1 导论
1.1 研究背景与意义
1.1.1 研究背景
近年来,随着我国医药卫生体制的不断改革,医疗质量管理制度不断健全,相关法律法规和技术规范不断完善。然而,我国医疗卫生工作依然面临重大挑战,很多医院存在盲目扩张,过度追求经济利益,往往忽略了医疗服务的生命线—质量与安全。而且我国卫生资源匮乏,患者收入水平不高,支付能力相对不足,但是目前医疗成本却日益高涨,"看病难,看病贵"的问题屡见媒体报道。在新一轮城市公立医院综合改革背景下, 如何既能持续医疗质量改进、有效提高服务质量,又能控制医疗成本、降低医疗费用,已成为当前各大医院共同奋斗的目标[1]1。临床路径是进行医疗质量管控、规范化管理的工具，符合以“病人为中心”、“患者至上”和“以人为本”的新医改服务理念,是节约医疗资源、降低医疗费用、规范诊疗行为的有力措施,是医院发展进步的必然趋势,满足了医疗卫生行政部门、医院和患者三方面的需求,符合我国深化医药卫生体制改革的总体要求。基层单位由于对临床路径工作的认识尚且不足，医院信息系统不能满足临床路径管理需要，同时缺乏有效的监督管理体系，故该项工作进展速度较为缓慢，实施临床路径工作与国家要求之间还存在较大差距。因此，有必要细致深入地进行研究，分析临床路径在医院的应用现状、存在的问题，进而提出解决问题的对策，从而提高临床路径管理工作的质量。
1.1.2 研究意义
临床路径在中医院的管理难、推广难得问题是行业的普遍问题,目前国内医院特别是中医院在临床路径管理实践过程中还存在许多问题,如缺乏中医临床路径的特定概念,对临床路径工作的认识不足,医院信息系统不能满足临床路径管理需要,缺乏有效的监督管理体系等。本次研究通过对浙江省某市级中医院临床路径管理现状的研究,总结该院临床路径管理的成效,发现目前临床路径管理中存在的问题。针对临床路径管理中存在的主要问题,提出完善浙江省某市级中医院临床路径管理的对策和建议,进一步改进浙江省某市级中医院的管理模式,充分发挥临床路径对医疗质量和效率的促进作用。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内研究现状
临床路径在国外的发展在国内专家学者中引起了广泛的讨论，从此我国临床路径也开始探索并逐渐发展，大致分为三个阶段,分别是探索阶段、试点阶段和发展阶段。
（1）探索阶段(1996 年至 2009 年):国家没有相应的政策支持，未获得医疗机构足够重视
1996 年开始，临床路径开始在我国医疗机构开展研究应用，华西医院选取两个手术病种开展临床路径管理。1998 年以后，部分大城市的综合性医院开始开展临床路径管理新模式, 通过学习国外先进经验，并在实施过程中不断的发现问题总结经验，形成了一套能在我国深入推广的临床路径管理经验。自 2002 年后,国内扩大了实施临床路径管理医院的范围,但未获得医疗机构足够重视。
（2）试点阶段(2009 年至 2014 年):国家卫生行政部门正式以行政手段在全国范围内试点推广临床路径
2009 年，随着我国医疗体制改革的不断深入，国家卫生行政部门发布了一系列推动临床路径管理试点工作的文件，正式要求在全国范围内推广临床路径。北京大学人民医院基于 DRGs，建立并完善了临床路径管理模式，提升了医疗质量管理[13]2。陕西省三原县人民医院作为县级医院代表通过完善临床路径表单、强化医务人员培训等相关措施率先使用临床路径管理模式，通过临床路径的管理提升了医院的管理水平和诊疗水平、控制医疗成本、改善医患关系[2]3。北京大学第三医院大力推进临床路径管理模式，优化诊疗方案，使临床诊疗工作更加标准化，有效控制患者的医疗费用,简化患者的诊疗流程[3]4。截至 2014 年年底,全国开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数的 66.9%。
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2 临床路径管理理论基础
2.1 临床路径基本理论
2.1.1 临床路径基本概念
临床路径：专业的医务人员(包括医生、护士及其他专业人员等)通过长期工作和经验的积累，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，总结出对同一种疾病所采用 的治疗、检验、检查、护理及康复等最合理的治疗方案，以预期的治疗效果和成本控制为目的。见图 1。
临床路径管理：面对同一种疾病入院的患者，临床路径实施小组经过评估后对符合临床路径纳入标准的患者按临床路径定义流程实施诊疗计划，并把持续性质量管理作为监控手段整合到其中，来促进疾病治疗和管理水平的提高，最终达到降低医疗成本、提高医疗质量、规范医疗行为的目的。见图 2。
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2.2 标准化管理理论
2.2.1 标准
标准是指以科学为依据结合以往的实践经验，经多方面协商一致制定，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。在制定标准时，需要确定出最佳的标准方案，并以此为基础来编制各项标准。标准按性质划分可分为技术标准、管理标准和作业标准。标准的主要目标在于提高综合效率，从而实现事物综合效益最大化。
2.2.2 标准化管理
标准化管理是对实际或潜在的问题做出的统一规定，以期获得最佳秩序和最佳效益的活动。通过标准化的程序和路径，使人、财、物等生产要素以科学、规范的程序参与到生产过程中，剔除不合理的失误和无用动作，从而大大提高生产效率。标准化管理是一个 PDCA 循环和螺旋式上升的过程，每完成一个循环，标准化管理水平就进一步提高，管理水平和管理成效将进一步增加。
从临床路径基本理论了解，临床路径管理是基于循证医学对患者标准化的全流程管理，通过管理制度标准化、路径定义标准化、操作执行标准化、评价和改进标准化，规范了医务人员实施诊疗活动的大致顺序，使诊疗活动由以往的随意性、不规范性转变为相对规范的标准化流程，保障医疗质量的的同时最大可能地控制医疗成本，提高医疗效率。
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3 临床路径管理实践基础 ........................... 133.1 临床路径的实施条件 .................................. 13
3.2 临床路径的推进历程 ................................. 13
4 临床路径管理现状 ................................ 16
4.1 各年度临床路径管理情况 .............................. 16
4.2 各专业临床路径管理情况 ..................................... 17
5 临床路径管理现状分析 ......................................... 38
5.1 医院缺乏实施临床路径管理的原动力 ............................ 38
5.2 对临床路径管理的过程和效果评价不足 ......................... 38
6 对策与建议
6.1 政策性建议
6.1.1 强化政府职能、完善绩效考核指标
我国推广临床路径不同于欧美国家的由医疗机构先行探索自下而上的发展规律，而是由国家医改政策决定从上而下实施的[29]28。临床路径管理政府部门必须进一步发挥政策导向的职能，确保临床路径管理相关政策的上传下达。各级卫生行政部门在医院开展临床路径管理过程中发挥政府主导作用，指导监督本地区各医疗机构临床路径管理情况，确保各医疗机构能按要求认真完成临床路径管理，要求各医疗机构定期向卫生行政部门报送临床路径管理科室、病种、管理率、入径率、完成率、变异率等情况，将临床路径实施后医疗质量相关指标、运营效率相关指标、持续发展相关指标及患者满意度评价相关指标作为重要考核内容之一，确保该项工作的有序进行。
6.1.2 加大政府财政投入，健全公立医院的补偿机制
卫生事业的良好发展始终离不开政府部门的财政投入，医院临床路径管理的良好发展也不例外。由于目前我国医务人员医疗服务价格相对偏低，医务人员又是执行临床路径最核心的人物以及医保付费制度仍采取按项目付费为主的支付方式，临床路径的实施一定程度会减少医院的收入，卫生行政部门轻视实质性支持的政策环境并不利于临床路径的推行，缺乏积极的鼓励政策和财政投入会制约临床路径推行和发展。因此，为有效解决上述问题，改革成为关键举措，政府部门需通过进一步加大对公立医院的投入力度，制定相关鼓励性政策，激励医务人员更积极主动执行临床路径，为临床路径开展提供良好的环境，促进临床路径与新型农村合作医疗、职工医保、城镇医保、其它社会医疗保险等部门的报销政策有机融合，逐步提高筹资水平、报销范围和报销比例。
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7 结语
临床路径对于规范医疗服务行为、提高医疗质量、控费和限费、提高患者知晓率，特别是对医保部门实行单病种收付费制度改革，都具有重要的意义。浙江省某市级中医院从2010年开始实施临床路径，医院领导高度重视该项工作的推进，在医务、质控、信息、药剂、病案等多部门共同努力下，通过建立科学的管理体系，开展多层次多元化培训，不断扩大病种范围、规范临床路径文本，制定考核及奖励办法等一系列管理策略，临床路径管理效率显著提升，临床路径实施效果良好，通过临床路径的实施大幅缩短了平均住院日、提升了中医病种的治愈好转率、降低了药占比、提高了患者总体满意度高，在一定程度上缓解了患者看病难，看病贵的问题，创新了服务，缓和了医患矛盾。
浙江省某市级中医院在临床路径的管理过程中也存在一些问题，包括：因医保付费制度的停滞不前和目前政府针对公立医院的补偿机制尚不健全等政策因素造成的医院缺乏实施临床路径管理的原动力、对临床路径管理的过程和效果评价不足、部分病种入径率低或无病人入径、临床路径的变异率高、医疗总费用控制不理想、医务人员和患者对临床路径管理认知程度不足。
针对存在的问题从政策和制度两个层面提出以下建议：政策层面强化政府职能、完善绩效考核指标；加大政府财政投入，健全公立医院的补偿机制；进一步加快支付方式的改革。制度层面要求进一步优化临床路径文本；强化信息技术在质控管理中的作用；完善医院对临床路径的质控管理；加强医务人员的培训；加强医患双方的沟通与交流
参考文献（略）