资料
选取2014年1-6月在长春市吉林大学第一医院小儿外科住院的小儿腹股沟斜疝（单侧）、小儿鞘膜积液（单侧）的患儿及其母亲各 100 例。
2.1.2 纳入标准
（1）患儿年龄 6 月至 3 岁；
（2）诊断为小儿腹股沟斜疝（单侧）、小儿鞘膜积液（单侧），且均行手术治疗；
（3）患儿术前未用任何镇痛或镇静药物；
（4）患儿母亲自愿参加本研究，并签定知情同意书（见附录 1）。
2.1.3 排除标准
（1）患儿有慢性疼痛病史；
（2）患儿合并有其他重大疾病；
（3）患儿母亲有精神疾病、智力低下、不愿配合。
2.2 研究方法
2.2.1 研究类型
本研究为类实验研究。
2.2.2 分组方法
随机抽取 1-3 月入院符合标准的研究对象为对照组，4-6 月入院的研究对象为干预组。
2.3 测量工具及应用
2.3.1 疼痛评估方法
本研究采用观察疼痛分级评分法（FLACC 评分法）[40]，分别于患儿术后返回病房观察室后每隔 1h 评估一次患儿的疼痛程度。
2.3.2 患儿母亲焦虑状态调查表
采用自行设计的患儿母亲焦虑状态调查表（见附录 4），包括两部分内容：一般资料调查及状态焦虑量表（S-AI)，对患儿母亲的一般情况及其不同时间点的焦虑状态进行测量。
2.3.2.1 一般资料调查
其包括患儿母亲的社会人口学资料（年龄、文化程度、目前居住地、职业、家庭月收入、医保类型）。
2.3.2.2 状态焦虑量表（S-AI)
采用 Spielberger 等人编制的 S-AI 量表[79]，于患儿术前 1 天、术后当天及出院时由患儿母亲填写。该量表共 20 题，主要用于反映即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可以用来评价应激情况下的焦虑水平。全量表进行 1–4 级评分（1–完全没有，2–有些，3–中等程度，4–非常明显），由受试者根据自己的体验选出最合适的等级。由研究者计算出状态焦虑量表的累加分值，最小值为 20 分，最大值为 80 分。某量表上的得分越高，反映受试者该方面的焦虑水平越高。该量表具有较好的信效度。
2.3.3 患儿资料登记表
自行设计患儿资料登记表（见附录 2），对患儿的一般资料（年龄、性别、体重、入院诊断及手术名称）及术后监测指标（心率、血压、呼吸频率及疼痛强度）进行记录。
第 3 章 研究结果....................................................... 17
3.1 研究对象调查资料基线比较..................................................... 17
3.1.1 干预组和对照组患儿基本资料及均衡性比较..................................... 17
3.1.2 干预组和对照组患儿母亲基本资料及均衡性比较............................. 17
第 4 章 讨论.................................................................... 23
4.1 患儿母亲参与的健康指导和综合护理措施相结合的疼痛干预模式对患儿术后疼痛的影响..... 23
4.1.1 患儿术后疼痛的原因及影响....................................... 23
4.1.2 患儿母亲参与患儿术后疼痛管理可有效缓解患儿术后疼痛........ 24
4.2 患儿母亲参与患儿术后疼痛管理对患儿术后生命体征的影响....... 25
第 5 章 结论............................................ 28
第 4 章 讨论
4.1 患儿母亲参与的健康指导和综合护理措施相结合的疼痛干预模式对患儿术后疼痛的影响
护理干预在缓解患儿术后疼痛中起着重要作用。研究结果显示（见表 3.3,图 3.1）：实施护理干预后，干预组患儿在观察期内，疼痛评分均低于对照组，两组资料组间比较，差异有统计学意义（P<0.01），提示本研究采取的综合护理干预在一定程度上有助于缓解患儿术后疼痛。且两组患儿在观察期内，手术刚返回时刻疼痛评分最高，两组评分中位数为 10 分，提示此时术后疼痛程度最为剧烈。
4.1.1 患儿术后疼痛的原因及影响
疾病或手术本身造成组织损伤后一系列的生理心理反应是引起术后疼痛的主要原因[84]，包括伤害刺激机体产生的痛感觉及个体对伤害刺激的反应，且伴有强烈的情绪色彩。小儿自身认知发育不全，手术创伤对机体的损害及其家长不良心理因素的影响都增加了其术后疼痛的程度。有研究表明[83]，术后疼痛的程度不仅与切口部位和方式、手术类型、麻醉途径、镇痛药物的使用等有关，而且与患者的性格、性别、年龄及文化程度、职业类型、社会支持、过去对疼痛的体验等因素相关。且患者的年龄越小，对疼痛的耐受力越差，对家长的依赖性就越强。不良的疼痛经历会引起小儿术后一些心理行为方面的改变，且家长的不良心理因素更加重了患儿术后疼痛的程度。因此，针对患儿术后疼痛，除了不断改进术式，减少手术创伤外，还应针对小儿认知及家长心理状况采取有效的护理干预以减轻患儿术后疼痛的程度。医护人员需要了解患儿疼痛生理机制，根据婴幼儿生长发育特点，生活环境，家庭文化背景的不同，而采取相应的护理干预措施来缓解患儿术后疼痛。
4.1.2 患儿母亲参与患儿术后疼痛管理可有效缓解患儿术后疼痛
临床上缓解术后疼痛多以应用镇静镇痛药物为主，而患儿家长多因其副作用拒绝应用，并希望医护人员能够给予患儿非药物镇痛措施，以缓解患儿术后疼痛。且有调查显示[85]，非药物镇痛护理干预可有效减轻患儿术后疼痛。婴幼儿由于认知发育不全，对家长依赖性强，而患儿家长的负面情绪会间接感染到患儿，使患儿机体发生强烈的免疫反应，刺激大脑神经中枢，进而导致感觉失真，夸大疼痛的程度[86,87]。因此，本研究采取患儿母亲参与患儿术后疼痛管理，应用非药物综合护理干预，主要包括心理干预、患儿术后疼痛护理及出院指导三个方面来改善患儿术后疼痛。
本研究通过研究者加强与患儿母亲的有效沟通，与其建立良好的信任基础，提供舒适、和谐地住院环境及氛围，打消患儿母亲的顾虑，使其更好地配合研究者参与患儿术后的疼痛管理，使患儿保持较好的精神状态，从而减轻患儿术后疼痛。且有研究表明[88,89]，愉快的环境能够调节人们的心情，从而改善精神状态，有效的调节身体机制，降低患者疼痛的感觉。因此，舒适的住院环境及良好的科室氛围对减轻患儿术后疼痛是很有必要的。
第 5 章 结论
（1）本研究干预组实施的是患儿母亲参与的健康指导和综合护理措施相结合的疼痛干预模式，没有逐一验证每一种干预方法对研究结果的影响。因此，本研究所构建的缓解患儿术后疼痛的干预模式中的具体干预因素还有待进步一研究。
（2）患儿母亲的焦虑状态受多方面因素影响，本研究只考虑了部分因素对患儿母亲焦虑状态的影响。因此，其他因素对患儿母亲焦虑状态的影响还有研究空间。
参考文献（略）