1.前言
静脉给药是临床疾病治疗中的常规手段，是指根据药物半衰期和药物在人体内的有效血药浓度来确定的输液时间，只有均衡输液时间，才能保证药物的血药浓度处于有效范围，达到最佳的治疗效果。如果不遵循正确的输液时间即，静脉给药时间错误，可能导致药物的血药浓度在某一时间段过高或过低，发生毒副反应或药物降低，不利于患者的疾病恢复。根据文献和临床实际情况，静脉给药时间不规范主要可分为：静脉给药开始时间不规范、静脉给药滴速不规范、静脉给药间隔时间不规范三类。据报道，我国住院患者釆用静脉给药的比例高达70% —80%,比国外高20%—30%[1]，且静脉给药时间错误的发生率高于国外。陆秀文等[2]的研究显示给药错误的分类中给药时间错误占5.5%，张明霞[3]的研究显示在234例已发生的静脉给药错误里，有3.59%用药时间间隔错误。Carol A.等[4]通过研究指出，常见静脉给药的错误包括静脉给药时间不规范，静脉输液速度过快等[5]。
临床上存在的静脉给药时间不规范的情况有多种如，在执行每日2次的静脉输液时常常以一组或多组输液的接续作为间隔；输液开始时间较迟；输液量多、病情变化、特殊用药的患者有时未能根据病情及监测指标合理安排输液速度；结果直接影响输液过程时间或会造成血药浓度不均衡，药效不能充分发挥，更甚者增加药品的毒副反应。如,冯桂华[6]认为对1天用药2次的患者在给药间隔时间上是有些不合理的，在实际工作中计划液体常常是在3~4h内全部液体输完，完全没有保证静脉给药的间隔时间。尤其是许多常用的静脉滴注抗菌药物都属于时间依赖性抗菌药物，药物浓度维持在最低抑菌浓度（minimal inhibitoryconcentration. MIC)以上的时间对杀菌力更为重要[7]，而当静脉间隔给药时间过短时，即使是治疗量的庆大霉素也会造成对肾脏的损害。侯蕴祈[8]指出，重度低纳血症的治疗困难，因治疗中可能会出现脑损害、心功能衰竭等并发症的机会较高，如果静脉给药速度控制不好，极易造成血莱渗透压急剧升高，从而并发脑水脾、心功能衰竭肺水胖等并发症。再如，氨茶碱、山苠碧碱、静脉滴注过快可引起患者心率增加、面色潮红、烦躁不安；琉酸镁静脉滴注速度太快、浓度太大时可抑制中枢神经等。
静脉药物应用方法及时间的规范与否，可直接影响药物疗效，而药物投入和应用需要护士执行，更依赖于护士科学严格的操作，关注治疗过程中，输液速度及时间等。在英国一项为期5年研究表明，59%的医院静脉给药时间不规范与护士有关[9]，国内研究结果显示护士的静脉给药时间错误，主要与以下因素有关：集中药液准备、护士交接班、患者外出检查等原因而延迟输液。Mary等人的研究显示，约79%的静脉给药过程因多种原因被打断，约占总输液时间11.5% ,严重影响了工作效率，也对给药安全造成威胁。而在国内，08: 00- 12: 00为药物治疗的高峰，药物治疗的基数大，各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张。王微等[13]人的问卷调查研究也证实了36.74%的护士容易发生给药差错时间一般发生在8-12点。而在静脉配置中心内护士以及药师的配置差错也是误导临床静脉给药护士给药时间不规范的一个因素，苏素红等[14]通过对静脉配置中心内部的371742份液体进行审核发现112份内部差错里，给药时间错误里首次出错为9例（8.04%)而复核纠错为7例(77.78%)。同样，在美国的急诊室，很多护士表示会为满足静脉给药时间准确性，会有很大的压力并且同样会出现差错，在实际工作中，为达到该项原则的要求，他们通常会采取以下不安全的做法，这其中就包括：没有在规定的给药时间内给药，但在用药记录上却写在规定的时同给药[15]。有相关药物不良事件的研究指出，有48%的医嘱错误可以被栏截，然而0%的给药时间错误能被栏截，即，护士可以栏截医生或者药刻师的给药错误，但是护士在药物执行管理中的错误没能被拦截[16]。因此护理人员给药顺序的合理性、时间的准确性、流速的精准性、临时用药的及时性等因素易影响静脉给药的疗效[17]。
综上所述，目前国内外研究显示，临床静脉给药时间不规范主要集中在静脉给药开始时间，静脉给药滴速及间隔时间的不规范三方面，因此本研究通过调查某三甲医院临床护士进行静脉给药时间认知现状，并对临床静脉给药时间执行情况进行稽查，分析静脉给药时间、输液滴速及间隔时间不规范的影响因素，旨在为临床管理者制定相关措旋提供依据，进一步规范临床静脉给药时间。
2对象和方法
2.1研究对象
2.1.1临床护士静脉给药时间认知情况调查部分：
入选标准：
(1)取得护士执照者；
(2)自愿参加本研究排除标准：病区内不直接为患者提供静脉输液工作的护士。
2.1.2临床护士静脉给药时间情况稽查部分：
入选标准：
(1)患者年龄之18岁；
(2)患者有小学及以上文化程度，认知正常者（ICU除外）；
(3)有静脉输液医嘱的患者排除标准：病区内有医疗纠纷的患者
2.2研究方法：
釆用横断面调查研究方法。
2.2.1参照国内外关于临床护士静脉给药时间相关研究及临床护士静脉给药相关培训内容设计《临床护士静脉给药时间认知情况》调查问卷，包含16个条目。再由2名临床护理专家、1名药剂专家、1名护理管理专家组成专题小组对条目进行修改，删除3个重复概念条目，最终确定13个条目。
2.2.2问卷的信度检验。
选取某三甲医院内科、外科执行静脉输液操作的临床拍士各10名，采用上述问卷进行调查，问卷当场收回。间隔2周，对填写过问卷的护士再次用该问卷进行调查,采用Cronbach’s Alpha以及Pearson相关系数法分析问卷的重测信度和折半信度。
2.2.3釆用检验合格后的问卷对呼吸内科病区、神经内科病区、肝胆胰外科病区、监护后二病区、急诊监护病区在内的5个病区执行静脉输液的98名临床护士进行问卷调查。由研究者一人发放，统一指导语，问卷当场收回。
2.2.4专题小组成员讨论设计《临床护士静脉给药时间情况稽查表》，对符合纳入标准的研究对象的输液情况进行现场稽查。内容包括：是否被输液宣教，穿刺血管通路类型，是否使用三通，静脉药物种类、静脉药物体积，静脉药物医嘱频率、医嘱滴速，计划执行时间、实际执行时间以及结束时间，执行护士的工龄、职称、层级，并记录影响正确执行静脉给药时间的相关因素。
3结 果.............................9
3.1临床护士静脉时间认知调查情况.................9
3.2临床护士静脉给药时间稽查情况.................13
4讨 论..........................................................20
4.1不同病区间临床静脉给药护士的认知调查情况.................20
4.2不同病区间输液护士给药开始时间的规范性差异.................20
4.3护士工龄与静脉给药开始时间的关系.................21
4.4单包静脉液体的体积与静脉给药滴速的关系.................22
4.5临床静脉给药间隔时间与医嘱间隔给药时间的差距.................22
4.6本研究的局限性.............................23
5结 论........................................25
讨论
4.1不同病区间临床静脉给药护士的认知调查情况
通过对临床护士静脉给药时间认知调查显示，从表3.1可以看到除五个条目，研究单位在静脉给药时间的认知度上总体较好，大部分符合者达87.15%。除以下五个条目：“了解输液间隔时间不规范的危害”认知条目监护后二病区得分最高，急诊监护病区最低；"了解三通的使用”认知条目，监护后二病区得分最高，呼吸内科病区最低；“及时调整输液滴速至医嘱范围”认知条目，监护后二病区得分最高，呼吸内科病区最低；“向患者宣教输液相关注意事项”认知条目，监护后二病区得分最高，肝胆胰外科病区最低；"质疑医嘱输液滴速的合理性”认知条目，监护后二病区得分最高，呼吸内科病区最低。
综合以上五个低于85%的条目来看，总体监护二病区在静脉给药时间方面的认知方面认知最高，但病区间总体差异较小。且大部分符合者最低达76.1%,最高为83.7%。说明研究对象的总体认知程度较高。这与研究单位的规范化培训以及相关制度的制定与实施密不可分。
4.2不同病区间输液护士给药开始时间的规范性差异
本研究显示不同病区间静脉输液护士在规范给药开始时间上有显著统计学意义，p^O.OOO,其中呼吸内科病区规范率最高，为97.5%,肝胆胰外科病区最低，为76.4%。同时，静脉给药开始时间上总体规范率达89.7%。说明研究单位在静脉给药开始时间的规范率上很高，这与医院建立合理的配送制度及管理有关。本研究单位就是采用静脉配置中心统一配送的模式，帮助病区伊士减少药物配置的时间的方式缓解病区内静脉给药开始时间的延迟现象。
但各病区之间静脉给药开始时间的差异性，可能是由于静脉配送区域的距离远近、病区内医生确认输液医嘱时间的早晚等因素影响了配送时间的及时性有关，另外一方面，内外科病区以及重症监护病区工作管理模式的不同，且所有的静脉药物都需要护士执行，大部分一般在晨间护理和医生查房结束才能进行输液工作，导致输液开始时间的滞后。所以该结论与陈妙霞等[21]学者的结论相似，他们对外科的输液情况分析后发现该病区静脉输液时间最早为8: 50，最迟为10: 19，58,其中7%的患者输液开始时间在9: 30- 10: 30之间，而该病区有30%的患者输液在15: 30后结束，而人为因素、方法流程因素、工具因素和环境因素是导致输液开始时间较迟的原因。所以，各病区必须根据自身的工作流程合理安排静脉给药时间，根据医嘱按时给药，工作统一规划，按班次完成不同时间段的治疗，纳入质量控制，责任到人，提高识别正确医嘱的能力，确保用药的合理性。
4.3护士工龄与静脉给药开始时间的关系
本研究显示，执行输液的护士工龄不同，其给药开始时间规范性差异有显著统计学意义，p=0.040。其中工龄在11-15年内的护士在静脉给药开始时间规范率最高，为97.4%。另外有研究显示，护士的护理经验丰富与否直接也是导致静脉用药时间是否准确的一个因素有学者指出，护士拥有更多经验，便会发生更少的错误，而工作3年以下的护士给药错误的发生率较高，而此结论与国外学Westbrook等[24]学者相同，其发现有6年以上工作经验的护士降低给药风险错误率在10.6%,在严重错误上降低18.5%,这其中就包括给药时间方面的错误。本研究中，11-15年以及16-20年这两个阶段工龄的护士在静脉给药开始时间的规范上高于1-5年，6-10年以及≥21年这三个阶段工龄的护士，但最低的规范率也有83.3%。在规范静脉给药开始时同上达到了国际水平。这说明研究单位前期的培训以及工作流程的安排相对还是比较合理，但由于工龄为1-5年的护士是医院静脉给药的主要执行者在556例次静脉输液中达280例次，所以在静脉给药开始时间上还是应该加强培训与临床稽查，确保低年资护士的静脉给药时间的规范性。
5结论
本研究的研究对象均来源于浙江省某三甲医院的住院患者以及护士，且仅有临床稽查在监护后二病区、呼吸内科病区、急诊监护室病区、神经内二科病区以及肝胆姨外科病区的输液病例样本量还不够多，且不是多中心试验。本研究中并未涉及疾病种类对静脉给药时间的影响，所以，在今后的研究中可以将疾病种类纳入影响因素研究。本次研究的问卷调查及临床稽查的数据是基线调查，其可作为未来更大规模样本的调查及临床稽查的数据基础。
参考文献（略）