1 绪论
1.1 选题背景和研究意义
1.1.1 选题背景
我国人口基数大，人均收入水平较低，城乡、区域差距较大，人民日益增长的卫生健康需要和卫生健康事业不平衡不充分的发展之间的矛盾依然突出。纵观我国卫生健康事业发展，可以分为三个阶段：第一阶段是医改之前 30 年（1949 年—1978 年）。建国之初，为解决农村缺医少药的问题，国家确立了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，构建起以县级综合性医院为龙头，卫生院为枢纽，村卫生室为网底的三级医疗预防保健网，使广大农村居民健康状况得到大幅改善。世界卫生组织在 1978 年阿拉木图会议上向全球推广中国医疗卫生体制，尤其是农村合作医疗，被称为“以最低的成本获得了满足民众基本医疗需求的最高效益的范例”。第二阶段是医改 30 年（1979年—2008 年）。1979 年，医疗卫生改革“初露端倪”，时任原卫生部部长的钱信忠提出“要运用经济手段管理卫生事业”；1985 年，《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，医改正式启动。改革开放以来，卫生事业取得了显著成效，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，卫生科技水平不断提高，人民群众健康水平明显改善，但“看病难”“看病贵”问题逐渐显现，医药卫生领域不正之风频发，医患矛盾升级。2005 年，国务院发展研究中心发布关于医改的研究报告称中国医改总体上不成功。原国家卫生部明确表示：市场化非医改方向。第三阶段是新医改 10 年（2009 年至今）。2009 年，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号），正式拉开了新一轮医药卫生体制改革的序幕。新医改明确了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的总体目标，提出全面加强公共卫生服务体系建设、促进基本公共卫生服务逐步均等化的要求。国家制定基本公共卫生服务项目，从 2009 年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。
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1.2 国内外研究综述
1.2.1 境外研究综述
20 世纪七八十年代，由于政策制定与政策执行之间存在鸿沟，政策执行的问题日益凸显，学者们逐渐认识到政策执行的重要性，将关注点转移到了政策执行和政策评估上。西方尤其是美国公共政策研究领域出现了一场研究政策执行的热潮，形成了声势浩大的“执行运动”（implementation movement）。公共政策执行研究的学者们写下了大量的论著并做了大量的实证案例分析，提出了各种关于执行研究的途径、理论及模式。纵观这一时期的执行研究文献，西方学者们所提出的政策执行的理论模型，主要有以下六种，即：史密斯的政策执行过程模型、麦克拉夫林的政策执行互适模型、巴达克的政策执行博弈模型、雷恩和拉比诺维茨的政策执行循环模型、霍恩和米特的政策执行系统模型、萨巴蒂尔和梅兹曼尼安的政策执行综合模型。以 policy implementation 为关键词，在 Cnki 中国知网数据库中检索到外文文献 40855 篇。综合来看，鲜有运用史密斯政策执行过程模型来研究公共政策执行的文献，但研究科技、教育、文化、卫生、体育等社会公共服务领域政策执行情况的文献，对本文也有很大启发。比如，Elaine Haycock-Stuart 等（2013）研究解释了社区护理政策实施情况，运用政策执行研究途径，认为需要将“自上而下”和“自下而上”两种途径相结合来实施社区护理政策①。Richard A. Werner（2002）通过收集数据系统分析了日本银行在 20 世纪 80 年代和 20 世纪 90年代初执行货币政策的性质和细节②。Manuel P. Teodoro 等（2018）发现美国原住民对环境政策的执行力度比移民低，并且更有可能违反这些法律③。
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2 相关概念及理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 基本公共卫生服务
基本公共卫生服务的概念最早提出，是 1993 年世界银行在世界发展报告中采用成本—效益的原则，首次提出基本卫生服务及临床服务包（basic health care services 或称 benefit package）的概念，包括“基本公共卫生服务包(essential public health package)”和“基本医疗服务包(essential clinical package)”两部分，主要是基于人口的服务（包括防疫）、营养、生育、烟草与其他毒品，家庭内外环境（包括控制传染病虫媒介）和艾滋病等一揽子的基本预防和医疗服务在内的基本卫生服务项目①。
我国的基本公共卫生服务，包括国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目，主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，包括 14 项服务内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进等。重大公共卫生服务项目，主要通过疾病控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构等专业公共卫生机构组织实施，包括结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害、15 岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目。两个项目的工作目标在于对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
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2.2 理论基础
2.2.1 史密斯政策执行过程模型
美国学者史密斯（T. B. Smith）是最早构建影响政策执行因素及其过程模型的学者，他在 1973 年《政策执行过程》一文中，首次提出了一个描述政策执行过程的模型。
史密斯认为，政策执行过程中涉及的重大因素有四个方面：第一，理想化的政策，指合理、正确的政策；第二，执行机构，指政府机构中负责政策执行的单位；第三，目标群体，亦即政策对象，政策的直接影响者；第四，环境因素，指政治、经济、文化等环境中那些影响政策执行的和受政策执行影响的因素。“具体的说，政策的形式、类型、渊源、范围及受支持度、社会对政策的印象；执行机关的结构与人员，主管领导的方式和技巧、执行的能力与信心；目标群体的组织或制度化程度、接受领导的情形以及先前的政策经验、文化、社会经济与政策环境的不同，凡此种种均是政策执行过程中影响其成败所需考虑和认定的因素”。
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3 重庆市基本公共卫生服务政策执行现状 ....................................... 15
3.1 重庆市基本公共卫生服务政策发展历程 ............................... 15
3.1.1 起步实施阶段（2009 年—2011 年） ............................... 17
3.1.2 发展完善阶段（2012 年—2013 年） ....................... 17
4 重庆市基本公共卫生服务政策执行过程中存在的问题及原因分析 .................... 39
4.1 重庆市基本公共卫生服务政策执行过程中存在的问题 .................................. 39
4.1.1 服务项目落实效果不佳 .............................. 39
4.1.2 执行机构推进力度较弱 .................................... 39
5 重庆市基本公共卫生服务政策执行的优化建议 ................................ 48
5.1 优化基本公共卫生服务政策 ................................... 48
5.1.1 推进基本公共卫生服务政策制定的科学化和合理化 ............................... 48
5.1.2 完善推进基本公共卫生服务的配套措施和支持性政策 ........................... 48
5 重庆市基本公共卫生服务政策执行的优化建议
5.1 优化基本公共卫生服务政策
5.1.1 推进基本公共卫生服务政策制定的科学化和合理化
针对政策本身，政府应当出台一个综合性基本公共卫生服务政策文件，作为指导工作开展的纲领性文件。作为基本公共卫生服务政策主要载体的基本公共卫生服务项目，应当建立项目遴选和退出机制。不能随着经济社会的发展，只一味死板地增加基本公共卫生服务项目内容，而应该根据居民需求和疾病防控需要合理增减项目内容，将不适应广大群众需求的项目从政策层面减少。这就需要制定完善国家基本公共卫生服务项目遴选和退出管理办法，明确项目遴选程序和退出程序，要从维护公众健康和适应公众需求出发遴选项目，过程中要特别注重听取社会和公众意见，避免项目较狭窄的反映行业或部门的需求。将基本公共卫生服务项目数量保持在一定水平，与现有基层卫生资源配置和服务能力相适应。
5.1.2 完善推进基本公共卫生服务的配套措施和支持性政策
一是从国家层面由国家卫生健康委、财政部共同制定出台《关于推进政府购买基本公共卫生服务的指导意见》，从推进政府职能转变，建设服务型政府，发挥市场机制作用，引导社会参与，扩大基本公共卫生服务供给，提高基本公共卫生服务质量和水平出发，明确购买内容、购买主体、承接主体、采购方式、采购程序、资金支付方式以及监督管理等内容，指导全国开展政府购买基本公共卫生服务工作，以缓解现有基层医疗卫生服务机构不能满足城乡居民基本公共卫生服务需求的困难。二是改革政府举办的基层医疗卫生机构薪酬制度，提高基层医疗卫生技术人员待遇，在维护公益性的前提下，充分调动医务人员的积极性。三是推进第三方绩效评估机制，促进行业组织的健康发展。通过政府公开招标采购行业组织开展第三方评估，提高基本公共卫生服务项目评估结果的公信力，在第三方评估过程中卫生健康行政部门要加强对第三方评估的监督，建立被评估单位投诉核查制度，确保评估结果公正、公平、公开。
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结语
重庆市从 2009 年起开始实施国家基本公共卫生服务项目，政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以 0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁以上老年人、慢性病患者等为重点人群，面向全体居民统一提供免费的健康教育、妇幼保健、疾病预防控制等最基本的公共卫生服务。十年来，已经形成比较规范的政策体系、相对完善的服务供给体系和基本健全的资金筹集使用制度，项目管理不断完善，考核管理强调全过程、全方位，专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构责任明晰，城乡公共卫生差距不断缩小，健康效益正在显现。全市人口期望寿命、孕产妇、儿童死亡率等卫生关键指标实现“一升两降”，且优于国家平均水平。
基本公共卫生服务均等化并不是仅仅依靠政府就能够实现的，其相关政策的落实需要全方位、多角度、多主体的共同努力。从政策本身看，重庆市基本公共卫生服务政策在合理性、合法性和稳定性方面还存在盲点，配套政策还不完善，导致执行较难；从执行机构看，管理人员理念滞后，机构服务能力较弱，城市基层卫生资源严重不足，影响执行效果；从目标群体看，城乡居民的健康素养水平较低，对政策的知晓度和支持度不高，不愿意主动获取服务；从政策环境看，基本公共卫生服务受城乡二元经济结构、自然地理条件、人口老龄化、农村“空心化”等外部条件制约较多，政策执行挑战较大。
政策执行过程是一个系统的过程，各个影响因素之间相互产生张力，制约政策的落实。基于上述问题分析，对重庆市执行基本公共卫生服务政策提出了优化建议：一是要建立以居民需求为导向的基本公共卫生服务项目遴选和退出机制，不断推进政策科学化、合理化，逐步完善相关配套政策；二是要加强政策执行机构的执行力度，通过政府购买服务扩大基本公共卫生服务供给主体，形成各方合力，提高服务质量；三是通过开展健康教育和健康促进，提高城乡居民的健康素养水平，增强目标群体参与基本公共卫生服务的主动性和积极性；四是加强卫生信用管理，强化政策宣传，打造良好的社会舆论环境。
参考文献（略）