第一章 导论
1.1 研究背景
1.1.1 农村老龄化程度加深
2000 年前后，我国正式迈入老龄化国家的行列（唐钧、刘蔚玮，2018；吴连霞，2018）。联合国老龄化标准是，一个国家或地区 60 岁及以上老年人口占比不低于 10%，或者 65 岁及以上老年人口占比达 7%以上。第五次人口普查给出 2000 年我国人口构成情况，60 岁以上老年人口达 12998 万人，老年人占比 10.46%，65 岁老年人口 8811万人，老年人口占比 6.96%。2013 年我国老年人口数量突破 2 亿，老龄化水平达到 14.8%，老年人口数量居世界第一。由于人口死亡率的不断下降和人口预期寿命的增长，以及妇女生育率的不断下降，我国的老龄化进程具有发展态势迅猛的特点。根据近十年来《国民经济和社会发展统计公报》的数据统计（图 1-1），从 2006 年至 2017 年，60 岁及以上老年人口规模从 14901 万人增长至 24090 万人，增长 9189 万人，平均每年增长835 万人；65 岁老年人口绝对数从 10419 万人增长至 15831 万人，增长了 492 万人，年均增长 492 万人。这一时期，60 岁及以上老龄人口占比从 11.3%增长至 17.3%，增长了 6%，年平均增长速度 0.55 个百分点；65 岁及以上老年人口占比从 7.9%增长至11.4%，增长了 3.5%，年均增长 0.3 个百分点。我国的老龄化速度不断加快，程度不断加深，根据联合国以及世界卫生组织预计，到 2021-2030 年将超过 3 亿；2031-2040年，达到 4 亿，到 2050 年我国 60 岁以上老年人占比将达到 30%以上，同时 80 岁以上的老龄老年人口规模将达到 4090 万人，届时我国将成为世界上老龄化程度最深的国家之一。
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1.2 研究目的与意义
1.2.1 研究目的
传统上对于老龄健康问题的研究多集中于医学、生命科学等学科，而经济学研究人类行为如何在有限资源约束下合理配置，以满足人类最大的收益。上述我国老龄化社会中所呈现的各种现实问题表明，贫困地区农村老龄人口所面对的资源局限性和矛盾性更为突出。根据健康经济学理论，由于健康资本的折旧随年龄增加，老龄个体健康资本供给日趋下降，所以要维持、保障和促进贫困地区农村老年人的健康，则需要更多的对其健康资本的投资(Grossman, 1972 , Becker, 1989)，甄别那些对其健康影响显著的因素，而家庭和社区是当下老年人面对的最重要和最直接的两个养老主体，这就要求经济学者从合理调整家庭和社会的资源配置角度切入，破解贫困地区老年人健康提升的研究问题。因此，有必要从家庭和社区两个层面的视角下，研究贫困地区老年人健康及其影响因素；将老年人健康拓展为更为全面的生理、心理、社会健康内涵，并讨论在家庭-社区两个个层面的互动关系和影响机理，提出社区养老与家庭养老如何相互作用、补充，从而保障和提升贫困农村地区老年人多维健康的理论依据及政策建议。本文研究目的如下：
（1）结合贫困地区农村老年人特点，基于世界卫生组织对健康的定义，将健康的内涵和外延拓展到生理、心理和社会健康三维度，并分别根据生理、心理和社会健康的不同属性和特点，全面构建符合贫困地区老年人生活、行为的健康指标体系。
（2）在社会老龄化、“贫困-健康”理论、健康需求和健康行为理论、社会资本理论、可持续生计理论、健康管理理论等多个理论的系统指导下，同时依据对我国贫困地区农村老年人家庭、社区方面现状的深入剖析，建立贫困地区农村家庭禀赋、社区资源与老年人生理健康的理论分析框架，以阐释三者之间的内涵关系和作用逻辑。
（3）根据典型贫困地区—宁夏固原地区农村老年人的微观调查数据，在家庭禀赋和社区资源的双重视角下，根据三个维度健康的测度指标，利用层次分析、因子分析等方法得到生理、心理、社会健康指数，并根据相关计量模型及方法，分别实证分析贫困地区农村家庭禀赋、社区资源对老年人生理、心理和社会健康的作用机理。
（4）在家庭和社区层面贫困地区农村老年人健康影响机理为基础的前提下，探索和分析促进贫困地区农村老年人健康提升的驱动力，以厘清政府推进、市场动力、和社会通过家庭和社区这两个养老主体对老年人健康促进的推动作用，从而设计贫困地区老年人多维健康促进实施模式。
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第二章 概念界定与理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 贫困与贫困地区
2.1.1.1 贫困
贫困并非单一内涵的概念，涉及到物质生活、精神生活，社会生活的方方面面，内涵非常广泛和综合。所以，贫困的根本问题不仅仅是物质生活的极度匮乏而导致生活的穷困潦倒，只能满足最基本的生存条件，也包括精神生活、社会生活的全面欠缺，从而导致的获取教育、文化、政治等资源的能力和低下的状态，不能满足最基本的发展条件。
从标准来界定贫困。通常来讲，把仅可以满足最基本的生存条件所消费的商品和服务的最低成本，叫做贫困标准或贫困线。1980 年代初期，国家统计局基于营养的角度测算中国贫困人口的贫困标准，这也是符合当时世界银行惯例的一种做法。这种做法主要是，在人口调研数据的支撑之上，根据 30%比例最穷困人口的食物消费结构和价格，通过确定一个能够维持人生存的最低营养需求（2100 大卡/人/天）的标准，来确定这一最低的食物支出（张晓妮等，2014）。国际贫困标准一般“以一个国家或地区社会中位收入或平均收入的 50%作为这个国家或地区的贫困线”。1985 年，中国将人均年纯收入 200 元确定为贫困线，到了 2011 年，国家扶贫标准从 26 年前的 200 元上升到了 2300 元，到 2016 年比 2011 年的标准线又上升了 700 元。
从不同的属性界定贫困。首先，物质上的贫困。Seebohm（1899） “如果一个家庭的总收入不足以维持仅仅是物质生活所必备的需要，那么该家庭就处于贫困状态。”随着对物质需求理解的进一步加深，同样需要的是获取教育、文化、住房、医疗、政治参与等资源的能力和水平。国家统计局对贫困界定是：“贫困一般是指物质生活困难，即一个人或一个家庭的生活水平达不到一种社会可接受的最低标准。他们缺乏某些必要的生活资料和服务，生活处于困难境地。” 由于这种基本物质需求，不同地域不同时期的人们的基本物质需求也不尽相同，由此，引出相对贫困的概念。世界银行将收入少于当地居民平均收入的 1/3 的社会成员视为相对贫困。其次，能力上的贫困。能力贫困的研究这认为，贫困最本质的原因是因为缺乏获得资源的能力，这种能力上的剥夺导致了收入上的贫困。Amartya Sen（2002）将能力定义为“一个人在不同的生活之间做出选择的自由”，即有基本的生存的能力，继而有健康发展和长寿的能力和相应的支持资源。而健康作为支撑人们获取各种资源的基础，健康的剥夺意味着丧失人们失去在生活之间做出选择的自由，从而更造成了收入的低下；而收入水平的低下进一步限制了人们获得健康的能力。所以，相比于物质或收入上的贫困，能力贫困更为严重。再次，权利贫困。Townshend（1979）年提指出“假若因为剥夺而不能享有作为一个社会成员应该享有的生活条件，甚至丧失成为社会一员的身份，那么他们就是贫困的。”致力于权利贫困领域的学者的观点是，造成物质上贫困的根本原因是社会权利的不足，在经济、社会、文化权利方面缺乏保障，难以享有与社会正式成员均等的权利。可以看出，对造成贫困的机制开始从微观个体转向宏观的社会环境和制度安排等方面。
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2.2 理论基础
2.2.1 “贫困—健康”理论
关于发展经济学领域中“贫困陷阱”的描述，早在 1789 年出现在马尔萨斯的著作《人口论》中，经济发展中的恶性循环致使发展中国家长期处于落后的状态。基于贫困陷阱的理论，贫困的个人和家庭由于长期缺乏生产和生计的资本，导致对家庭生活各个方面的长期投资不足，相对来说发生更新的概率更大，而面对风险冲击，又缺乏应对抗击风险的能力和资源，导致贫困程度更加严重，造成贫困的恶性循环（王亮亮，
杨意蕾，2015）。
贫困的一种重要的表现方式，即是疾病。疾病既是贫困结果，也是原因。如同前文论述，当个人或家庭对于营养或者健康方面的投资长期不足，相比于富裕的家庭，他们暴露在疾病面前风险的概率会更大，而由于疾病所造成的的劳动力水平下降和匮乏，更加限制了他们对其它家庭成员健康方面的消费水平。另外，Lowyck（2004）发现，如果家庭成员中有病患成员，其它成员在对其长期的照料过程中会产生诸多负面的情绪，于是不利的结果会存在于整个家庭生活中。所以，这最终形成了“低收入—缺乏资本—投资不足—疾病风险—贫困”的“健康贫困”的恶性循环（樊桦，2011）。为了破解“健康贫困”这一恶性循环，提高投资似乎是最直接的手段之一。然而，长期处于贫困状态的农村居民，他们已经习惯于这种维持最基本生存条件的生活方式，他们缺乏在收入增加的情况下，加大对其它方面（如培训、教育、营养等）的投资来提高收入水平的能力，最后造成他们在获得医疗服务、营养健康保障方面的机会阿玛蒂亚森（2006）将其概况为“能力贫困”，一个最显著的表现，就是“输血式”和“造血式”脱贫的区别。前者关注暂时的帮贫困人口摆脱贫困状态，而后者则关注脱贫后贫困人口在长期的经济、社会方面发展所要具备的能力。
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第三章 贫困地区农村老年人健康现实问题与影响机理............................37
3.1 贫困地区农村老年人健康现状与现实问题...............................37
3.1.1 贫困地区老年人健康的现状.......................................37
3.1.2 农村老年人健康的家庭支持方面...............................38
第四章 贫困地区农村家庭禀赋、社区资源与老年人生理健康 ——以宁夏固原为例...57
4.1 生理健康的测度...................................57
4.1.1 健康状态..............................57
4.1.2 健康投入....................................58
第五章 贫困地区家庭禀赋、社区资源与老年人心理健康 ——以宁夏固原为例...........72
5.1 心理健康的测度...................................72
5.1.1 心理健康指标的设置.....................................72
5.1.2 心理健康指标的描述性分析.............................73
第六章 贫困地区家庭禀赋、社区资源与老年人社会健康——以宁夏固原为例
6.1 社会健康的测度
老年人的社会健康作为老年人健康的一个方面，指的是老年人个体适应社会生活、扮演社会角色、获得社会支持、行使社会功能的综合体现（孙律恺，2017）。阳义南, 贾洪波（2018）认为社会健康包括社会参与、社会适应、社会网络、社会角色等方面，他们通过设立信任邻居、信任他人、社区互动、邻居支持、参与社交、参与选举等方面，测量了社会健康。总的来说，社会健康可以被描述为，个体在社会角色中主动与社会关系互动，并在社会活动中所收获种种获得感、认同感。鉴于其不同于生理和心理健康，它更具有互动性，也更容易所处的社会情境下的因子所影响，所以测度社会健康可以从两个方面考虑，一是主观性、二是客观性。主观性反映了个体如何适应这个社会，如何与社会环境相互的，而客观性反映了不同的社会情境下，个体如何参与社会事务，如何利用他所拥有的网络和资源开展社会活动。
6.1.1 社会健康指标的设置
根据 3.2.1 的论述，本文从客观社会活动参与和主观社会适应性两个方面测度贫困地区老年人社会健康。贫困地区农村老年人的生存样态处在社会的边缘化，其客观社会参与和主观社会适应性与其它地区老年人有明显的差异，他们能参与的社会活动，以及在社会交往中的适应能力的指标项设计，应该符合他们生活环境的特点。于是，本研究从这两个方面各设置三个问题来描述，在客观社会活动参与方面，分别是亲友数量、联系频次、社会活动参与；在主观社会适应性方面，分别是家庭依赖程度、朋友依赖程度、寻求帮助能力。
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第七章 结论、建议与展望
7.1 研究结论
7.1.1 贫困地区农村家庭禀赋、社区资源对老年人生理健康的影响的结论
（1）家庭禀赋对老年人生理健康有正向的影响，而且这种影响是间接的通过老年人就就医行为的选择来间接影响的。家庭禀赋中经济资本和社会资本对老年人生理健康指数有显著的正向提高作用；而人力资本和自然资本则对其生理健康指数没有显著影响的关系。
（2）社区资源对老年人生理健康有正向的影响，而且这种影响是间接的通过老年人就医行为的选择来间接影响的。社区服务资源对老年人生理健康的影响最为显著，其中社区卫生室设备、社区卫生室医生和社区卫生室便利度三个维度全部通过显著性检验，对贫困地区农村老年人生理健康有促进作用；而社区社会资本中，信息传播和社区活动对老年人生理健康有正向的影响效应。
（3）其他影响农村老年人生理健康的因素看，从其它影响老年人生理健康的因素来看，年龄、受教育程度、医疗保险、婚姻状况、性别均是显著的影响因素。影响老年人生理健康情况的因素与其他研究得出的结论一致，值得注意的是，贫困地区农村老年人生理健康在性别上存在差异，男性的健康自评情况要高于女性。医疗保险能显著提高农村老年人的生理健康指数。
（4）从家庭禀赋和社区资源的交互作用看，总的来说家庭禀赋和社区资源在对老年人生理健康的影响存在显著的交互作用，但在各个细分维度上的表现有所差异。家庭禀赋、社区资源的交互作用更进一步加强了老年人就医行为的影响，从而对其生理健康有更强的促进作用。
参考文献（略）