政府购买社区卫生服务研究

一、 绪论

（一） 研究背景
二十世纪九十年代以来，新公共管理理论掀起了一场全球范围内的变革，这场变革带来的不仅是政府和公共部门管理方式的改变，更是掀开了对政府职能、政府和社会关系探讨的新篇章。新公共管理理论是通过引入市场机制和竞争机制来达到“重塑政府”和“再造公共部门”的目的。伴随着新公共管理理论的层层深入，它敏锐的将触角延伸至对公共利益等实际问题的解决，为政府和公共部门的革新提供了新的参考和指南。
近些年来，随着社会经济水平的发展和公民自我意识的觉醒，公共利益受到了越来越多的瞩目和关注。众所周知，传统的公共行政模式下，政府一直扮演着统治者的角色，因为占有大量的社会资源，自然而然对社会公共物品的生产和分配拥有绝对的支配权。然而，这种“大政府、小社会”的模式下的“政府失灵”迫使人们不得不开始寻求新的解决之道，以期在公共利益的分配上找到更高效的方式。
西方国家开启了通过政府购买的方式提供公共服务的先河，政府购买的内容从公共设施的建设扩展到医疗卫生、教育文化等，在西方国家政府购买服务进行的如火如荼的今天，我国政府购买服务也取得了不错的成效。党的十八大以来，我国政府始终致力于推进公共服务的均等化，并提出在政府主导的前提下增加公共产品的服务和供给，改进公共服务的提供方式，鼓励和引导社会力量参与，提高政府购买服务的质量和水平。
........................

（二） 研究目的和意义
1、 研究目的
宏观环境的转变推动公共服务的产出模式由政府生产到政府向社会购买公共服务转变，十八大后，国家大力推进社会管理模式的改革和创新，2013 年国务院发布关于政府购买社会服务的指导意见，这一份文件明确提出，国家将在公共服务领域借助更多的社会性力量，加大政府购买社会服务的力度。所以，从这一层面来说，运用新公共管理理论对其进行研究，同时从国外成熟模式和案例中归纳出其中精华，结合我国政府购买社区卫生服务的现有状况，提炼出我国社区卫生服务购买发展迟缓的普遍原因，针对这些原因，提出建议，力求能为我国政府购买社区卫生服务的实际应用提供借鉴和参考。
2、 研究意义
理论意义：社区医疗卫生服务与社区居民的日常生活休戚相关，肩负着基本的健康保障功能，通过研究政府购买社区卫生服务，能为政府实施这一决策提供更为夯实的理论基础。
现实意义：社区卫生服务是公共服务的一个分支，目前在我国部分地区，政府关于此类服务的购买仍处于试点阶段。与英国、美国、澳大利亚等体制构建业已成熟的国家相比，我们需要做的还有很多。所以，在这一背景下，研究这一课题不仅是为了更好地环节政府在公共服务领域中供不应求、效率低下的问题，也能更好满足社区居民多样化的卫生服务需求，提高社区居民的质量和水平。提高社区居民总体的生活质量和幸福感。
.........................

二、 政府购买社区卫生服务的实践及必要性

（一） 政府购买社区卫生服务的实践
“社区”一词最初被德国社会学家滕尼斯用于社会学研究，上世纪我国费孝通先生在翻译滕尼斯的社会学著作《community and society》一书时将其翻译为社区，后来才在学界被广为运用。社区一词在不同的研究领域其含义也略有不同，但大都侧重“共同文化”或“共同地域”这两者之一。刘视湘从社区心理学的角度定义为:"社区是个体的集合，是集合内成员从生活、心理乃至文化上的共通的关联和认知。但无论是偏重于共同文化还是共同地域，社区一词都表示特定范围内人们的文化凝聚力或内部归属感。本文中的社区指的是一定的地理区域内，由具有共同意识和共同利益的保持密切交往的人们组成的社会群体。在我国，社区大多由居民委员会、村民委员会衍生而来，指的是具有国家管理方面的意义。社区一般具有：管理、服务、保障和教育以及安全稳定的功能。
美国公共卫生学教授温斯洛认为公共卫生是一种有组织的社会活动，通过预防疾病来达到延长寿命的目的，与每个人的健康息息相关，不仅是一门精确的科学更是一门高超的艺术。公共卫生不仅是改善环境和控制疾病，更是教授每一个社会公民以医疗卫生知识以使每个社会公民都可以享受健康、优质的生活。”
公共卫生有成本低、效果好的特点，卫生部在 2016 年发布的《基本公共卫生服务规范》中提出，在国内展开的公共卫生服务包括十二项，具体项目如下：城乡居民健康档案管理；健康教育；预防接种；0~6 岁儿童接种；孕产妇健康管理；老年人健康管理；高血压患者健康管理；2 型糖尿病患者健康管理；严重精神障碍患者管理；肺结核患者健康管理等等。
因此，政府购买社区卫生服务的概念就可以定义为：基于保障社区居民健康的目的而出发，通过多种方式，将本应由政府负责或者政府社会共同负责的卫生服务项目交由有资质的社区卫生组织负责，订立合同，并根据合同履行质量支付费用的行为。
..........................

（二） 政府购买社区卫生服务的必要性
政府购买社区卫生服务是推动政府角色转变、构建新型“政社”关系的题中之义。相对传统公共行政下政府直接提供公共服务的形式，上世纪六十年代以来，各国政府通过购买企事业单位或者社会组织的产品的为公众提供服务，这是公共产品分配模式的新变革。奥斯本和盖布勒以推行以他们的新公共管理的理念被人所熟知。他们认为，政府的主要任务不应该是划桨，而应该积极发挥掌舵的作用。为了达到这一目的，他们提倡将竞争性的机制引入政府之中，将原本由政府本身承担的一些责任让渡于公共组织和机构。而选择什么样的机构则可以通过招标、委托等方式来确定。这些社会组织或者企事业单位依据订立的合同为公众提供服务，政府则只需根据一定的标准对其提供的服务进行考核，然后依据合同向服务提供单位给付相应费用。通过这样的方法来分离政府在公共卫生服务中承担的筹资和生产的双重责任，有利于建设政府理顺关系、优化结构、提高效能，形成权力与责任对应、工作分配合理、行政执行高效、绩效和监督科学的行政管理体制。
政府购买社区卫生服务是提高医疗服务水平的必由之路。在我国，由于公立大中型医院在设备和人才方面的绝对优势，患者在寻求医疗卫生服务时常常会倾向于选择这些医院，但是由于资源的稀缺性，患者疯狂涌向这些医院，常常会出现公立大型医院僧多粥少，一床难求的现象，甚至很多患者感冒、发烧这类的常见疾病也会选择去公立医院进行检查，长此以往，我国的医疗卫生领域就出现了公立大中型医院异常火爆、其他卫生医疗机构门可罗雀的奇怪现象，这不仅导致了公立综合医院卫生资源紧缺、功能得不到正常发挥，也加大了公民选择合适的医疗卫生机构的难度以及成本。
通过研究国外成熟的社区卫生服务体系，不难发现，这其中，社区卫生机构的“守门人”作用不可忽视。简单来说，即社区卫生机构是社区居民解决寻求医疗卫生服务时必须经历的第一道程序，只有经社区卫生服务机构的全科医生检查后，确有转院需求的病人才可以向高一级医院流动。这种制度安排可以在选择医疗卫生服务的开端把关，避免患者的无序流动，这样可以大幅减少大型综合医院面临的压力，从而提高医疗卫生服务的效率，保证有限的医疗卫生资源的效用尽可能地发挥到最大。
...........................

三、 政府购买社区卫生服务的现状......................... 13
（一） 政府购买社区卫生服务的内容...................13
（二） 政府购买社区卫生服务的渠道..........................14
四、 政府购买社区卫生服务的问题分析..................... 17
（一） 政府购买社区卫生服务的基础薄弱...............17
1、 政府工作人员重视程度不足.........................17
2、 社区卫生机构发展进程缓慢......................18
五、 改进政府购买社区卫生服务的建议..................... 28
（一） 营造政府购买社区卫生服务的良好环境.....................28
1、 加强学习教育转变管理观念..............................28
2、 重视政策补充提供配套支持..............................29

五、 改进政府购买社区卫生服务的建议

（一） 营造政府购买社区卫生服务的良好环境
1、 加强学习教育转变管理观念
我国经历了很长时间的计划经济体制，在此期间，政府扮演着公共服务领域毫无争议、绝对的支配的角色，在特定时期，这种服务提供方式对提高社会整体的资源配置水平起到了无可替代、中流砥柱的作用。但是“政府失灵”表明政府并不是万能的，但公共部门在提供公共物品时有不可回避浪费以及滥用资源的趋势。“政府失灵”会导致公共服务领域出现高成本、低效率、高价格、低质量的问题，不仅政府不堪重负，社会公民也怨声载道。政府购买服务这一机制产生之初是被作为解决“政府失灵”这一顽疾的良药。这是我国行政管理改革的不可以逆转的时代潮流，更是市场经济发展的必然结局。但是在目前的社会实践中，还有相当一部分政府工作人员对政府购买并没有全面的了解，仍然抱着政府包办的老思想，因此，各地政府可以定期开展针对政府工作人员和的专题讲座，积极宣传国家有关政府购买的政策、精神、意见，使政府工作人员能够对政府购买有全面深入的认识，充分了解政府购买服务对推进政社分离、对深化政府行政体制改革的积极意义，提高政府工作人员的认识高度和思想层次，破除老旧观念的桎梏。只有作为行政主体的政府工作人员从思想上对政府购买真正重视起来，才能破除阻碍公共服务购买的思想围墙。在不断升华政府工作人员思想觉悟和思想境界的基础上，将自身管不了、管不好的公共事务脱离出去，交给有承接能力的社会组织，敢于放手，转变长期以来的“包办”社会大小事务的观念，将政府部分职能逐渐让渡于社会组织和力量，这不仅是实现我国从大政府小社会到大社会小政府的转变的第一步，也是深化行政体制改革的应有之义。
..........................

六、 结论
从世界范围来看，政府购买社区卫生服务是大势所趋。通过在公共服务领域引入竞争机制，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不仅有利于资源的合理流动，更有利于政府自身的职能转变。在深化行政体制改革的今天，积极推进政府购买社区卫生服务向纵深发展是十分具有理论和现实意义的。
与其他发达国家相比，我国政府购买社区卫生服务的实践虽然起步较晚，但是经过一段时间的发展，无论是理论还是实践都已经有了长足的进步。但是纵观我国地方政府购买社区卫生服务的实践，不难发现我们仍存在着很多的问题。从政府购买社区卫生服务的几个阶段来看，在各地政府购买社区卫生服务的实践中存在着政府购买的基础薄弱、购买项目设置不完整、采购实施环节缺乏有效竞争以及绩效评价和监管体系运行不畅等问题。本文以公共产品理论、新公共管理理论为理论工具，以文献研究法、定性分析法并辅助以定量研究法为本文的方法工具，针对目前政府购买社区卫生服务各个环节中存在的普遍问题，在借鉴西方国家成熟经验的基础上，微观分析、宏观架构，提出从营造良好的外部环境、丰富和充实购买内容、逐步构建有效的竞争机制、健全和完善绩效评估和监督管理体系四大方面建言献策，希望可以为日后政府购买社区卫生服务的政策制定提供一定的参照。
最后，由于资料和文献的不足，加上自身理论和学术水平的不足，还有很多针对社区卫生服务购买的问题没有涉及，因此，针对我国现实情况给出的政策建议不够全面。敬请各位专家老师指正。
参考文献（略）