1前言
分娩后立即结扎脐带作为积极处理第三产程的步骤之一，是目前产科的常规操作。但是近几年来，有学者对这种常规模式提出了异议，认为脐带作为连接胎儿与胎盘间的重要通道，在分娩后短暂时间内仍然发挥着重要的作用，能保证新生儿的血氧供应，使新生儿获得更多的生理性胎盘输血。而立即结扎挤带对新生儿有着潜在的危害，它会阻碍血流从胎盘向新生儿的重新分布，导致新生儿减少一半的预期血容量，这些被剥夺的血液是用来灌注新生儿需要扩张的肺和其他重要器官，这可能会导致新生儿近、远期的一些问题，例如呼吸困难、贫血⑴。贫血是早产儿最常见的伴随症状，研究证实贫血会影响儿童的认知功能和生长发育，降低人体免疫力和活动力，最终会对社会和经济的发展造成巨大的影响[2]。根据2002年全国营养调查数据资料，如果儿童贫血率维持当年水平不变，今后10年劳动生产力损失将达到约19900亿元，儿童贫血造成的每年经济损失约相当于2002年国民生产总值（GDP)的2.09%[3]。所以，贫血不仅影响早产儿的早期生存，同时严重影响着早产儿的远期预后，尤其是神经系统的发育和体格发育，随着围产医学的进步和新生儿重症监护水平的提高，越来越多的早产儿得以成功救治，如何尽可能的提高早产儿的近远期预后成为了当前产科和儿科学工作的重点。
因此，越来越多的研究者将目光转向了结扎挤带的时间，近10年来，多项高质量的随机对照研究已经表明，分娩后延返结扎挤带对新生儿有很多好处，包括提高了红细胞压积和血红蛋白浓度，提高血铁浓度和铁储存，降低了新生儿贫血率和输血率，有更好的心肺功能，改善了新生儿的状态和减少早产儿近、远期的并发症等[4]。早产儿和足月儿相比，更容易发生血容量不足，而且会更快的进行將带结扎方便交予儿科医生进行处理，因此丧失了胎盘输血的机会，在一些发展中国家，32周以下的早产儿有60%-80%因为贫血需要进行至少一次以上的输血[5]，对早产儿通过外源性输血进行纠正贫血治疗，不仅存在ii源性疾病传播风险，同时也存在感染、溶血、氧化应激损伤等一系列不良并发症可能。研究证实[6]，对早产儿进行30-45秒的延迟结扎胳带能增加8%-24%的血容量（剖宫产2-16mL/kg,阴道分娩10-28mL/kg)。所以延迟断挤是一项经济、方便、有效的减轻贫血、改善早产儿预后的方法，值得在发展中国家推广。
但是目前国际上就分娩后最佳的断胺时间仍有争议。不同的专业机构和组织发表的指南各不相同：
①世界卫生组织（WHO) (2012)：对于早产儿，分娩后延迟断挤30-120秒；对于足月儿，延迟至3分钟[7]。
②欧洲围产医学协会（EuropeanAssociation of Perinatal Medicine) (2010):如果可以，分娩后让新生儿低于母体平面延迟断挤30-45秒[8]。
③美国妇产科医师协会（The American College of Obstetricians andGynecologists) (2012)：早产儿应不高于胎盘位置延迟断挤至少30-60秒；没有充分的证据支持或反对足月儿延近断挤，特别是在经济发达地区[9]。
④美国心脏协会（American Heart Association) （2010):对于不需要复苏的新生儿应延迟断挤至少1分钟，对需要复苏的新生儿没有确切的时间来指导断挤[10]。
⑤欧洲新生儿呼吸奢迫综合症管理指南（European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants) (2013)：如果可以，分娩后将新生儿置低于母体平面延迟断脐至少60秒，以促进胎盘胎儿输血。
⑥国际助产士联盟和国际妇产科联盟（International Confederation of Midwivesand International Federation of Gynecology and Obstetrics) (2006):等到脐带搏动停止后结扎挤带，可以防止新生儿贫血[12]。
由此看出，目前国际上推荐的新生儿延迟结扎挤带的时间差异较大，从30秒到3分钟、等到將带搏动停止或者胎盘娩出不等。因为标准不同，不能很好的指导临床，国内外尚未广泛开展，有作者调查了英国、欧盟国家、加拿大、美国、澳大利亚共43个医院结扎挤带的情况，有53%的产科医生或者助产士偶尔会延退结扎挤带，有37%的人从来不这么做[13]。Winter对欧洲14个国家何时结扎脐带进行了调查，发现法国、比利时、意大利等9个国家有66%-90%的医院规定立即结扎挤带，澳大利亚、丹麦、芬兰等5个国家65-74%的医院政策是在挤带搏动停止后进行结扎[14]。
2研究对象
2.1研究对象来源
选择2013年9月?2014年5月期间于浙江大学医学院附属妇产科医院预计阴道分娩的早产儿及其母亲为研究人群，根据纳入条件初步筛选出符合条件的孕妇，向其说明本研究的目的及保密原则后签署知情同意书（附表3),在阴道分娩后进行不同时间的延迟结扎脐带来观察新生儿和母亲的各项指标。
2.2纳入标准
(1)预计阴道分娩的早产儿
(2)胎龄28+0周-34+7周
(3)估计体重<2300克，符合入住NICU标准的早产儿
2.3排除标准
(1)孕母血液系统疾病：中重度贫血；地中海贫血；红细胞增多症等；
(2)影响胎儿血液及胆红素代谢的疾病：胎盘早剥，前置胎盘，前置血管出血，双胎输血综合症，ABO溶血，RH溶血，妊娠期糖尿病等；
(3)早产儿活力差，或者1分钟apgar评分<7分，需要立即结扎脐带并转移复苏者；
(4)产后发现畸形者（不包括外观轻度畸形）；
(5)产妇病情不稳定，不适合脐带延迟结扎者；
(6)胎儿宫内发育迟缓（FGR)，不符合孕周；
(7)住院时间少于2周
为了避免系统误差，增加样本量到每俎30例。其中5例在住院过程中放弃治疗，6例早产儿合并内脏畸形，5例提前出院或转院退出研究，8例体重迖标未入新生儿科，最终纳入研究的早产儿共96例，其中未延迟组25例，延迟30秒组24例，延迟60秒组24例，延迟120秒组23例。
3实验步骤..................................7
3.1研究对象分组.................7
3.2干预措施..................................7
3.3研究工具..................................8
3.4观察指标..................................8
4结果与分析..................................11
4.1各组孕妇一般资料比较.................11
4.2各组早产儿一般资料比较.................12
5讨论..................................17
5.1立即结扎脐带的原因.................17
5.2胎盘输血的机制.................17
5.3延迟结扎脐带对早产儿贫血的影响.................18
5.4延迟结扎脐带对早产儿黄疸的影响.................20
5.5延迟结扎脐带对早产儿颅内出血的影响.................21
5讨论
5.1立即结扎脐带的原因
追溯历史，在20世纪初以前，几乎所有人都是在家里由助产士接生，助产士往往是在分娩后几分钟才进行挤带结扎。之后随着产科学和儿科学的发展，妇女开始寻求医院分娩，产科医务人员往往会尽快结扎挤带是方便将高危儿转送至复苏床上让儿科医生进行处理。20世纪60年代，产科学提倡积极的处理第三产程用来减少产后出A和胎盘滞留，因此，立即结扎挤带正式成为了积极处理第三产程的其中一个步骤[17]。目前没有研究支持立即断胁是有好处的。一些专家认为，立即结扎挤带是积极处理第三产程后的一个无意识附加操作，它没有生理学依据，也没有循证医学证据证明是对新生儿或者母亲有好处的目前立即结扎挤带的原因是多方面的，主要有这些：避免新生儿体温过低；方便早产儿或高危儿复苏；积极处理第三产程的需求；繁忙的产科工作需求；留取胁带血保存或捐献；医院的政策和规范等。
5.2胎盘输血的机制
人类是唯一进行立即脐带结扎的动物，喃礼动物在自然状态下分娩后，挤带都会连接在新生儿身上几分钟直到胎盘娩出，甚至几小时或者几天。分娩后，包围胎儿的压力突然解除与肺扩张会造成新生儿中心静脉压下降，而宫腔体积变小子宫收缩压力增大，胎盘血液向新生儿单项流动，形成胎盘输血，最后两者压力趋于平衡，胎盘输血停止，脐带搏动消失，挤血管收缩完成“生理性结扎”，这也是自然界其他喷乳动物不必结扎挤带而能生存的原理。
生理学研究发现，胎盘输血量大约为20-40ml/kg出生体重[21]。延迟结扎脐带的意义在于延长胎盘输血的时间，增加胎盘输血量。胎盘输血能帮助胎儿向新生儿过渡，胎儿在子宫内处于恒温状态，但分娩后要自身维持体温，各个器官组织也要立即发挥各自的生理功能，这些都需要比胎儿期增加大量血液灌注。特别是在宫内肺循环只占循环血量的8%，出生后立即上升到45%[4]。所以，新生儿如果在喷哭后建立第一次肺扩张时，无法进行胎盘输血，那么血流会从其他器官流向肺部，导致组织缺血。
孕周不同，胎儿胎盘循环血量的分布有所不同[19]，VanRheenen[i]提出足月儿胎儿胎盘血量有2/3存在于胎儿体内，这种比例在早断脐时不会改变，而晚结扎2min后能使胎儿胎盘血容量比例变为5:1，而早产儿分娩时只有1/3的胎儿胎盘血量存在胎儿体内[19]。因此，与足月儿相比，早产儿更需要胎盘输血。有研究发现，在分娩时延迟30-90秒结扎挤带能为早产儿获取额外10-15ml/kg的血液[22]。Aladangady[23]测量了24-32周早产儿的血容量，发现晚断脐组（平均90秒）的平均血容量（74.4 ml/kg)显著大于早断脐组（62.7ml/kg)。
因此，延迟断挤引起的胎盘输血能提高早产儿的血容量，增加血液灌注，减少器官损伤，实现心肺功能的顺利过渡，延迟断脐也为自主呼吸提供更多的时间，减少侵入性或潜在的有害的复苏[24]。
6结论
本实验证实了在母亲水平位对阴道分娩早产儿进行延迟结扎胺带30秒-120秒是安全的，能提高早产儿生后一天和一周的血红蛋白和红细胞压积水平，显著降低住院期间的贫血率和输血率，而且没有胆红素升高和增加光疗的风险。为了避免新生儿体温过低和复苏的延误，早产儿首选分娩后30秒断胺，但在条件允许的情况下，延迟断脐至120秒，能更好的改善早产儿的预后。而且延迟断挤产生胎盘向胎儿输血，属于自体输血，可确保用血安全，降低医疗费用和减少医疗资源，简便、安全、经济、值得临床推广。
现存的各种研究还不能改变新生儿复苏的步骤，对需要高级复苏的早产儿，尽可能在结扎挤带前进行正压通气，因为未结扎的挤带能通过胎盘胎儿循环为早产儿提供额外的氧气和血液，提高复苏的效果，一项最新的研究显示在早产羊美结扎挤带前进行正压通气，能增加肺循环血量和改善心血管功能[37]，但两者怎样更好的配合需要产科和儿科学的共同进一步研究。甚至学者建议，当临床情况不允许进行延迟结扎脐带，挤挤带血可以作为延巡结扎挤带的一种替代方式[38]，但是，挤挤带血有很多问题尚不明确，挤的频率、长度、是否根据孕周不同方法不同，这些都需要进行进一步的研究。
参考文献（略）