风险导向的县级新农合基金审计研究--以A县新农合基金审计为例

本文是一篇审计论文，本文主要采用了三种研究方法。一是文献综述法，从国内、国外两个角度，对涉及到新农合审计风险防范的文献进行了综合。二是案例分析法，通过运用 A县 2016 年新农合基金审计数据进行研究和分析，进而提出意见建议。三是跨学科研究方法，即运用了基金管理、风险管理、审计等学科的研究方法。

第一章 绪论

第一节 选题背景
由于我国农业人口分布面广、基数大，百分占比较大的农村人口收入水平偏低，特别是在广大贫困地区，由于受到经济发展水平、基础设施、医疗卫生条件等多方面因素的限制，贫困群众的健康状况很不乐观。随着我国的不断发展，各种先进的医疗设备、丰富的医药产品不断增多，医疗成本也在不断增长，大众的经济压力随着民众自身负担的相关医疗费用的逐年上升而不断加大。
特别是对贫困地区的群众来说，有些贫困群众本来已经实现脱贫，但一旦遇上需要担负大额医疗费用的疾病，将必定产生一人生病、全家致贫的情况。为了解决广大农民群众的基本医疗保障问题，2002 年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中国家明确提出将建立一个“大病统筹为主，政府组织引导，农民自愿参加的多方筹资农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗制度，从 2003年开始试点，到 2008 年基本覆盖了我国全部农村地区，2013 年参合比例已经高达 98.26%。截至 2016 年，我国新农合筹资总额早已超越 5 年前的 2000 多亿元，基金支出达到 2249.2 亿元，补偿支出受益人覆盖约 13.15 亿人次。
新农合基金制度中，足够的基金和最广泛的参合农民，是其可持续发展的两大必不可少的要素。本着自愿原则的新农合基金，在逐年提高的门诊和不断扩大的住院报销费用比例的情况下，55%左右的住院平均补偿比例与高达农民收入 6倍的年度最高支付限额都无法缓解当前需求。当前一旦违法违规使用新农合基金，不仅会大大打击参合农民的积极性，使其对新农合医疗制度失去信心，还会导致参合人数大量减少，其将无法可持续正常运转。
.......................

第二节 研究意义与目的
根据目前我国的基本国情，成为缓解广大农民看病贵与因病致贫、返贫的有力宝剑的新农合基金，也逐渐的凸显出其弊端。国家审计署根据各省份的不同情况，阶梯状实施了新农合基金审计工作，从审计的情况来看，各类违法违规的案件逐渐显现。比如，2010 年，重庆市某县新农合基金在一年半的时间被诈骗 450余万元；云南省某市的新农合管理办职工，利用职务便利勾结骗取 60 余万元。从 2011 年审计署公布的对 45 个县（市）区新农合基金审计结果来看，在新农合基金的使用过程中，挂床治疗、利用虚假病例等手段骗取、套取新农合基金等现象时有发生。
从国家审计署 2015 年的公告来看，利用管理漏洞和职务便利，医保机构工作人员骗取居民医保资金达 113.10 万元；还有部分地区的医疗机构及其它相关单位通过虚假病例、发票，以及滥开药物、挂床住院等手段，套取新农合基金等居民医保资金达到 1.92 亿。因此，防控新农合基金审计风险，决定着新农合医疗制度的发展方向。怎么样来防范新农合风险，怎么样开展在风险防控下的新农合基金审计，是当前我们面临的一个亟待解决的课题。
本文的研究目的就是建立一个可以对新农合基金筹集、运行、支付三个阶段审计有所预警的风险防范措施，让本文的结论可以系统针对新农合基金最容易产生风险的部分进行最充分的审计，以便针对不同地区的不同情况更便捷的得出审计结论给出审计建议，有规划的逐步降低新农合基金三个阶段的风险值，有效降低甚至避免审计风险。
......................

第二章 新农合基金审计风险概述

第一节 新农合基金审计风险相关概念及理论基础
一、审计风险的含义
一般来说，谈论审计风险，我们首先要知道风险的含义，简单来说所谓风险就是一种不确定性。如果一件事情不是百分之百确定，那么就存在着不少于两种以上的可能性。而一旦我们只希望事件只有唯一一个确定结果的时候，这种不确定性就是会被理性量化和考量的风险。风险的结果虽然不确定，但它却既有可能损失，也有可能获利。1952 年马思维兹提出的“风险偏好”理论中说，面对投资收益或者损失，都只是一种对于风险的态度趋势。
审计，是最好判断风险的方法，但审计也存在风险，这已经成为了一种共识。在国外的研究中，审计风险，来源于统计抽样在实物中的应用。在审计过程中，很多方面的因素都会造成未能合理审计，不管是未能履行相应职责，或者是对其做出不恰当判断，甚至是未能发现问题，从而影响结论的客观公正，这都会带来或大或小的损失，也就统统都称之为审计风险。
新农合基金的审计风险，指的就是难以通过审计手段检查出问题的一种不确定性。本文所述之审计风险，是会导致损失的风险，由此需要减少其发生。随着风险被越来越多的人所重视，如何消除这种风险，就成为了一个大课题。在事情还没有发生之前，虽然不能根据概率来判断其结果，但也可以作为一定的参考依据。
.....................

第二节 新农合基金审计的主要风险
源于新农合基金各项资金性质复杂，来源广泛，我们横向将新农合基金审计风险产生原因分为内部、外部两个部分五大风险点。而由于其资金的筹措运作方式特殊性和其复杂的风险，我们纵向从新农合基金的筹措阶段、运行阶段和支付阶段三个方向将新农合基金的运行过程和运行结果进行风险分析如下。
一、审计合谋风险
审计合谋，是被审对象或者审计人员为了自身利益的最大化而丧失应有的独立性，为了迎合审计造假单位财务、歪曲提供会计信息而做出的虚假证明或虚伪陈述，欺骗审计委托人和社会公众并从中获利，最终导致审计信息失真的行为。
新农合基金的审计合谋主要包括两方面：一方面是审计人员与被审单位之间的合谋，另一方面是被审单位与新农合基金使用者之间的合谋。鉴于政府审计不存在承接审计业务的市场竞争问题，政府审计机关参与审计合谋的可能性极低。我们本文主要谈论第二方面，就新农合基金审计项目而言，新农合基金相关管理部门拥有绝对的信息优势。在新农合基金的审计中，被审计对象包括着相关单位和第三方医疗定点机构在内的审计单位和具体相关被审计人员。如果被审计单位向相关管理部门支付“信息租金”，以换取其不披露部分审计信息，则审计合谋就有可能发生。
新农合基金审计监督的委托代理关系主要涉及五方，即向所属部门或下级政府授权并委托审计机关开展审计监督的政府（简称“授权的政府”），被审计部门或政府（简称“被审计单位”），具体履行授权职责的被审计人员（可能是舞弊或失职的个别人，也可能是一个群体，统称“被审计人员”），接受授权的审计机关，具体执行审计项目的审计人员。如下图所示：

........................
第三章 我国新农合基金审计风险点的识别与分析 ............. 16
第一节 新农合基金筹集阶段审计风险点的识别与分析................. 16
一、筹集阶段征缴主体审计风险点 ............................ 16
二、筹集阶段滞后错弊审计风险点 ..................... 17
第四章 A 县新农合基金审计案例研究 ....................... 20
第一节 A 县新农合基金运行管理现状 ............................... 20
一、A 县实施新农合基金的总体概况 ................. 20
二、A 县新农合基金筹集情况 ............................ 20
第五章 新农合基金审计风险管理控制措施体系 ............... 28
第一节 建立健全风险导向审计防控体系.................. 28
一、用“成本-收益”谋划审计合谋风险防控措施 .................. 28
二、把审计制度作为审计风险防控的“防御墙” .............................. 29

第五章 新农合基金审计风险管理控制措施体系

第一节 建立健全风险导向审计防控体系
一、用“成本-收益”谋划审计合谋风险防控措施
（一）实行终身责任制，戴上防范合谋的“紧箍咒”
在审计实践中，要杜绝审计失败是难以实现的目标，但审计机关应高度重视审计失败问题，建立有效的项目问题复核和终身责任追究制度。一旦发生审计失败，即应成立调查小组，对审计项目的执行过程进行全面复核并分析原因，形成多方审计、长效审计，绝不因为人员调动等客观原因不追溯其责任。属于审计资源分配不合理、审计程序执行不彻底的，则严格追究相关人员责任并总结经验教训；属于形成审计合谋、隐匿审计问题的，则依照国家相关法规严肃处理相关责任人并在系统内通报。通过终身责任制的执行，大幅提高合谋被发现的概率，形成威慑效应。
（二）打破双方“合作”可能，配备抵御合谋的“护身符”
新农合基金审计中发现之所以参与合谋往往是对被发现的概率存在侥幸心理，轻信对方关于保守合谋秘密的“承诺”。对此，应在司法量刑时，将被审计人员检举审计合谋情况作为重大立功表现，一经核实即给予减轻或免除处罚，从而使被审计人员遵守“承诺”成为不切实际的幻想。参合农民在发现合谋的巨大成本之后，也会衡量是否因小失大，随之法律惩戒对抵御审计合谋形成的威慑效应也将进一步提升。
.......................

第六章 结论与展望
由于新农合基金的试点实施从 2003 年才开始，2007 年才真正覆盖多地，还处于发展阶段，面对其审计风险分析，也多以目前已经暴露出或者已经被审计出的风险防控为主。虽然本文以几乎涵盖全过程的新农合基金筹集、运行、支付三个阶段进行分析，但其中所涉及的部分也是以实际目前我们可以采取有效手段进行防控的风险为主。由于主要是分析以风险为导向的新农合基金审计应用，于是只针对了目前在审计上遇到的风险点进行了内里分析，很多目前难以解决或者还没有被发现的风险，就不在本文的讨论范围之内了。
希望在未来的日子里，可以通过对其审计风险的防控，对新农合基金提出更多有效的审计风险防控策略。
参考文献（略）