第一章 绪论
1.1 选题背景
基本医疗保险制度是政府主导的全社会团结筹资解决国民医疗风险的国家给付制度，是各国保障和改善民生的重点建设任务。“政府主导”意味着政府要主动承担基本医疗保险的管理、组织以及制度建设等工作，并适时调整、改革和完善基本医疗保险制度。20 世纪 80 年代以来，为了适应市场经济体制改革的要求，我国政府对计划经济时期的劳保医疗制度和公费医疗制度进行改革，最终确定了社会医疗保险的改革方向。基本医疗保险制度的构建则始于上世纪 90 年代，我国政府遵循城乡二元的历史路径和渐进式改革的方式，分别于 1998 年、2003 年、2007 年构建了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，形成了城乡分割、身份分割的基本医保体系。与基本医疗保险制度的分割建设相伴随，基本医保管理体制也呈城乡分割、地域分割的特征，其所导致的政出多门、多头经办、监督乏力等问题严重制约着基本医保制度的公平性和可持续性，成为整合城乡基本医疗保险制度的瓶颈。随着城乡经济一体化进程的持续推进，人口流动和职业转换日益频繁，部分地区开始自发整合基本医保制度，涌现出多种形态各异的整合模式，由此带来了多种整合理论的探讨。在中央整合方案即将出台之际，深入分析我国整合基本医疗保险管理体制的理论和实践尤为重要.
1.2 选题目的及意义
本研究通过梳理城乡基本医保管理体制的演进历程进而探求其深层次的“分割”逻辑，并在综合分析国内典型整合模式的基础上总结其共性经验，最终在遵循整合规律、尊重整合现实的理念下，为完善整合城乡基本医保管理体制提供科学、可行的政策建议，具有重要的理论意义和现实意义。
1、理论意义：整合城乡基本医保管理体制虽然已经取得政治共识和社会共识，但各位学者对于具体的整合方案依然是见仁见智，莫衷一是。本文依据医疗保险管理体制的发展规律及行政管理的基本原则，深入分析城乡基本医保管理体制的现存问题及原因，以期提出科学的整合路径，为城乡基本医保管理体制的整合工作奠定理论基础。
2、现实意义：本文遵循医疗保障自身的发展规律，结合城乡基本医保管理体制的整合现状，为其顶层设计提供合理的政策建议，加快推进基本医保制度的整合进程，增强医保制度的公平性和可持续性。
全民医保体系构建完成以后，城乡基本医保管理体制分割的弊端日益显现。王晓东、童星（2012）从城乡统筹的时代背景出发，对社会保障管理体制条块分割、部门分割、城乡分治的问题进行综合分析之后，提出现行管理体制已经滞后于城乡统筹法治化、服务性、多中心合作的价值取向和时代要求①。李长远（2015）运用比较研究的方法，对“三合一”模式、“三合二”分保模式、“三合二”分层保障模式的代表性地域，即东莞市医保、湛江市医保和重庆市医保模式进行了案例分析，最终得出制度与管理分割是基本医保运行成本居高不下，运行效率难以提高的症结所在。②张奇林（2009）在深度剖析我国医疗保障制度逻辑的基础上，提出改革前后制度逻辑的改变和制度逻辑的悖论是医疗保障公平性、可及性和费用问题的根本所在③。
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第二章 城乡基本医保管理体制的“分割”建设
2.1 城乡基本医保管理体制的“分割”建设历程
2.1.1 计划经济体制时期：传统医保管理体制的“分割”构建
新中国成立不久后，我国就建立了城乡二元的户籍制度，对城市和农村实行差异化的资源配置方式和居民身份待遇。在此背景下，我国政府优先在城市建立了劳保医疗制度和公费医疗制度，并于 1956 年肯定了农村地区自发探索建立的农村合作医疗制度，由此形成了城乡分割、身份分割的医保管理体制。
1、劳保医疗制度的管理体制
早在 1949 年 11 月，我国就建立了中央人民政府劳动部，内设保险司负责全国企业的社会保险事务，并具有对各省市劳动部门具体政策单独行文的权力，与当时的国家建委同级，规格很高。1951 年 2 月 26 日，政务院颁布了《劳动保险条例》，标志着我国劳动保险制度的建立。该制度涵盖了职工的养老、医疗、生育等多个领域，文件规定对所有职工实行免费医疗，职工家属实行半费医疗，包含诊疗费、住院费、手术费和普通医药费等，所需经费从企业成本中列支，并赋予总工会最高领导权，授权劳动部监管劳动保险制度。1954 年，我国开展了以“精简机构”为目标的首轮行政体制改革，期间劳动保险局被撤销，传统医保管理体制发生了一系列变革与调整。
1954 年 5 月 28 日，政务院发布文件提出由各级工会统一管理企业职工的医保业务，而政府劳动部门则成为劳保医疗事务的监督机关，由此形成了社会团体（工会）负责经办、企业行政配合、政府部门（劳动部门）负责监督的管理体制①。具体到各省市，工会基层委员会负责劳保医疗的业务工作，下设的劳动保险委员会负责监督医保经费开支等相关工作。但囿于各级工会组织实质上从属于各企业，不具备独立性，劳保医疗“管办分离”的管理体制异化为企业封闭管理的体制。
“文化大革命”期间，行政机关进行了一次非正常的精简改革。①全国总工会停止工作，劳动部于 1969 年撤销，其业务并入国家计委下属的劳动局，医疗保险交由国家计委集中管理，劳保医疗经费也改为企业营业外列支，前期建立的初级社会医疗保险管理体制被严重破坏，医保管理体制由此演变为非正常的“统一化”国家——单位保障体制。
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2.2 城乡基本医保管理体制的“分割”逻辑
“分割”与“整合”是对立统一的，贯穿于城乡基本医保发展的全过程，体现在每一个发展阶段中。城乡基本医保“分割”的逻辑深刻影响着其“整合”的逻辑。
2.2.1 城乡“二元”体制的“分割”惯性
城乡二元结构是社会生产力发展到一定程度的自然产物，普遍表现为迅速完成现代工业化而集中发展工业，从而导致城市发达而农村落后的城乡二元局面。但我国的城乡二元体制是指计划经济时期为集中发展重工业，人为地将城乡划分为两个相互割裂的封闭单元，并以户籍制度为核心实行不同的资源配置方式和身份待遇。城乡医保制度作为与其共生共存的配套制度之一，从建立之初就嵌入了城乡二元的“分割”特性，而在整个改革与发展的过程中也基本延续了这一特性。“先城市、后农村”几乎成为政策制定者的固化思维，从计划经济体制下优先建立针对城市职工的劳动医疗制度和公费医疗制度，到市场经济体制下优先保障城镇职工的医保权利；从农村合作医疗制度的自下而上的构建路径到合作医疗因政府责任的缺乏而重建失败……都是“先城后乡”二元政策思维的“分割”“成就”。总而言之，城乡二元的体制刚性是城乡基本医保“分割”建立、“分割”管理、“分割”运行的根源所在。
2.2.2 政策治理和政策执行中的层级型“分割”
行政政策治理是我国在体制转型期探索性、试验性明显的背景下，为避免主义之争和调和多方利益所采取的灵活性的治理方式。政策治理，即中央政府制定的政策只是一个框架，省级政府另行拟定具体条款，层层政府，上仿下效，逐级细化。①不可否定，这种柔性的治理方式在城乡基本医保的建立与扩面中发挥了无法替代的作用，但城乡基本医保管理体制的“分割”也是其消极作用的集中表现。道格拉斯曾写到：正式规则作为制度构建与改革的依据和保障，其影响力是累积的、连续的。同样，医保管理体制的“分割”也是一个渐进的、长期累积的过程。城乡基本医保的低统筹层次为基本医保管理体制的“分割”提供了空间，医保规则制定权的下移使地方成为医保政策的责任承担者，其在政策设计过程中自然以地方利益、地方民意为标准，在认识、理念以及解决问题的能力上也难免与中央存在差异，地方医保政策的多样化和差异性加深了城乡基本医保管理体制的“分割”程度。
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第三章 城乡基本医保管理体制“分割”的弊害.................19
3.1.1 基本立法的综合性、原则性............................19
3.1.2 专项法规缺乏，无法可依.........................19
第四章 整合城乡基本医保管理体制的地方经验.................25
4.1 地方整合城乡基本医保管理体制的可行性..................25
4.1.1 政治可行性.................................25
4.1.2 经济可行性.............................25
第五章 完善整合城乡基本医保管理体制的建议................34
5.1 整合目标：兼顾公平和效率.......................34
5.2 整合原则............................34
第五章 完善整合城乡基本医保管理体制的建议
5.1 整合目标：兼顾公平和效率
公平是城乡基本医保制度的终极目标，效率是是实现制度公平的重要手段。面对医保资源供不应求的现实，整合管理体制，提升资源利用率是保障参保人公平共享医保资源的首要选择。当前以城乡二元、身份有别思维建立的三大医保制度，规则不一、管理分立、运行分割，医保运行效率低下，互助共济功能难以发挥。加之医保资源配置不均，城市与乡村、职工与居民在医保待遇上存在很大的差别，民众怨声不断。为此，中央应以城乡一体化思维规划总局，将兼顾公平与效率作为顶层设计的首要目标。在政策制定过程要立足国情，遵循规律，吸收地方整合的有益经验，进一步明确主管部门，明晰部门职责、细化服务标准，将价值目标外化为普遍遵循的法律法规。
解决好政府和市场的关系，充分发挥二者的优势是解决好医保问题的必要条件。政府是公共事业的主导者，但不并等同于包办者；政府可以解决市场失灵，但并不意味着政府可以替代市场。在保证制度公平性的前提下，要适时引进市场机制，发挥市场优化资源配置的作用，提高管理效率。当前，基本医保决策权、管理权、监督权集中于行政主管部门，人社部门和卫生部门整而不合，管办不分、政事不分，
这些顽疾与“全能型政府”的定位息息相关。只有将“服务型政府”理念作为城乡医保管理体制整合的基石，使医保行政管理机构的目标从经济适应性转向社会回应性，从权力型组织定位转向服务型组织，整合机构、厘清职能、明确责任，这些整合难题自然会迎刃而解。实现基本医保“管办分离”的前提下，要积极引入市场机制，鼓励民间办医，完善政府购买服务机制和协商谈判机制，建立医疗服务机构竞争机制，为参保人提供高质量、多样化的就医选择。
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结语
参考文献（略）