1 绪论
1.1 研究背景与意义
1.1.1 研究背景
我国公立医院的经营模式在二十世纪九十年代之前和行政事业单位没有任何区别，更像是政府体制内的享受国家财政全额拨款的公益机构。当时国家财政为医疗体系的建立和发展提供了资金保障和制度支持，在当时的时代情况下促进了广大公立医院的发展，但同时也因此加重了国家财政的负担。因此国家在 20 世纪末开始对公立医院实施经费的差额管理，将公立医院的运营推入市场化。自那时起，我国的公立医院运营模式便逐渐开始由公益化走向商业化。虽然解决了国家的财政困难，但造成了诸多其他社会问题，比如“看病难，看病贵。”一方面医院依然承担着公共服务的职能，另一方面激烈的市场竞争却要求医院的经营必须向企业化看齐，将追求更多经济利益作为目标。从那时起，一些医院管理者便提出：是否有办法在降低医疗服务价格的同时以满足广大民众的医疗需求的同时，又可以保证医院的经济利益用以维持医院的发展？很显然在当时环境下这只能是一个美好的幻想而已。
伴随着时代的发展，医疗市场的竞争也开始日趋激烈。很多大型公立医院在度过了发展的黄金时期之后，忽然发现自己面临着和诸多大型企业发展一样的问题：随着规模的扩大和对硬件设施更多的投入，却没办法获得与投入相应的回报。内部控制管理作为降低企业运营成本，提高企业经营管理效率的有效方法，开始逐渐被众多医院管理者接受，并在实践中开始运用。国家于 2012 年下发《行政事业单位内部控制规范（试行）》为行政事业单位的内部控制管理建设起到规范和督促作用。国家的重视更好地推动了内部控制理论与实践的发展，随着更多学者和医疗从业人员加入到对医院内部控制的研究中来，医疗机构内部控制的特殊性也愈发明显。虽然《行政事业单位内部控制规范（试行）》解决了医院内部控制的部分问题，但该规范针对的是行政事业单位。而医疗机构作为行政事业单位中相对特殊的存在，该规范在医疗行业的实际运用中也体现出诸多不足，无法满足医疗机构，尤其是医院对于内部控制管理的实际需求。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 国外研究
国外学术界在 1980——1990 年间，便开始注意到医疗机构内部控制管理的特殊性，因此相关的理论研究比较完整和健全。在国外专家学者关注医疗服务和医疗技术之前，外国对于医院内部控制相关的机制研究是以公司治理为模板。内部控制作为医院管理体系中的不可或缺的重要环节，众多学者从不同角度进行了研究，在内部控制，风险管理，内部审计和监督等系统建设方面更为深入的研究和探讨。
Alexanders(2010) [5]分析了医院与其他公司相比在内部控制方面存在的异同。他认为在内控控制方面，医院可以向公司学习并借鉴相关的经验，但设计医院的内部控制框架并不是一件简单的事，因为医院和公司两者在价值目标，利益相关者和行为模式是非常不同的，仅仅通过简单复制公司内控质控流程框架无法满足医院的实际需求。
Herman(2010) [6]从医院的规模，组织结构，以及案例研究等方面，尝试通过对医院归类的方式分别实行不同的医院管理模式。他认为，文化背景，社会环境，经济发展水平和医疗卫生状况等多种因素一同作用导致了医院管理模式的多样化。
Scott(2011) [7]从政府财政对医疗行业的投入角度，对医院管理中的内部控制进行了研究，对如何处理复杂的关系，如何保证医院持续，有效运行，以及是否需要政府财政投入方面进行了探讨。此外他还强调政府财政在维持医院和公共卫生服务的正常运行的同时，还需为医院科研与教学的发展提供资金支持。
James Roth(2012) [9]通过对某一地区社会和医疗机构关系的研究，提出医疗机构在社会中的作用并不应该仅仅局限在提供医疗服务领域。应让当地社区在医院管理中发挥更多的作用。让更多的非医疗人员参与到医院个管理中去，可以增加医院管理的透明度，增强了医院与社会的相互信任，这有助于提高社会合作水平。
Arnold Wright(2013) [11]从内部控制对发展中国家的医院建设评估，他认为一个医院运营状况，可以从多个方面进行综合评估。他认为，对医院的医疗服务水平直接取决于内部控制水平，因此医院应经常对自身的内部控制体系进行查缺补漏 。
2 会计内部控制相关理论
2.1 内部控制理论基础
2.1.1 内部控制相关理论及发展
对于内部控制的概念和定义，国内外学术界在不同时期对此都有不同的解释和看法。内部控制理论的出现和发展源于企业管理需求的不断提升。内部控制的定义第一次出现，是美国注册会计协会(AICPA)在于 1949 年发表的《内部控制:一种协调制度要素及其对管理当局和独立注册会计师的重要性》文章中，文中对于内部控制定义的阐述为: 包括组织计划和企业采用的所有协调方法，旨在保护财产，检查会计信息是否正确可靠，以及改进运营效率。
内部控制理论的发展大致经历了四个阶段：内部牵制阶段（20 世纪 40 年代以前）、内部控制制度阶段（20 世纪 40 年代至 80 年代）、内部控制结构阶段（20 世纪 80 年代至90 年代）、内部控制整体框架阶段（20 世纪 90 年代至今）。
a．内部牵制阶段
指出经济业务和事务的处理不能由单独个人或单独部门处理，提出三要素：包括责任分工，会计记录，人员轮换；四重点：实物牵制、机械牵制、体制牵制、簿记牵制
b.内部控制制度阶段
在 1949 年美国注册会计师协会首次发布内部控制研究报告中对内部控制定义为：“包括组织计划和企业采用的所有协调方法，旨在保护财产，检查会计信息是否正确可靠，以及改进运营效率。”
美国注册会计师协会审计委于 1958 年发布审计程序公告第 29 号，将内部控制分为会计控制和内部管理控制。会计控制与受保护资产和会计信息的质量有关，管理控制与运营效率和管理政策的实施有关。
在美国 1977 年颁布《反海外贿赂法》（简称 FCPA）中指出：“企业管理层对建立健全内部控制，以及维护内部控制不足负有特殊责任，无论是有意还是无意，高层管理者和董事都将面临罚款和监禁后果。”
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2.2 内部会计控制理论
2.2.1 内部会计控制概念及与内部控制的关系
内部会计控制与内部控制之间的关系非常密切。从内部控制活动的角度看，内部控制与会计密切相关，内部会计控制理论的各个阶段都与内部控制理论的发展有关。
1934 年美国在《证券交易法》中第一次提出 “内部会计控制”的概念。其目的作为根本措施之一用来消除在大萧条中逐渐泛滥的虚假会计。1959 年，在美国注册会计师协会审计程序委员会公开发布的审计程序公报第 29 号公报中提出：内部控制分为“会计内部控制”和“管理内部控制”两类。此公告标志着“内部会计控制”的概念的正式确立。
1972 年，审计准则委员会重新提交“内部会计控制”的定义，并将其发布在当年的《审计准则公告第 1 号》文中。新的定义包括:“内部管理控制包括与管理业务授权决策过程相关的组织计划，程序和记录”。这种授权是为了实现组织目标的责任直接相关的管理职能，是经济运行的会计控制的起点。 “内部会计控制包括涉及资产保护和保证财务记录可靠性的组织规划，程序和记录。”然而，当西方学者研究内部会计控制和内部管理控制时，他们逐渐发现两者往往是不可分割和相互关联的 。《审计准则公告第 5 号》在1988 年 5 月发布，提出取消“内部控制系统”与“内部控制结构”的概念，并不再内部会计控制和管理控制之间进行区分。但需要强调的是，会计系统是“内部控制结构”的关键要素。随着财务会计在企业管理的各个方面逐渐融合，理论界已经反复修改内部会计控制的概念，并最终纳入内部控制下的内部会计控制。现在广泛接受的 COSO 内部控制框架中则反映了内部会计控制与内部控制之间的密切联系。虽然内部框架没有明确建立内部会计控制，但其三个主要目标之一便是保证财务信息的可靠性。内部会计控制是保证财务信息准确性的最有效工具。可以看出，COSO 内部控制的总体框架仍然反映了内部会计控制是内部系统核心的思想。
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3.1 聊城市人民医院简介 ...................................... 15
3.1.1 聊城市人民医院总体介绍 ................................ 15
3.1.2 聊城市人民医院组织结构 ........................... 15
4 聊城市人民医院内部会计控制存在问题分析 ................................... 31
4.1 医院控制环境方面的问题分析 ................................. 31
4.1.1 医院控制环境方面的调查分析 .............................. 31
4.1.2 医院控制环境方面存在的问题 ..........................32
5 聊城市人民医院内部会计控制改善方案 ..................................... 45
5.1 完善医院控制环境方面的改进措施 ................................... 45
5.1.1 组织架构的设置 ....................................... 45
5.1.2 内部会计控制制度的改进 .......................... 46
5 聊城市人民医院内部会计控制改善方案
5.1 完善医院控制环境方面的改进措施
5.1.1 组织架构的设置
合理的组织结构是医院内部控制有效性的重要保证。各管理部门的合理建设和明确的责任分工对内部控制结果的影响中起着重要作用。从横向的角度看，有必要在各部门之间进行合理的分工，即相互独立又要明确各自的责任，并确保每个部门组成一个连通的整体，让他们共同为整体服务；从纵向的角度看，管理层和员工必须明确界定各自的分工和工作目标，尽量简化管理程序，共同努力，以达到医院的业务目标。
按照医院内部控制的组织结构和设计要求，医院必须改进现有的组织结构。改进的组织结构如图 5-1 所示。应建立风险管理委员会和审计委员会进行内部控制。两大实施监督委员会的审计重点包括资产的完整性，会计信息的真实性和绩效审计。此外，内部审计委员会对医院管理层领导，财务人员，部门负责人和关键岗位人员进行定期审计和离任审计。风险管理委员会主要预测内部控制检查和评估后对医院的可能存在的风险，制定一定的防范风险措施，有效规避风险，确保内部控制的有效运行。组织结构图如图 5-1 所示：
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6 结论及需要进一步研究的问题
6.1 结论
自二十世纪九十年代以来，国家开始对公立医院医院的经费施行差额管理，使我国的众多公立医院走上了商业化运营的道路。面对这激烈的医疗市场竞争，越来越多的医院管理者意识到内部控制度对提高经营管理水平的重要性。国内外有越来越多的医疗从业者和专家学者开始关注和探讨医疗行业内部控制的发展。医院的内部控制的相关理论萌芽阶段从最早的简单复刻企业内部控制，发展到现在成熟的医疗机构内部控制框架。
本文以聊城市人民医院内部会计控制为着眼点，学习利用国内外学者在医院内部控制领域内的研究成果。通过调查问卷和实地调研，对聊城市人民医院的内部控制建设中暴露的诸多问题进行原因分析和归纳，从医院的控制环境、控制活动、风险评估、信息与沟通四个方向对医院的内部控制框架提出了完善方案。
参考文献（略）