1 绪论
1.1 选题背景
国务院 2016 年发布文件《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3 号），要求持续推动城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，一步步在全国各地落实建立一致的城乡居民基本医疗保险制度，缩小城镇居民和农村居民的医疗保障差距，制定标准的城乡居民医保服务管理流程，全面高效整合利用医疗资源，促进中国城乡居民医疗保险系更加健康、平稳、可持续地发展。
城乡居民医保制度通过将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合而为一，是医疗卫生体制改革的重要一步，实现城镇居民和农村居民同样公平地享受医疗服务，促进社会发展、提高人民幸福感的重大政策，大力推动了社会发展。
浙江省温州市，地处中国东海之滨，拥有黄金海岸线，下辖四区两市五县。2003 年 10月 17 日，温州市政府发布《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》，温州市新型农村合作医疗制度工作自此拉开帷幕。2007 年 8 月 6 日，温州市政府发布《关于印发温州市市区城镇居民医疗保障实施方案的通知》，温州市城镇居民医疗保障工作开始启动，2011 年温州市人民政府发布《关于印发温州市区城镇居民医疗保障办法的通知》。2008 年 5 月 30 日发布《温州市区未成年人医疗保险办法》，2012 年 2 月 10 日修正。2012年 10 月 16 日出台《温州市城乡居民基本医疗保障办法》，将温州市新型农村合作医疗制度、温州市城镇居民医疗和温州市未成年人医保统一在一起，而在 2018 年 1 月 8 日发布的《温州市全民基本医疗保险办法》，更是完善了温州市城乡居民医疗保险各项制度。
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1.2 研究目的和意义
现阶段，中国城乡居民医疗保险参保人数众多，医疗保险基金安全关乎民生基本利益，目前学界对于城乡居民医保的研究大多集中于政府政策的运行和民众的参与程度，但是我国居民的医疗费用增长迅猛，给城乡居民医保基金可持续运行带来的巨大压力同样也是亟待解决的问题。因此，本文对于温州城乡居民医保基金风险防控策略的研究不但是维持温州城乡医疗保险基金安全的关键，同时也为政府相关部门的政策制定提供参考意见，对城乡居民医疗保险的扩面和相关政策的实施都有十分重要的现实意义。
本文通过对温州近年的城乡居民医保基金运行状况进行 SWOT 分析，着重研究温州城乡居民医保基金运行中的风险问题，寻找温州城乡医保基金稳定运行的根本要素和导致风险的原因，提出相对应的解决方案，健全城乡居民医保基金的风险防控机制，将城乡居民医保基金结余控制在安全范围内，通过城乡居民医保基金风险防控策略，提高城乡居民医保基金的利用率。
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2 相关概念和理论基础
2.1 城乡居民医保基金
城乡居民医疗保险[23]属于基本医疗保险的一种，城乡居民医保筹资包含由参保人员个人缴纳部分和各级政府对城乡居民医保的财政补助组成，用于建立城乡居民医保统筹基金。其中，参保人个人的缴费标准应达到当地城乡居民医保当年度年筹资标准的 30%，并随城乡居民医保基金收支和医保待遇的调整情况，适当提高参保人的缴费金额；而城乡居民医保的财政补助金，按照现行财政体制由各级政府分别承担。具体的城乡居民医保缴费筹资标准由各城乡居民医保统筹地政府根据本地具体情况确定。
城乡居民医疗保险基金[23]按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用，城乡居民医保基金通过基金管理的政府开设的财政专户管理，仅供城乡居民医保补偿使用，分档核算。严禁政府或个人挤占挪用城乡居民医保基金，已缴纳入库的城乡居民医保费用不予退还，基金的来源为：
（1）单位和个人缴纳；（2）财政补贴；（3）集体扶持；（4）基金在银行的存款利息；（5）社会各方的捐赠和其他收入。
人社部门应建立健全城乡居民医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。城乡居民基本医疗保险费纳入财政专户管理，由财政部门依法进行监督。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。城乡居民医保基金实行收支预算管理，基金当期收不抵支时，采取动用结余基金、调整筹资标准等办法解决，不足支付时，由各地按照现行财政体制分别承担，统一划入基本医疗保险基金财政专户[23]。
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2.2 风险
根据 ISO31000：2018 风险管理标准对风险的定义是指不确定性对目标的影响：影响是与预期的偏差，它可以是积极的、消积的或者两者兼而有之，并且可以锁定、创造机遇或导致威胁；目标可以有不同的方面和类别，并且可以在不同的层面应用；风险通常以风险源、潜在事件、后果及其可能性表示；而风险管理是指导和控制组织风险的协调活动。
而在社会保障风险管理理论中对于风险的定义是社会保障制度未来可能发生的一切损失的总称，它包括由各类社会保障事件发生所造成的可预测的与不可预测的损失[15]。风险可以根据风险来源的不同划分出不同的类别，比如，“主观风险”与“客观风险”，“内生风险”与“外生风险”，“政治风险”、“经济风险”、“社会风险”、“文化风险”等[16]。
社会保障风险管理是指通过识别社会保障风险体系中存在的各类潜在或显性风险，建立相应的风险评估与预警机制，并通过实施有效的风险规避措施以保证社会保障制度健康、有序运行的管理过程。社会保障风险管理是社会保障制度管理各环节中最为重要且关键的环节之一，其效果的优劣是社会保障管理部门工作内容的基础和重中之重，关系着社会保障其他各个环节的正常、良好运行，关系着整个社会保障事业发展的成败，对整个社会保障制度的健康发展具有长远的战略性意义[17]。
表 3-1 温州城乡居民医保基金历年收支表
3 温州城乡居民医保基金现状分析·························· 9
3.1 温州城乡居民医保现行政策·························· 9
3.1.1 参保政策································ 9
3.1.2 待遇政策···························· 9
4 温州城乡居民医保基金的风险分析······························22
4.1 温州城乡居民医保基金风险的 SWOT 分析····················· 22
4.1.1 优势（S）分析···························23
4.1.2 劣势（W）分析·····························25
5 温州城乡居民医保基金风险防控策略与措施·······················32
5.1S-O 型城乡居民医保基金风险防控策略及措施·······················33
5.1.1 健全医保法制建设·······························33
5.1.2 健全基金监管体制建设·························· 33
5 温州城乡居民医保基金风险防控策略与措施
5.1 S-O 型城乡居民医保基金风险防控策略及措施
S-O 策略属于进攻型策略，即抓住机遇、发挥优势，这是最有效的策略。凭借城乡居民医保基金管理的内部优势，借助国家战略，在深化医疗改革加强医保基金监管的大背景下，使得温州城乡居民医保基金获得更好的发展，达到平稳运行的目的。5.1.1 健全医保法制建设
抓好温州市“法治医保”的建设。温州医保局可以制定退出“法治医保”重点工作计划，规范温州市医保行政执法程序，建立全市医保行政系统监管体系，明确市县各级的医保行政监管权限，同时制定医保行政处罚的程序规定，利用行政执法仪对医保行政执法进行全过程记录，对重大医保行政执法决定实行法制审核，建立医保行政执法的信息公示制度，全面推进温州市医保行政执法行为规范，程序标准；研究对医保行政处罚的裁量标准，对于温州各级医疗保障经办机构以及医保定点医疗机构、医保定点药店等医疗服务机构的违法违规行为，包括了制定对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医疗保障基金支出的处罚等各项医疗保障行政处罚事项的裁量标准，制定定点医疗机构违规行为处理标准，让医保执法机构对于行政处罚的执法有法可依、有理有据，同时规范执法也是医对行政机构自身的安全保障。
图 5-1 SWOT 矩阵分析图
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6 结语
医乃仁心仁术，保是德行善举。城乡居民医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是我国制度优势的直观体现，是社会发展的“减震器”、“稳压器”和“助推器”，更是市域治理现代化和“重要窗口”建设的重要彰显。城乡居民医保部门因城乡居民医保基金的监管所需而生，管好用好城乡居民医保基金是医保部门的立身之本和发展之要。
作为一名城乡居民医保工作人员，在工作过程中，我深切体会到基金安全的重要性。通过研究近几年温州城乡居民医保基金的运行数据，总结城乡居民医保工作中的难点要点，运用 SWOT 分析来科学全面审视基金的风险防控问题，并针对这些问题提出相应的对策。
为了城乡居民医保基金的安全稳健、可持续、高绩效这一核心目标，需要科学制定、综合实施筹资标准、医保待遇、基金监管“三大制度”；确实防控城乡居民医保基金风险，需要包括医保部门在内的各部门各系统有协同作战意识，既要各司其职、深入研究、精准施策，更要各系统共享医保大数据资源，多部门形成合力，全程把控城乡居民医保基金的运行情况，强化城乡居民医保基金使用过程监测预警；针对城乡居民医保基金异动情况，及时修正城乡居民医保政策，从更高的政治站位和更开阔的视野来审视、推动城乡居民医保工作，确实运用好城乡居民医保基金风险防控策略，确保基金运行的安全稳健、可持续和高绩效。
因为温州城乡居民医保基金成立仅短短 7 年，很多问题尚未出现，而国内其他城市成立时间也并不长，研究成果并不丰富。而我基于一个医保工作者的眼光来看待医保基金风险防控问题，缺乏专业的财务审计知识，必然会存在一定的局限性。在温州城乡居民医保基金的运行过程中，不断运用科学实际有效的方法对其进行风险测量，并合理评估风险，针对性采取相应对策，不断修正不足补齐短板，并且对于采取的对策进行有效性的评估，这始终是一项动态的持续性的工作。我对于温州城乡居民医保基金的运行风险判断带有一定的主观性，是否符合实际仍需时间事实的检验。
参考文献（略）