1绪言
1.1研究背景
有创机械通气患者并发症较多，危害巨大，VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易喊出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断别和质子泵抑制劍，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄植。有文献报道，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6 ~ 12倍。
1.2研究目的和意义
1判断痰培养鲍曼不动杆菌阳性是否为有创机械通气患者发生VAP的独立危险因素
2了解痰培养鲍曼不动杆菌阳性对有创机械通气患者发生VAP的预警价值
3了解有创机械通气患者发生VAP的其他相关影响因素
4为临床的机械通气后相关感染提供监测指标，指导临床医疗的持续质量改进措施
为非发酵革兰阴性杆菌，是医院感染的重要病原菌。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、秘尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。
依据中华医学会呼吸病学分会制定《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》作为诊断标准[5]。VAP是指患者在机械通气的4811后与撤机拔管的48h内产生的一种肺实质感染，并具有下列条件之一者：a.血细胞>10. 0X109/L或<4><109/L，伴或不伴核转移；b.发热，体温>37. 5°C,呼吸道出现大量脓性分泌物；C.起病后从支气管分秘物中分离到新的病原菌，可作出临床VAP诊断，通常亦是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia, HAP )的重要类型。
2国内外研究现状
2.1鲍曼不动杆菌流行特征及危险因素
根据研究目的，首先考虑其对细菌学的熟悉程度，同时考虑其对医院感染控制及ICU机械通气的熟悉程度。专家素质和数量选择是否恰当，是建立科学、全面的评估指标框架的关键。结合本研究的具体问题，对专家的选择和专家的人数的确定见下文。
咨询专家的权威程度与咨询结果的可靠性密切相关，咨询专家必须具有较高的权威性，才能保证咨询结果的可靠性和推广型。本研究叛选的咨询专家在浙江省护理管理领域和医院感染领域的知识结构层次较高，他们知识丰富，思维和判断能力较强，能够通过不同的角度，提供较为全面的意见。
专家的代表性影响到咨询结果的客观性、可靠性。本研究专家叛选严格遵循代表性的原则。从学历、职称、工龄、专业方向、职务等方面综合考虑，选择学术造诣深厚、知识面宽、熟悉本领域的专家，包含了护理部主任、院感科主任、细菌室副主任等。
第一轮咨询结果：条目需合理化和具体化，增加或修改疾病基袖情况、有创机械通气后细菌学监测情况、有创机械通气前后患者感染指标变化情况、有创机械通气后抗菌药物使用情况、疗效判断、有创机械通气前细菌学主动监测结果、环境监测结果等条目。见附表2
第二轮咨询结果：因为查找当时环境监测数据缺失，无据可寻，剔除表格里有创机械通气前细菌学主动监测结果条目，易！1除环境监测结果条目。形成最终调查表包括六部分：①一般情况，包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、出生地、入住病区及床号、入院时间、住院天数、入住ICU天数、转科情况；②基础疾病情况，包括是否转诊入院、入院前3个月住院史、机械通气前手术史、抗菌药物使用、免疫抑制劍使用、侵入性操作等情况等。③有创机械通气后细菌学监测情况。④有创机械通气前后患者感染指标变化情况。⑤有创机械通气后抗菌药物使用情况。⑥疗效判断，包括患者的转归和细菌学变化情况。见附表3
2.2鲍曼不动杆菌耐药性
鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。有研究显示，合并有严重基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病、恶性胖瘤、心血管病、糖尿病等，以及低蛋白血症、应用激素的患者常常导致多重耐药菌感染。国外研究发现多軲菌素E的敏感性最高；我国缺乏多枯菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8%,其次是头抱呢酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头抱呢酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头抱吨席、头孢他唆、头抱西丁、呢拉西林/他唾巴坦、氨节西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。
综上，了解鲍曼不动杆菌医院感染的流行特征及危险因素，了解其在医院的分布及耐药情况，可以为临床抗感染治疗提供依据，从而早期采取干预措施，降低医院感染率，降低病人住院费用及住院天数，降低病死率，减少医疗资源的浪费等，意义重大。
3研究内容与方法........................................9
3.1研究对象........................................9
3.2研究步骤........................................9
4研究结果........................................13
4.1 VAP组与非VAP组患者性别、年龄比较分析........13
4.2 VAP组与非VAP组患者基础疾病分析........13
4.3 VAP影响因素的单因素分析................14
4.4痰培养鲍曼不动杆菌阳性与VAP发生的相关性........16
5讨论........................................20
5.1预防VAP的重要性和必要性....................20
5.2研究结果讨论....................20
5.3鲍曼不动杆菌的综合防控措施....................25
5讨论
5.1预防VAP的重要性和必要性
鲍曼不动杆菌为专性需氧、氧化酶阴性、条件致病的革兰阴性球杆菌，广泛分布于医院环境，容易在住院患者的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，现已成为我国院内感染的主要致病菌之一。鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP)重要的致病菌。
ICU收住的患者常患有严重的基础疾病，同时接受多种侵入性操作和广谱抗生素的治疗等，因此，ICU患者是医院感染的高危人群，而VAP是机械通气患者常见的严重并发症。随着医疗技术的提高和呼吸机性能的改进，呼吸机的治疗时间有所缩短，其应用也越来越广泛[24]。随着呼吸机的应用，呼吸机相关性肺炎（VAP)的发生率呈现不降反升的现象。在临床使用呼吸机进行治疗过程中常会出现各种并发症，呼吸机相关性肺炎(VAP)是其中常见的一种并发症，发病率较高，同时临床治疗难度大，死亡率较高，同时医疗资源耗费多，家庭和社会负担沉重[25]。VAP在医院获得性肺炎中所占比率较高，且VAP发生后,极易造成脱机困难，从而延长住院时间增加住院费用，严重者甚至危及生命，导致死亡[26]。预防并控制VAP巳逐渐成为提升患者抢救成功率的重要措施，鉴于国内外对VAP有关危险因素及感染病原菌的研究较少[27]，本研究通过对其加以联合研究，为临床预防及治疗等提供一些理论参考依据。
本研究结果同时提示入住病区、入住ICU天数、有创机械通气方式与时间、胸引流管留置等与VAP的发生具有相关性，VAP组与非VAP组有统计学差异(P<0.05)。见表3。已有众多研究证实，入住ICU时间长短与VAP的发生有相关性，入住时间越长，发生VAP的几率越大。由于长时间机械通气会影响呼吸道的廊清功能，有利于病原体在气道定植，各种医疗操作的增多容易引起气道點膜的损伤。因此，机械通气时间与VAP的发生明显相关临床相关研究表明，当机械通气持续时间每增加1天，则发生VAP的危险性增加1%~3%。也有文献报道，昏迷病人，长时间机械通气联合使用抗菌药是产生多重耐药菌的主要危险因素[29]。正常口咽分泌物ImL有细菌107~108个，即使吸入0.01 mL都会有大量的细菌吸入肺部PD1，且机械时间长引起呼吸系统的防御和自清能力下降，造成内源性感染[31]。可见，长时间机械通气的危害性很大。表3显示VAP组先行气管插管再行气管切开的机械通气方式发生VAP病例数32 (71.11%),较气管插管22 (52.38%)、气管切开7 (87.50%)发生VAP的病例数明显偏多。人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能，刺激上呼吸道产生分泌物，是VAP发生的危险因素。插管方式对VAP的影响，目前各家研究结果不一致，有研究认为，长期经鼻插管可能吸入鼻窦部的炎性分泌物而造成肺部感染，故应尽量选用经口插管。而口咽部细菌极易定植，通过口腔气管插管，这些细菌可以直接被带入气管内，然后向下到达肺部，在此寄居和繁殖。想比较经鼻及经口气管插管，气管切开的机械通气方式能避开细菌通过口鼻腔进入肺部，吸痰时注意无菌操作，注意手卫生等防止交叉感染，发生VAP的几率会大大减少，这符合本研究的结果。
6结论及后续研究建议
6.1结论
1痰培养鲍曼不动杆菌阳性是VAP发生的独立危险因素。
2痰培养鲍曼不动杆菌阳性对VAP的发生具有重要的预警价值。
3入住ICU病区、入住ICU天数、有创机械通气方式与时间等是VAP的发生的影响因素。
6.2本研究存在的不足及后续研究建议
6.2.1研究不足
1由于研究时间、知识、经验及实际条件等限制，对某些条目的讨论和分析还只是初步探索，有待今后进一步深入和完善。
2调查单位仅为浙一医院，课题调查病例数有限，研究对象存在一定局限性。
3课题调查缺失当时的环境监测数据指标，未能就环境监测得出相应结论。
参考文献（略）