1 绪论
1.1 研究背景与问题提出
1.1.1 研究背景
作为一种稀缺而又不可或缺的资源，医疗资源的保障与发展走出转型期困境，消除“医疗改革政策硬化症”，需要因时而变，适时创新。当前我国多地进行的医疗改革试点，主要集中在制度层面2，旨在通过创新地方医疗保障制度，擘画具有全国性、落地性的医疗改革改革蓝图3。但由于医疗制度改革的敏感性和复杂性，政策贯彻和创新也是困难重重。
（1）医改喜忧参半，农村医疗仍陷困顿
自 1979 年以市场化为导向的改革实施以来，政府逐步增加在卫生保健方面的投入4。2009 年医改新政大力通过推动医保整合以解决看病贵、看病难问题。为了保证参保人群受益不下降，全民医保在实际运行中往往实行一般就高不就低的原则。社会医疗保障依旧存在严重的城乡不平衡问题。由于同一个市域内不同县域经济发展差异很大，尽管实行差别化支付政策，不同层级医院的报销比例有所差异。群众患病时仍向二三级医院集中，大医院接诊比例居高不下。参保人群中真正总体受益在减少，出现医保基金“穷帮富”现象。“三高两不高5”难以解决，尤其在农村地区，因为新医改过分强调公共卫生、基本药物目录不全，绩效考核机制不完善等因素，乡镇卫生院的医疗服务能力弱化成为不争的事实，这与医改强基层的目标背道而驰。基层参保农民由于贫困的脆弱性、疾病风险的不确定性及经常性，农民在多交了参保费之后，并没有达到自身的期望。尽管参保农民报销比例增加了，但个人实际支付金额也增加了，这与医保整合中提高医疗资源利用效率和整体效益的目标不符。提供的社会福利内容与形式过于单一，滞后于公众日益增长的需求。仅能从治本的层面帮助暂时性应急，使社会福利对象的生存状态始终在低水平徘徊，无法从根本上帮助福利对象摆脱困境，健康贫困并未得到有效改善。健康扶贫、精准脱贫，农村基层医疗水平提升是仍脱贫攻坚工作的一项艰巨工程。因时而变、因地创新成为农村医疗体制改革的新期待。
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1.2 研究意义
1.2.1 理论意义
从理论意义上看，目前政策企业家理论在中国政策实践过程与理论阐释上得以不断考证。但大多聚焦于单一行为主体在政策执行与创新中作用，其理论适切性和解释力具有一定局限性，需要在实践中得以深入进一步验证。伴随压力型体制的发展，农村地区尤其是落后地区医疗体制改革之难往往在于，自上而下的上级决策与自下而上的基层自主性需求间的结构性矛盾。水唇镇“免费医疗”得以打破空间限制，得益于打破固有模式，形成不同类型的政策企业家的行动与合作。因此本研究在紧密结合个案基础上，从主体识别、行动策略和互动机制三方面，以科学的研究思路分析解释政策企业家何以推动“免费医疗”。探讨与解释不同主体类型的政策企业家在介入与推动“免费医疗”中所采取行动策略，与之形成的主体互动关系，认识其在政策过程中的特殊重要性，有利于打开基层地方政府政策创新的“黑箱”，进一步丰富政策企业家理论的解释效力。
1.2.2 现实意义
从现实意义而言，通过研究“免费医疗”政策成功机制，不仅能进一步加深对该政策创新价值认识，为后续推广奠定现实基础，而且对农村医疗体制改革有了更深一步认识，具有较大现实意义与价值：
（1）更进一步了解农村地区基层医疗服务水平和效率。作为我国医疗体系中的网底，乡镇卫生院业务能力的高低对病人分流和医疗政策实施起到了重要的作用。2015 年广东省加强基层医疗卫生机构标准化建设，为下沉优质医疗资源积极提供相应政策优惠和财政支持，但政策效果仍有待实践检验。通过参与式观察，此次研究可以真切了解当下乡镇卫生院的医疗服务能力，对促进医疗资源整合与分级诊疗的融合并行，提升就医效率提供现实依据。
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2 关键概念与分析框架
2.1 关键概念
2.1.1 落后地区
（1）落后地区内涵
落后地区一词是借用落后国家、发展中国家等词，表示于某一国家中有限范围的地理位置上相对概念，也常描述为欠发达地区、不发达地区等。落后地区是一个多层次、多方面、多程度的相对概念52。实际上，受到自然地理环境和历史、价值观念等社会发展因素影响，不同地区之间往往呈现不均衡的发展态势。相较于发达地区，经济发展水平较弱地区往往称之为落后地区。落后地区内部发展缓慢，低水平陷阱尚存，资源开发力度不足，受到外部环境制约较大。就落后地区特征而言，多层次指的是区域之广，既包括了省市较大辖区，也代指乡镇、村落等区域；多方面既特指区域经济方面不足，也涵盖了社会、文化与思想观念上的滞后；多程度体现了与发达地区相对的各类低度开发、处于边缘地带的地区53。同时，落后地区也具有一定的时间限制，具有较大发展潜力和空间，随着改革深化与制度创新，可能实现高速发展和逆袭。
因此，本文中落后地区采用了综合性评价标准，并不完全等同于贫困地区或老少边穷区域，而是与发达地区相对的，经济社会等综合层面处于暂时性落后区域。尽管尚未取得突破性发展，但是落后地区往往具有特定优势，较大发展潜力和发展空间，经过一段时间发展逐渐破除地区发展障碍，摘除落后地区帽子，发展为欠发达地区，甚至是发达地区54。广东省汕尾市陆河县水唇镇长期以来受到地理自然环境和思想文化观念等错综复杂的原因影响，家庭经济来源以务农和外出打工为主，由于大量青壮年劳动力外流，老龄化问题逐渐突出。尽管拥有一定文化和旅游资源，但长期以来没有得到系统的开发和利用。经济总量、人均值、收入水平、生产率水平、产业结构、基础设施等方面远落后于其他乡镇地区，但也为政策创新发展提供了一定空间，具有政策相对优势和发展潜力，属于落后地区范畴。
表 6 Robert 关于政策企业家类型与特征
2.2 分析框架
2.2.1 政策企业家分析框架适用性
从实践可行性而言，政策企业家参与推动水唇镇“免费医疗”政策创新实践并非特有现象。国内外社会政策创新过程也屡屡出现政策企业家的身影，中国情境下政策企业家理论适切性已得到初步验证。学者陈天祥等认为政策企业家已成为我国政策创新重要力量63，李晓青和宋明爽指出政府职能转变下政策企业家可以通过积极政策参与，倡导集体行动，影响国家决策和公众认识，取得政策参与者对政策方案支持，从而实现政策创新64。官华和李静以团委干部为研究对象65，卜洁文等关注援藏干部群体66，陈贵梧通过公安局业务科室科长67，分别论证了政策企业家在共青团改革、藏区地方治理、微博制度化等不同领域不同层面政策创新中的突破与作用。为本文理解政策企业家在水唇镇“免费医疗”政策创新的作用提供了有益启发。
从理论可行性来说，政策企业家的作用涵盖了政策创新全过程，当前，关于政策企业家的分析框架，主要包括了：谁担任政策企业家角色？什么因素影响了政策企业家的政策参与？政策企业家如何实现在政策创新中的参与？现有文献大多从这三大方面解释政策企业家在政策发展和创新作用，但缺乏对政策企业企业家间互动策略与政策企业家对政策可持续发展的策略研究。因此，本论文在借鉴已有研究基础上，不仅从个体层面探讨，不同类型政策企业家在“免费医疗”中影响与作用，也进一步从行动主体间关系去分析其互动机制。为政策企业家提供了新的案例，也为研究“免费医疗”提供新的思路。
图 2 “免费医疗”政策企业家分析框架
3 广东省水唇镇“免费医疗”的发展与政策企业家参与的背景...........................31
3.1 广东省汕尾市水唇镇“免费医疗”发展过程........................ 31
3.2 政策企业家参与水唇镇“免费医疗”的动因及影响因素............................ 34
4 广东省水唇镇“免费医疗”政策企业家的主体类型、行动策略与互动机制...49
4.1 水唇镇“免费医疗”中政策企业家的主体类型................................ 49
4.2 政策企业家推动“免费医疗”发展的行动策略................................. 53
5 政策企业家视角下落后地区“免费医疗”可持续发展的困境与保障性措施....... 61
5.1 落后地区“免费医疗”可持续发展的困境......................... 61
5.2 政策企业家视角下落后地区“免费医疗”可持续发展的保障性措施................ 66
5 政策企业家视角下落后地区“免费医疗”可持续发展的困境与保障性措施
5.1 落后地区“免费医疗”可持续发展的困境
“免费医疗”并未严格遵循：问题的界定→政策制定→政策合法化等自上而下的政策制定模式。而是通过水唇镇进行地方先试先行，在所属制度空间下通过优化有限的资源进行政策试验。因此，由于缺乏合法性支持，导致政策开展并非一帆风顺，面临了政策目标分歧、执行偏差、资源供需失衡、监管失范、政策企业家治理困境等水土不服问题。
5.1.1“免费医疗”政策目标的质疑与分歧
落后经济地区的“免费医疗”，在缺乏雄厚财政支持下，其科学性和可持续性不免遭到质疑。从“免费医疗”卫生事业公益性而言，“免费医疗”政策内容满足了落后地区农村以公众健康为根本利益的出发点，通过政府与社会力量解决百姓看病难的大问题。但实施中缺乏政策的充分经验，容易产生执行偏差，导致形象工程和道德风险的产生。形象工程认为“免费医疗”没有从当地经济发展实际出发，而是官员为快速获得好口碑而大搞形象工程，最终还是依靠政府财政买单，资金使用效率低下，无疑增加了财政负担。道德风险即是“免费医疗”政策执行中可能面临媒体对医保资金运行和诊疗效果等过度报道以及社会不信任，给政策执行造成负面新闻和不良影响，加速“蝴蝶效应”。
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6 结论与展望
6.1 研究结论
事实上，以创新模式来推进落后地区医疗体制改革，势必会引起地方已有管理体制和运行机制的根本性变革。水唇镇“免费医疗”成功实践的可喜之处不仅在于打破了落后地区实施公益性医疗服务的困境，其能够将某一类公共问题的解决与人民需求紧密结合，推动社会治理，产生了很大连带效应，也提供了重要政策与实践价值。通过广东省水唇镇“免费医疗”实践创新的分析发现：
第一，相较于富裕地区，落后地区医疗体制改革会面临更多的空间限制与资源约束，单纯依靠财政保障的医疗卫生政策会对地方财政造成极大挑战，往往难以为继。作为落后地区的政策选择，“免费医疗”的实施既是外部社会、政策、环境压力向政府创新动力的转化过程，也是政府主动探索创新的政策再造过程。“免费医疗”执行中必然会面临“政绩工程、捞钱项目”等质疑，与不同政策参与主体间分歧，因此需要建立规范化管理制度，通过社会管理和高效有序的流程来实现。水唇镇“免费医疗”基本经验不仅对落后地区农村医疗体制改革具有重要的示范意义，也为农村社会管理提供了启示。
第二，政策企业家的出现与积极作用是水唇镇“免费医疗”得以可能的关键因素，打破了政府单一部门渠道。通过政府与社会上下内外联动，构建可持续性的医疗服务和资金筹措，建立有效制度监管，推动区域医疗合作，以制度约束为保障，破解了落后地区医疗卫生发展面临的现实困境，对实现农村医疗体制改善和优化发挥积极作用。
参考文献（略）