第 1 章 绪论
1.1 研究背景
卫生资源包括卫生人力资源、卫生物力资源以及卫生资金，政府相关部门和社会组织筹集整合卫生资源向公民提供医疗卫生服务。卫生资源是政府开展卫生服务工作的基础，是保障人民健康的基本要素。随着社会经济物质水平的快速发展，人们对卫生服务的需求日益增加，因此让“人人享有健康”就成了政府公共卫生服务的基本要义。卫生资源作为公共卫生服务的基础具有两个层面的特点，首先卫生资源是一种社会公共资源，具有共享性和可及性。但是回归到资源本质的属性上，卫生资源又具有有限性和可选性。所以卫生资源在配置的过程中一定会产生不均等和不公平的现象。实现卫生服务公平的基础是卫生资源配置的公平合理，卫生资源配置的水平一直影响到卫生服务的可性以及公平性，更加关系到人民的健康、社会的发展与稳定。习近平在给全国人民的 2020 年新年贺词中强调“2020 年是具有里程碑意义的一年。我们将全面建成小康社会，实现第一个百年奋斗目标”。全面实现小康社会其中的重要一点就是提高人民生活水平，要做到基本公共服务均等化总体实现，这是人民生活全面、普遍提高的重要标志，卫生公共服务均等化势必是其中的重要一环。
京津冀协同发展的区域战略背景下天津市的城市布局将以市内六区（和平区、河东区、河西区、南开区、河北区、红桥区）和滨海新区为双中心，环城和郊区建设新城。预计到2020 年天津的城镇化率将达到九成以上，控制市内六区的人口，滨海新区和新城区将成为人口的聚集区域，促使天津市人口的分布均衡。长期以来，市内六区一直是天津市人口高度集中的区域，调整人口分布后市内六区的老龄化速度会快速上升，居民的医疗卫生服务需求也会随之增长。天津市应对居民不断增长的对医疗卫生服务的新需求需要在医疗卫生资源投入、医疗机构建设、卫生资源配置、服务体系等多方面进行积极应对。2016 年天津市人民政府为进一步优化天津市医疗卫生资源配置，健全医疗卫生服务体系，提高服务可及性和均等性，根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020 年)》和《天津市卫生计生事业发展“十三五”规划》制定了天津市医疗卫生服务体系建设规划(2015-2020 年），指出“近五年来，在国家战略和区域发展战略的大背景下，是天津市全年面建成小康社会的关键时期。”天津市在医疗卫生体系方面的建设可以说是走在全国的前列的，但是依然存在着：总量不足，质量不高结构不合理；布局不均衡，功能界定不明确；服务模式不适应，体制机制创新不够；公立医院改革有待深化的问题①。“十三五”时期是天津市深化医药卫生体制改革，落实并推进京津冀协同发展大战略的关键五年。在“两个一百年目标”奋斗目标和加快推进基本公共卫生服务公平性的政策背景下，综合分析天津市卫生资源配置现状，利用实证分析研究天津市卫生资源配置的公平性，讨论成因和存在的问题，为天津市实现卫生资源配置公平提供资料和参考。
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1.2 研究目的和意义
1.2.1 研究目的
本文的研究目的为：第一，根据天津市公共卫生服务的相关数据和政策对天津市卫生资源配置的现状进行分析。第二，根据基尼系数、洛伦茨曲线、泰尔系数和集聚度系数对天津市卫生资源配置的公平性进行实证分析，得出结论。第三，分析可能的存在的问题以及原因，提出合理化对策建议。
1.2.2 研究意义
（1） 理论意义
进入新时代后，我国社会主要矛盾已经发生变化，“发展不平衡”始终是我们要解决的问题。人们对卫生服务的需求和供给能力的不平衡，城郊之间卫生服务可及性的不均衡，地区经济发展不平衡导致的卫生资源配置差异性显著的问题都直接影响到“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现。天津市作为直辖市，应当在公共卫生服务领域不断优化，维护社会的公平与正义，研究天津市卫生资源配置的公平性也同样有利于补充发展福利经济学理论。
（2）实践意义
习近平主席在 2016 年全国卫生和健康大会上指出，全面小康社会的建成一定是以实现全民健康为基础的，人民健康是具有战略地位以及意义的。在“大健康观”和“大卫生观”的观念深入人心的背景下，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦我们应该切实保证医疗卫生资源配置的公平。2020 年是“十三五”规划的最后一年，初期提出的一系列政策和促进公共卫生服务的举措的实施效果有待分析和检验。本文立足天津市卫生资源配置的现状，选取 2008 年-2017 年的数据分析研究天津市卫生资源配置的公平性，为天津市进一步推进和实现公共卫生服务均等化进程提供数据参考，同时也为制定新一阶段的目标和政策提供依据。
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第 2 章 相关理论的界定和理论基础
2.1 相关概念的界定
2.1.1 卫生资源
从广义上讲，卫生资源是人类开展卫生保健活动所使用的社会资源；从狭义上讲，卫生资源是指在一定社会经济条件下，社会在提供卫生服务的过程中占用或消耗的各种生产要素的总称，是人类开展卫生保健活动的人力与物质技术基础[21]。
衡量卫生资源数量的指标有卫生机构数、医院床位数、卫生技术人员数、高精尖医疗仪器设备数、人均卫生费用、卫生总费用占 GDP 比值等。卫生资源可获得性指标是卫生资源与服务人群数的相对比值，例如每千人口医师数、每千人口护士数、每千人口卫技人员数、每千人口医院床位数等。
2.1.2 卫生资源配置
卫生资源配置是指一个国家或政府将筹集到的卫生资源公平且有效率地分配到不同的领域、地区、部门、项目、人群中去，从而实现卫生资源的社会和经济效益最大化[22]。卫生资源配置的上层动作为筹集卫生资源，以什么样的方式筹集资金，通常是政府、社会、个人三种资金来源的比例问题。卫生资源配置也就卫生资源的分配和转移，通常分为初配置和存量再配置。初配置阶段一般是对卫生资源的增加量进行分配，比如新增的医疗卫生资金、新建的医疗场所、新购进的医疗设备、以及新进入医疗领域的卫生人力和研发的新技术等，这一阶段的配置一般是由市场经济进行调控的。存量再配置一般是指对已有的卫生资源进行配置，这一阶段政府参与调控，优化现有配置状况，保证医疗资源配置的公平，同时提高配置效率，合理有效地再次处置卫生资源[23]。卫生资源效率是卫生资源配置的最后一环，也是检验卫生资源配置效果的直接指标，卫生资源配置能到达到怎样的产出效益对于卫生资源存量再分配就有指导意义。
2.1.3 卫生资源配置公平性
医疗卫生服务公平是指每一个社会成员享受医疗卫生服务的机会均等，可以依据需求为导向获得相应的医疗卫生服务，有限的卫生资源在按需分配的过程中得到有效利用来确保社会成员的基本健康水平。医疗卫生服务的公平性主要分为过程公平和结果公平，其中过程公平是指卫生资源配置的过程中要使公民平等的享受医疗资源，公民不论性别、收入水平、社会地位等外在因素的不同都能按照其需求得到平等地享受医疗资源服务的机会。医疗卫生服务公平性的结果公平是指卫生资源配置和服务能够满足公民的健康需要，从而实现医疗卫生志愿配置的全过程公平。
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2.2 理论基础
2.2.1 公共物品理论
公共物品的概念与私人物品的概念相对应，是政治经济学的基础理论。萨缪尔森最早在其著作中定义公共物品为不同于私人物品的产品，具有三个显著特点：消费的非排他性、收益的非竞争性以及其效用的不可分割性。这三个特点决定了公共物品的社会属性，即社会成员都可以平等地消费和享受其收益。布坎南在萨缪尔森的基础上进一步提出，纯粹的公共物品比较极端，严格满足上述三个特征，例如国防、基础设施等，也就是说纯公共物品的投入和收益不成正比，这种公共物品一般由政府提供。在我们实际生活中有一种公共物品只具备三个显著特点中的其中一到两个，我们称这种公共物品为准公共物品，也就是本文所涉及的医疗卫生服务。这种物品不一定由政府来提供，或者不全由政府提供，它的产出参与市场经济的运行。尽管准公共物品遵循一定的市场机制，但是政府必须扮演“守夜人”的角色来进行宏观调控，在准公共物品的产出和配置过程中起到统筹、监督和修正的作用。
2.2.2 福利经济学理论
福利经济学的基础是西方经济学，现已作为一门独立的学科而存在。福利经济学研究如何分配社会福利，使其趋于福利最大化。福利经济学站在道德标准的角度对社会福利分配进行评价最早是由 20 世纪早期的英国的一些学者提出，而后经历了三个主要阶段：早期福利经济学、旧福利经济学和新福利经济学。福利经济学的主要理论是：公平优先理论、效率和公平兼顾理论。这两个理论都强调穷人和残疾人拥有同等的享受社会福利的权利，为了维护公平，国家可以通过向富人征税的手段达到收入均等，通过经济和政策调控，最终实现帕累托最优。福利经济学为研究基本公共服务均等化的问题奠定了经济理论基础，公共卫生资源是社会福利的一种形式，福利的高低和公平性通过公共卫生服务的公平性反映出来[24]。
表 3.2 2017 年全国及部分省市卫生总费用及筹资构成
第 3 章 天津市卫生资源配置现状...........................15
3.1 天津市卫生资源配置基本情况........................15
3.1.1 卫生费用总体情况..................................15
3.1.2 卫生机构配置情况..................................19
第 4 章 天津市卫生资源配置的公平性分析........................25
4.1 基于基尼系数的卫生资源配置公平性分析................................25
4.1.1 基于基尼系数的卫生资源配置人口公平性分析.....................26
4.1.2 基于基尼系数的卫生资源配置地理公平性分析...................27
第 5 章 天津市卫生资源配置存在的问题及成因讨论...................... 42
5.1 天津市卫生资源配置存在的问题............................42
5.1.1 卫生资源区域间配置不公平..............................42
5.1.2 卫生资源配置导向单一且资源下沉受阻.....................42
第 5 章 天津市卫生资源配置存在的问题及成因讨论
5.1 天津市卫生资源配置存在的问题
5.1.1 卫生资源区域间配置不公平
根据第四章的实证分析，天津市卫生资源配置存在着地理维度上的不公平，也就是区域间配置不公平。天津市医疗卫生资源配置呈现“倒三角”式，大部分的医疗卫生资源高度集中在市内六区，相对于环城四区和郊区而言卫生资源配置差距较大。一般来说，医疗卫生配置应该呈现“金字塔”式结构，医疗卫生资源下沉至基层，卫生资源在基层的存量和增量应比高阶层多，医疗卫生资源下沉至基层、社区、乡镇的卫生机构中，保证基层卫生资源存量最多。天津市的二级医院和三级医院的医疗卫生资源配置较基层医疗机构来讲明显更多，这阻碍卫生资源配置实现公平和提高可及性。
5.1.2 卫生资源配置导向单一且资源下沉受阻
根据人均 GDP 划根据分区域测算出的泰尔指数，区域内差异贡献率大于区域间差异贡献率，这说明区域间的经济发展差异并不是造成总体卫生资源配置不公平的主要原因，即天津市卫生资源配置的多寡与区域经济发展水平的高低呈弱相关关系。这一现象与全国大部分省市的情况不同，通常认为经济发展水平高的区域卫生资源的配置水平高，相反，经济发展水平低的区域卫生资源的配置也相对落后，区域卫生资源的配置水平与其经济发展水平密切相关。目前天津市卫生资源配置人口维度下相对公平，区域间卫生资源配置公平性较差，长期以来的人口为导向配置卫生资源，忽略了地理因素和经济因素。优质的医疗卫生设备、医疗卫生项目、投资和医疗卫生人才更容易集聚在市内六区，长期以往，居民更倾向于到市区就医，卫生资源想要下沉到基层严重受阻。
图 3.1 天津市卫生总费用占 GDP 比重的变化趋势（2008-2017 年）
第 6 章 推进天津市卫生资源配置公平性的建议
6.1 政府强化医疗卫生服务职能
6.1.1 加强政府对医疗卫生事业领域的投入
天津市政府应加强对医疗卫生服务领域的投入，逐步提高政府卫生服务支出占卫生筹资来源的比例，减轻居民个人现金负担医疗费用的压力。有针对性地加大对卫生资源配置不足的郊区的资金投入，扶持当地的医疗卫生事业发展，努力缩小郊区、环城四区与市内六区和滨海新区的差距。政府的医疗卫生资金应下沉到基层医疗卫生机构，使基层的医疗卫生资源的存量和增量最多，从整体上改变“倒三角”式的医疗卫生资源配比形式。
6.1.2 完善政府工作人员效绩考核标准
以 GDP 的增长作为地方官员的考核标准长期以来形成了重经济而轻民生的不平衡局面，一些官员即使有为民谋福祉的政治追求也会在现行的考核标准下选择先政绩后民生。基本公共服务是政府公共职能的“底线”，因此，在对地方官员的政绩评价标准要改变唯 GDP论，要把公共事业服务水平提高和居民对公共事业的满意度作为新的评价标准。如果推行以增进民生福祉、提高公平程度为原则的新政绩评价标准，不仅建设服务型政府的需要，也会有助于推动基本医疗卫生服务均等化发展，使得医疗卫生资源配置逐渐趋于公平。
参考文献（略）