基本医疗服务可及性的影响因素与提升路径行政管理研究

本文是一篇行政管理论文，本文采用理论研究与实证研究相结合、定性研究与定量研究相结合的研究方法。通过文献研究法对已有理论和先进国家政策进行述评，在此基础上构建本文的分析框架，并提出研究假设，使用因子分析明确了描述基本医疗服务可及性的指标。

1导论

1.1研究背景与问题的提出
“看病难、看病贵”不仅是我国全民长期关注的问题，而且是一个世界性难题，即使在西方国家，这一问题也没有得到完全的解决。毫无疑问，能够及时地获取基本医疗服务资源是现代公民健康的重要保障。健康作为人的基本权利，不仅被联合国《经济、社会和文化权利国际公约》所明确，也被许多国家的宪法和司法实践所确认。从某种意义上说，世界各国不断推行的医疗改革，在很大程度上都是为了解决“看病难、看病贵”问题，抑或说，解决基本医疗服务可及性问题。为了实现这一目标，各先行国家陆续实施了全民医保、分级诊疗、有管理的竞争等一系列举措，不断调整医疗系统的运行情况，提升其公平，改进其效率，进而更好地保障公民的健康权。
我国也十分重视公民的健康问题，政府将维护人民健康权益放在重要位置。习近平总书记强调，“没有全民健康，就没有全面小康”；要“努力阻止因病致贫、因病返贫”；“使全体中国人民享有更高水平的医疗卫生服务也是我们两个百年目标的重要组成部分”；要“进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题”。
2009年，我国启动了新医改。自此之后，政府不仅持续加大医疗投入，而且积极推进医疗体制机制改革，推出了一系列新政策，涉及公立医院管理体制机制，医药、医疗设施的采购流程，基本医疗保险等等方面，在提高基本医疗服务可及性方面取得了巨大的成绩。相比于新医改前，“看病难、看病贵”问题得到了一定的缓解，但我国基本医疗卫生资源配置不均衡的问题仍然突出。在这样的背景下，如何走出一条提高基本医疗服务可及性的中国道路，值得进一步讨论。
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1.2基本概念
基本医疗服务、可及性以及基本医疗服务可及性等概念系本文所探讨的核心概念，因此有必要对这些概念进行简要讨论。
1.2.1基本医疗服务
上世纪九十年代，中国政府将医疗服务划分为基本医疗服务与特需医疗服务，其中基本医疗服务是一个在认同全民健康权的必要性的基础上的向社会经济现实让步的概念。这一概念与世界银行提出的“基本卫生服务包”概念相对应，后者在医疗部分关注的是常见病的管理和临床治疗。
“基本医疗服务”中的“基本”至少包含几个维度的含义。首先，“基本”暗示着经济的可承担。其次，“基本”意味着目的的有限性。最后，“基本”在规范层面上意味着其为全民享有的底线。这几个维度是相互耦合的。经济的可承担，需要与经济和科学进步的发展水平相匹配。目的的有限性，则应以恢复劳动能力或维持基本生活质量为宜。而全民享有则是经济可承担的最终目的。正是因为要求全民享有，因此需要强调经济可承担。“不惜一切代价”对个体而言是可能的，但对群体乃至全社会而言，不具有可操作性。因此，基本医疗服务应当与社会经济发展相适应，可靠、有效而在经济上不过度，能够充分供给，其应公平地覆盖每一个居民。基本医疗服务的边界的确定是多维度的，而且其供给则不拘泥于一种形式的，呈现多样化的特征。
总的来说，基本医疔卫生服务有许多不同的定义，有的定义将其等同于基本医疗保险所覆盖的医疗服务；也有一些定义将其与特需医疗服务相对，区分这两者的差异。更多的讨论则从消费弹性的角度观察某一阶段的医疗服务是否仍然是“必需品”。这几种定义方式各有利弊。在本文中所讨论的基本医疗服务，指的是居民能够在医疗规划的医疗机构中得到基本医疗保险的报销的郡部分医疗服务。
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2已有研究和实践探索述评

2.1“市场派”与“政府派”：关乎新医改方向的争论
在国内，对2009年以来新医改的争论主要集中于医改的制度改革方向以及对既有问题的认知上。中国医改仍然面临着许多问题，如医疗总费用不断上涨、基本医疗覆盖和基层医疗建设仍显不足、基本药物制度根基尚不稳固、公立医院改革道路仍不明晰，而推动医改持续进行的长效机制也未见成效。
一种声音认为，只要医疗保险基金能够发挥其对医疗服务者的限制作用，那么在这样的模式下，公共医保基金采用购买服务的方式购买医疗服务，与其他领域内政府购买服务并没有太多区别。购买服务的效果与医疗服务供给者的所有制情况无关。在顾昕看来，这种“公共契约模式”的出现和成熟，是全球性公共管理变革的组成部分。这将“命令与控制”机制转型为“选择与竞争”机制。在这样的模式中，政府财政支出由供方拨款转型为政府购买服务，而服务提供者则走向多元竞争。这一类观点被外界称作“市场派”或“市场主导派”。与名称暗示的不同，这一“派”并没有忽略政府的作用，而只是强调政府与市场的分权与治理结构的重要性。
而另一种观点则认为，医疗领域具有其特殊性，必须保证其公益性。而政府购买服务必然引入价格信号与利润导向的价值观，这与公益性的要求之间存在张力。医疗服务的复杂性则使得监管极为困难，成本将高于政府直接兴办医疗服务供给机构。再者，医疗服务的自然垄断特点不利于竞争，哪怕实施竞争，也不能避免医疗体系碎片化与重复建设的现象出现。因此，以李玲为代表的这部分学者认为，继续由政府直接兴办医疗服务，是我国医疗改革的必由之路。他们被外界称作“政府派”或“政府主导派”，即强调政府的作用，而认为市场机制在医疗服务供给中至少是不具有优势的。
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2.2基本医疗服务可及性的内涵与外延
西欧发达国家拥有普惠的医疗保障（无论资金来自保险还是税收），而在医疗技术、医疗服务资源等方面与美国存在一定差距。因此，他们讨论可及性时所关注的往往是高质量的医疗服务能否实现的问题，包括居民获取医疗服务时可能遇到的困难与不变。我国在医保和医疗资源配置两个方面都桕对落后，因此，我们同时存在这两个方面的问题。从需求角度，新农合实施后，国内外关于新农合效果的研究汗牛充栋。这样的探讨固然注意力集中而且因变量明确而专注，数据获取相对容易，结果也有启发性，但考虑到我国医疗资源的软硬件程度，多少忽视了可及性的其他方面，显然不够全面。从供给角度，一类讨论则主要关注医疗机构，尤其是初级卫生机构与居民之间的距离。有些研究将其表述为“医疗服务地理可及性”或空间可及性，也有研究直接使用卫生服务可及性的概念。空间可及的主要问题在于，其假定各地医疗卫生机构的质量哪怕不是均质的，也是令人满意的。这固然是出于数据可得性和研究可实现性的考虑而做出的对事实的让步，但其与实际情况之间的差异确实比较明显，尤其在我国医疗卫生资源分配不均衡的今天，这一点缺陷在国内研究中更是会被放大，因此仍需要进一步的研究加以完善。
这些讨论将可及性按医疗服务的供求主体进行了划分。供方可及性讨论的是医疗卫生服务提供方能否提供充足和公平的卫生服务资源，从居民与医疗机构的距离、时间、人均医生数、人均床位数、提供医疗服务的内容、医疗技术水平等角度衡量；需方可及性则讨论的是个人能否有能力获得由供方提供的医疗卫生服务，由居民家庭收入、家庭卫生设施、个人受教育年限、健康意识、个人生活方式、社会医疗保障制度等指标衡量。这一讨论从患者的角度出发，即与患者有关的因素都算在需求侧。它所存在的主要问题在于，其忽视了医保部门与医疗服务供给部门之间的张力，这一认知对于提高基本医疗服务可及性存在着误导作用。也有一些讨论将注意力集中于服务供给上，例如，李玲提出的公平可及性就强调公立医疗机构的特殊责其概念涵盖公立医院的地域可及性与筹资可及性，前者包含医院的布局、设置、设备、人员、科室、服务项目等；而后者则包括提供免费的与廉价的基本医疗服务。
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3分析框架与基本假设.............52
3.1基本医疗服务可及性：一个基于供需视角的新分析框架........52
3.2变量与测量指标.............58
4我国基本医疗服务可及性的变迁：历史与现状...........63
4.1我国基本医疗服务可及性的历史变迁过程..........63
4.1.1计划经济时代的基本医疗服务供给可及性.........63
4.1.2改革开放后的基本医疗服务供给可及性..........63
5基于需求视角的基本医疗服务可及性的影响因素：计量分析...........88
5.1医保保障水平对基本医疗服务可及性的影响：作为中介变量的供给诱导需求............90
5.2居民收入对基本医疗服务可及性的影响..........102

7基本医疗服务可及性的提升路径

7.1我国基本医疗服务可及性的挑战：历史包袱与治理结构
物质积累的不足体现在方方面面。在当前我国社会办医规模仍然有限的情况下，通过财政投入建立公立医疗机构，使用医疗保险和居民自付费用维系机构的日常运营是我国常见的模式。这种模式对同级财政寄以厚望，是造成各地基本医疗服务可及性不等的重要原因。表7.1显示，浙江省各县市政府医疗卫生财政拨款差异显著，而且这一拨款规模与所在县GDP的皮尔森相关系数高达0.853，双尾显著性小于0.001，非常显著。

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8结论与展望

8.1研究发现
新医改以来，我国在基本医疗服务方面投入了大量资金，开展了许多制度探索与创新，在学界与媒体中引发了许多关于医改成果和方向的讨论。提高基本医疗服务可及性是医改的重要目标，这不仅是一个中国难题，也是一个世界性难题。尽管各国医疗供给体系之间存在着许多共同点和相似之处，但不同国家的研究结果往往会得出不同甚至相反的结论，这说明相关的理论模型要么缺少关键性变量，要么在对变量的刻画、测量等方面存在问题。在这种情况下，直接移用西方国家的经验与研究成果是武断甚至不负责任的。因此，理解中国现实，明确影响基本医疗服务可及性的要素，进而寻找其提升路径，不仅具有理论价值，而且具有实际价值。通过定量与定性分析，本文得到了以下研究发现。
首先，本研究继承前人对可及性概念进行操作化的努力，将基本医疗服务可及性概念从供需两个维度予以解读与阐释，进而提出了一个分析框架，试图更全面、系统地分析我国基本医疗服务可及性。在供给侧，基本医疗服务可及性由场地可及性、设施可及性、人员可及性与药品可及性组成，对应的是各类医疗服务供给机构；在需求侧，基本医疗服务可及性则主要体现为支付可及性。通过将医疗机构与医保经办机构分别置于供需两侧，这一框架试图强调医保经办机构与医疗服务供给机构之间既已存在且本应更强的张力。同时，本研究将我国参与到基本医疗服务供给中的其他主体加入了框架中。
其次，本文发现，我国基本医疗服务可及性在供求两方面都有所不足。其中，至少在经济较为发迗、资源较为丰富的浙江，基本医疗服务可及性在供给方面的不足主要体现在人员可及性方面的不足；而在需求方面，支付可及性的不足主要体现于医疗保险保障水平不足，且在人群和地区中呈现出碎片化特征，而这会导致不同患者在供给侧可及性一致的情况下不得不接受不同的医疗服务。在支付能力普遍不足时，这意味着许多人接受的是“次优”的替代服务。
参考文献（略）