重庆市医养结合养老模式发展中的政府职能研究

第 1 章 绪论

1.1 问题的提出
1.1.1 研究背景
养老问题是关系国计民生的重要一环。我国作为全球老龄人口最多、老年人口增长最快的国家，养老事业正面临着严峻的挑战。截至 2015 年底，我国 60 周岁及以上人口有 2.22 亿人，占总人口的 16.1%，其中 65 周岁及以上人口有 1.44亿人，占总人口的 10.5%与此同时，受计划生育、人口流动等多重因素的影响，中国家庭平均规模为 3.35 人，2 至 3 人的小型家庭已成为家庭主流；流动家庭与留守家庭成为常态家庭模式，流动家庭的比例接近 20%，留守老人接近 1/4，家庭规模的小型化、流动化、留守化削弱了传统的家庭养老功能。此时，社区逐步承接了部分养老服务，社区养老在日托、家政和送餐服务方面也日益完善，但仍然难以满足当前的养老需求。
为了积极应对人口老龄化，缓解家庭养老和社区养老的压力和负担，中央自2000 年开始颁布了大量发展养老事业、加强老龄工作的政策文本，其中比较有代表性的包括：2000 年公布的《关于加快实现社会福利社会化的意见》、2013 年出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》、2015 年通过的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》等，许多养老机构在这时应运而生并不断发展，我国养老事业的面貌得到了极大的改观。
但是，在众多的养老机构中，医养分离的弊端并没有得到解决，养护与医疗的衔接并不畅通，难以满足养老和医疗照护的双重需求。在这样的背景下，医养结合养老模式呼之欲出。

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1.2研究思路与方法
1.2.1研究思路
本文首先将在前期文献收集、阅读与整理的基础上形成有关医养结合养老模式发展中政府职能的文献综述，梳理国内外医养结合养老模式发展中政府职能的研究现状和趋势；其次将从公共管理领域研究医养结合养老模式发展中政府职能的理论基础；接着将对璧山区 A 机构医养结合养老模式发展中政府职能的履行情况进行个案研究；最后，根据分析结果，结合公共产品理论、新公共服务理论和政府职能理论，就重庆市医养结合养老模式发展中政府职能的更好履行提出对策建议。
1.2.2研究方法
本文的研究方法主要包括：
（1）文献资料研究法：本文的写作建立在前期大量收集关于医养结合养老模式发展中政府职能的论文和资料，结合公共产品理论、新公共服务理论、政府职能理论等相关文献，梳理管理学、社会学等核心知识，整理出国内外关于医养结合养老模式发展中政府职能的研究概况，在此基础上提出自己的研究思路和方向。
（2）案例分析法：本文将璧山区 A 机构发展中的政府职能这一典型进行深入全面的分析，力求分析出璧山区在医养结合养老模式发展中政府职能的创新之处，分析其辖区内的 A 机构之所以能成为重庆市乃至全国医养结合示范单位在政府职能履行层面的原因，并明确其需要完善的环节，在此典型案例的基础上，结合重庆市其他情况，总结分析出重庆市医养结合养老模式发展中政府职能履行的问题并提出相应的改进措施。
（3）实证分析法：本文在实地调查的过程中通过对璧山区 A 机构入住老人进行问卷调查获取数据，并运用统计软件对数据进行处理、分析，进而对璧山区 A机构的相关情况进行分析。
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第 2 章 理论支撑与概念理解

2.1 理论支撑
2.1.1 公共产品理论
医养结合养老服务属于公共产品的范畴，而公共产品是公共管理范畴的核心概念。因此，厘清公共产品的含义、实质和特征，对于公共部门更好地提供医养结合养老服务，促进医养结合养老模式的发展有着重要的现实意义。
（1）西方的公共产品理论
公共产品理论的雏形或起源最早可以追溯到大卫·休谟和亚当·斯密。1739年，大卫·休谟《人性论》中论述了“搭便车”的现象，他认为“在某些只能通过集体完成的事情中，因人自利的天性，只有靠国家和官员来使每个人不得不遵守法则”，他还列举了“公共草地排水”的事例来佐证公共利益维护及政府参与的重要性。接着，亚当·斯密于 1776 年在著作《国富论》中系统分析了政府职能问题，详细阐述了公共产品的类型、资金来源、提供方式等核心环节。大卫·休谟和亚当·斯密的观点为公共产品理论的后续研究奠定了坚实的基础。
随着时代的发展，公共产品理论也在学界得到发展和丰富。奥意学派的代表人物马尔科其著作《公共财政学基本原理》中最早使用“公共产品”这一概念，奥意学派还提出了“边际效用”的概念和边际分析法。其后，瑞典学派代表学者林达尔建立了公共产品模型。这两大学派在公共经济领域中用经济学的观点解释了政府行为。后来，保罗·萨缪尔森的研究和发展使公共产品的的相关学说真正形成理论。保罗·萨缪尔森尝试运用“公共产品-私人物品”的二分法来论述公共产品的内涵并最终给出了公共产品的严格定义，他从“私人物品与公共物品的区别之处来定义公共物品”，并在《公共支出的纯理论》（1954）一文中提到“公共物品是这样一种物品，每个人对这种产品的消费都不会减少他人对该种产品的消费，具有明显的效用不可分割性”，“公共产品还具有两个更为显著的特点：非排他性和非竞争性”；公共产品即“每个人对这种产品的消费都不会导致其他人对该产品消费减少的产品”。
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2.2 概念理解
概念是我们对客观事物的概括提炼和理性提升。对医养结合相关概念的界定和明晰是医养结合后续研究开展的逻辑起点。
2.2.1 养老模式
养老模式是指为解决人口老龄化所导致的一系列养老问题而形成的相对完整的、成体系的养老形式或养老方式。刘福垣从制度层面就养老模式给出了自己的看法，他认为“养老模式是一个社会对老年人的经济来源、生活环境、生活方式的制度选择”①。刘福垣的观点是养老模式在制度领域的体现，养老模式在不同国家、不同时期、不同领域的具体体现形式受当时当地社会整体思维的影响。不同的养老模式折射出不同的养老文化和基本价值观。
从养老经济来源的角度划分，养老模式可以分为社会养老、家庭养老和自我养老三种模式。社会养老模式是指主要以退休金和社会保障维持生活；家庭养老模式则是主要依靠包括子女和其他后辈等亲戚的经济来源进行养老；自我养老主要是指能够以自己的经济来源支撑起养老费用等开销的养老模式，这些经济来源多为年轻时的储蓄或退休后继续从事其他工作的劳动所得。根据养老入住地点的不同，养老模式可以分为居家养老和社会养老模式。居家养老模式是指居住在自己家里过度老年阶段的。居家养老模式今后很长一段时间仍将是我国养老模式的主要形式， “目前我国还处于由家庭养老保障向社会养老保障过渡的阶段,完成这个过渡需要比较长的时间,特别是农村要建立完全的社会养老保障任务还相当艰巨,因此,在当前和今后一个相当长的时期都是以居家养老为主,它也是国际社会的共识”②。社会养老模式是指主要居住在各种社会养老机构中的养老模式，包括福利院、社会养老机构等。社会养老模式正逐渐受到我国各界的重视，“社会养老模式最终将取代家庭养老形式而占据主导地位,传统的家庭养老形式向社会养老模式过渡是现代化进程中的必然趋势”③。
养老模式不同的分类方式侧重不同的维度，但现实中，各种养老模式并不是完全对立或分裂的，有的可能以其中一种为主，另外的形式为辅。如社区养老模式，它在居住方式上体现着居家养老的特点，同时在照料服务方面又充分发挥社区的支持力，在上门服务和照料方面充分发挥社工等社会力量。
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第 3 章 重庆市医养结合养老模式发展及政府职能现状.............. 19
3.1 医养结合养老模式发展中的政府职能概述............... 19
3.1.1 医养结合养老模式发展中的政府基本职能 ............... 19
3.1.2 医养结合养老模式发展中的政府运行职能 ................... 22
第 4 章 重庆市医养结合养老模式发展中政府职能履行的问题分析.................... 31
4.1 决策职能层面 ............. 31
4.1.1 决策指引过于宏观模糊 .................. 31
4.1.2 公共问题不详尽 ................. 32
第 5 章 完善重庆市医养结合养老模式发展的对策建议.................. 41
5.1 科学决策，做好重庆市医养结合养老模式发展规划............ 41
5.1.1 充分调查研究，完善决策表述 ................. 41
5.1.2 突出关键公共问题 ...................... 42

第 5 章 完善重庆市医养结合养老模式发展的对策建议

5.1 科学决策，做好重庆市医养结合养老模式发展规划
从治理的视角讲，治理可被看作各种公共或私人行动者为解决社会难题、开创社会机会而参与的互动过程的总和，在这些互动中，制度成为治理互动的背景，并且为这些互动行为确立了正规化的基础。重庆市政府部门要更好地为老龄群体提供医养结合养老服务，就得转变政府职能，创新管理方式，而这一系列行为都需要建立在良好的决策基础之上。为此，可以从以下方面入手：
5.1.1 充分调查研究，完善决策表述
决策文本中过于宏观的表述和提法看似给了基层执行人员较高的自主性，实则要担负决策被曲解和替代的风险。这类公共政策一旦制定出来，就面临着由执行官员根据自己的知识与经验加以解释和重构的命运。重庆市在医养结合养老模式决策制定过程中，为了尽量规避决策被替换的危害，就要加强决策制定的科学性和可行性。首先要做好决策制定前期的调查研究工作，摸清五大功能分区开展医养结合养老模式的基础及老龄人口情况，了解各区县开展医养结合养老模式的意愿和难处，关注失能、半失能老人的医疗照护和养老需求。在此基础上，让政策设计充分托底，减少“构建规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络”等宏观性提法，逐步量化每一阶段的决策目标。将“功能互补”的具体格局、“安全便捷”的详细程度用数据指标进行量化设定，进而保证决策的可操作性。
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结语
本文以璧山区 A 机构医养结合养老模式发展中的政府职能为切入点，在相关理论的指导下，分析了 A 机构的医养结合开展模式和入住老人的基本情况。在此基础上由点到面分析了重庆市医养结合养老模式开展中政府职能履行中的问题：从决策职能来讲主要包括决策本文表述不清晰、公共问题不详尽。其中决策文本提法不清晰主要表现在关于医养结合养老模式开展的重要文件中，使用的主要是宏观性的、操作性有待商榷的表述；公共问题不详尽主要指有关护工的问题鲜有涉及、城区和农村医养结合开展的差异化体现不够。组织职能层面主要表现为物质准备不充分和组织准备不成熟。物质准备不充分主要是民众购买力不强，市场机制引入有所欠缺导致融资困难；组织准备不成熟则体现在行政人员服务意识不足、组织机构间沟通协调不畅。就监督职能而言，主要由于对监控的重视程度不够、以及实际操作比较困难。针对重庆市医养结合养老模式发展中的问题，重庆市政府部门首先要科学决策，做好重庆市医养结合养老模式发展规划，为此需要充分调查研究、完善决策表述；突出关键政策问题。其次，重庆市应该精心组织，形成重庆市医养结合养老模式发展合力，为此应搞好经济建设、增加财政倾斜力度；做好组织建设，形成组织保障。最后，重庆市要全面监督，打造重庆市医养结合养老模式发展可靠保障，为此，要提高对医养结合开展监控环节的重视程度，并制定可行的监控方案。希望随着理论的丰富和实践的深入，不断完善重庆市医养结合养老模式，从而促进重庆市养老产业品质化、精细化。
参考文献（略）