第一章 洞下槽村概述
第一节 洞下槽村概况
村庄是一个社区，是人们公认的一个社会单位，具有农户聚集居住在一个紧凑的区内、拥有特定的名称等特征。①在中国社会中，地方群体间的依存性较为密切，将一个村庄作为研究单位，从微观的角度分析他们的某一行为，以小见大的发现问题，在民族社会学研究中具有重要的作用。入驻一个村庄，必定要从地理环境、历史沿革、人口概况着手。
一、洞下槽村的地理环境
洞下槽村地处武陵地区，隶属享有恩施市交通和物流重要“走廊”的白杨坪镇，位于恩施市东北部、白杨坪镇东南部，距恩施城区 22 公里、白杨坪镇中心24 公里，距沪渝高速公路恩施东出口 5.5 公里，与“318”（起为上海市，终为西藏日喀则）国道毗邻。该村东接三岔乡，西接龙凤坝镇，北靠白杨坪镇熊家岩村，是一个正在打造茶园旅游的新农村。
整个村庄拥有国土面积 27 平方公里，共有 7 个村民小组，平均海拔为 750米，地处山区耕地面积达 8791 亩。村庄整体地形似一个盆地，盆底地势平坦，人口较为密集，是村中心所在地，也是整个庄村最繁华地段。村委会所在的自然村（村民小组）就坐落在盆底上。盆底四面山坡上分布着 6 个自然村（村民小组）。村庄的周围树木丛生，森林覆盖率达 85%，整个村庄一眼望不到头，时隐时现。一条小河横穿整个村落，河水不仅灌溉着沿边的农田，而且也成了该村旅游发展的一道靓丽风景线。由于地势差异和水源充足，该村的原始耕地多为水田，后因规划发展，对土质进行监测后，开始大面积种植茶树，将茶叶作为本村农民的经济作物发展，根据该村村委会统计的信息，到 2020 年初，全村累计发展茶叶 1.1万亩。
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第二节 洞下槽村医疗资源
著名的医学人类学家亚瑟・凯博文(Arthur kleinman)，从专业、民间及大众三个相互关联的层面，对一个文化内的医疗体系进行了划分。①参照该理论，笔者从专业、民间及大众三个层面，对洞下槽村老年人所享有的就医资源进行了调查。
一、专业层面：洞下槽村老年人首选就医资源
社会学家李沛良先生从组织性出发，将社会医药分为制度性医药和融合性医药两类，将现代西医临床医学和中医学都含括在制度性医药中。②因武陵地区的特殊性，民族医药与中、西医又有着紧密的联系，部分民族医学已经科学化，通过疗效机制和实际疗效的科学研究证明，已经进入了医疗机构内。洞下槽村位于土家族聚居区，部分科学化的土家医药，已被划入制度性医药中。因此，本文将专业层面的医疗资源归纳为西医临床治疗、中医治疗及机构内的土家族医药。该村老年人在患病后对医疗资源选择时，会依次选择西医临床治疗、中医治疗及机构内的土家族医药治疗。
（一）西医临床治疗资源
在地市级三级医疗结构中，洞下槽村村级医疗机构层面拥有一个村卫生室；镇级医疗机构层面拥有白杨坪镇中心卫生院和白杨坪镇卫生院熊家岩分院（下文统称熊家岩分院），其中熊家岩分院是洞下槽村老年人接诊的主要场所；市级医疗机构层面拥有一所综合性公立医院——恩施市中心医院。
恩施市为恩施土家族苗族自治州的州府所在地，市内除了拥有市级层面的医疗机构外，还拥有恩施州中心医院、湖北民族大学附属民大医院，两所州级综合性三甲医院。此外，民营医院作为公立医院补充医疗机构，恩施市内还拥有华龙医院综合性民营医院和若干专科民营医院。
以上所提及的医院，均以现代西医临床治疗为主。随着医疗技术的发展，越来越多的老年人更加相信西医，认为西医疗效快，治疗疾病的周期短。该村老年人在现代西医临床治疗的就医环境中，对就医场所的选择，往往呈现出三级层次性。大多数老年人生病后，先选择在村卫生室购买西药；如果满足不了需求，再前往熊家岩卫生院进行治疗；如果所患疾病较急或较重，最后前往市级医院或州级医院进行诊治。
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第二章 洞下槽村老年人就医现状
第一节 洞下槽村老年人的健康状况
世界卫生组织（WHO）于 1948 年，在宪章中给“健康”作了定义，认为不仅是没有疾病和虚弱的现象，而是还应该在身体、心理和社会适应方面均处于完美状态。①帕森斯最早将“健康”“社会角色”“角色扮演”三者相联系，从社会学的角度对“健康”下了定义，他认为健康是一种状态，是个人在社会化角色扮演过程中的最适能力状况。对于老年人群来说，拥有健康的身体，不仅关系着他们能否独立自如的生活和能否正常的参与社会活动；还关系着他们是否为家庭和社会带来了经济负担。健康自评和健康他评是衡量健康的重要指标，笔者对洞下槽村老年人健康自我评价，村医对该村老年人健康的评价及患病频率进行了调查。
一、洞下槽村老年人健康自评较差
老年人健康自评主要是指老年人根据自身身体情况，对自我健康的评价，是对自己身体健康状况在各方面的综合主观感受。健康自评被认为是一个有效的健康测量指标,也是老年人健康研究调查中经常运用的重要指标之一。②根据国内外流行病学研究发现及资料显示，健康自评对促进健康老龄化具有重要作用，可预测老年人患病率、身体机能、健康护理的应用和住院治疗等。③在医疗实践中重视老年人的健康自评，通过对社会、历史以及文化的影响及健康自评心理过程的研究，可探索提升老年人健康和幸福生活的有效路径。
笔者对该村老年人的健康自评进行调查时，通过问卷的形式，针对“您认为您目前自身的身体健康状况如何？”这一问题，设计了“较好；一般，有些小毛病；较差，患有多种病状，但可以医治；很差，久病且很难医治”四个选项。通过调查发现，在调查的 100 位老年人中，12 位老年人认为自身身体健康状况较好，占比 12%；33 位老年人认为自身身体健康状况一般，身体有些小毛病，占比33%；39 位老年人认为自身身体健康状况较差，患有多种病状但能够治疗，占比39%；16 位老年人认为自身身体健康状况很差，久病且很难医治，占比 16%。如图 2.1 所示。
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第二节 洞下槽村老年人的就医困境
就医行为是研究就医现状的重要指标，而就医行为因学科的不同，其定义也有所不同。中国学者张实将社会行动作为基点，认为就医行为是社会成员，在感觉机体具有患病感，或产生某种不适症状时，为达到确认疾病的存在、寻求减轻疾病痛苦的目的，而采取的社会行动。②针对就医行为概念，笔者认为概括最为全面的是国外学者戴维·麦肯尼克，他从卫生资源利用和疾病反应出发，提出“就医行为是个体以各种方式，对身体的各种征兆所做出的反应，以及患者对体内状况进行监测，确定和解释身体症状、寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式与非正式的保健资源。”
老年人的就医行为往往与享有的就医资源、持有的就医意识和可负担的就医支出紧密相连。该村老年人的就医行为较以往而言，具有较大的改善，但由于老年群体在所接受的教育水平、反应能力等方面的特殊性，仍然还存在就医观念偏消极、医疗知识运用不科学的情况；由于老年人的经济收入有限，部分老人医疗支付意愿较低、对医保等政策依赖性较高；因基层医疗资源长期处于不均衡，村卫生室所发挥的作用距老年人的预期存在差距，导致老年人在现有的三层医疗结构中，村级就医保证存在困境；在多元医疗体系中，民间医疗资源作为专业医疗资源的重要补充形式，但民族传统医药传承危机等诸多原因，使该村老年人对民间医疗资源的需求难以满足。
一、就医观念偏消极，医疗知识运用不科学
洞下槽村是远近闻名的长寿村，但老年人的机体功能伴随年龄的增长而衰退，身体常伴有各种小疾病，其健康状况从整体而言还是令人比较担忧。以此折射出武陵地区农村老龄化趋势下，诸多威胁和挑战老年人健康和就医的因素。面对老年人脆弱的健康状况，他们对待疾病的态度、何时治疗以及如何治疗成为了研究武陵地区农村老年人就医行为的重要问题。②笔者通过对洞下槽村老年人对待疾病的态度、患病后何时就医、选择何种治疗方式进行调查，呈现出该村老年人就医观念偏消极、医疗知识运用不科学。
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第三章 武陵地区农村老年人就医现状的成因.......................................40
第一节 武陵地区农村老年人就医现状的社会成因..............................40
一、医疗保障政策的弹力与张力...........................40
二、经济收入：支付能力与支付意愿的决定因素........................43
第四章 武陵地区农村老年人就医质量提升对策.............................63
第一节 社会层面：完善相关的就医保障机制..........................63
一、提高城乡医疗保险的报销比例和报销范围.........................63
二、加强基层医疗卫生服务建设...................................64
结语.....................................70
第四章 武陵地区农村老年人就医质量提升对策
第一节 社会层面：完善相关的就医保障机制
《“健康中国 2030”规划纲要》根据健康中国建设的总体规划，提出以坚持健康优先，完善健康保障，以坚持预防为主，推行健康文明的生活方式。①笔者认为在医疗保障制度的弹力与张力双重作用下，完善相关就医保障机制，是当前武陵地区农村老年人最迫切的需求。
一、提高城乡医疗保险的报销比例和报销范围
城乡医疗保险制度的实施，是完善全民医保体系的重要途径，在很大程度上切实减少了我国农村居民“因病致贫、因病返贫”现象，是我国农村老年人及时就医的重要政策保障。调查中 30%的人认为提高本村老年人就医质量的关键在于提高城乡医疗保险的报销比例和报销范围。
毛某②，女，71 岁。毛某说：“城乡医疗保险对于我们这些农民来说，那是生病治病的本本，为我们农民看病带来了好大的便利。但是我觉得城乡医疗保险要是在这些方面再改善哈，那对我们看病将会更加方便哦！一是城乡医疗还不能报销门诊费用，如果将门诊费用也能报销的话，那我们就可以省去住院的门槛费，也不会老犹豫去不去医院看哈。二是能报销的药物种类有限，村卫生室的药太少，想买点好药就必须去卫生院或者市里的医院，但是好些的药又不在报销范围内，需要自己掏费用，如果能将报销范围扩大点，那我们看病买药应该会更积极。三是现在贫困户享受的报销比我们大的多，让我们觉得不公平，他们可以报销 95%，我们能报销的比太小了，我听我儿子说我上次在州中心医院住院才报 40%左右，差别太大。
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结语
本文基于医学人类学社会文化视角理论，从特有的文化透镜来研究老年人的就医行为。通过对洞下槽村老年人的健康现状、就医现状、就医可及性的真实呈现，认为武陵地区农村老年人的就医状况整体较好，但就医问题与贫困问题相类似，“看病贵、看病难”“就医行为较消极”无法绝对消除，这些问题在每一个阶段都是相对存在的。现阶段，武陵地区农村老年人的就医现状较积极，但面对脆弱的健康状况，就医行为比较消极，老年人的就医保障有待提升。主要体现在部分老年人健康状况较差，患慢性病和大病的老年人数量多，两周患病率较高，老年人及时就医意识较差；现有的医疗资源得不到充分利用，就医质量无法满足需求。
影响武陵地区农村老年人就医行为的成因较多，既有社会层面的成因，也有文化和个体层面的成因。本文认为医疗保障政策、经济条件、医疗卫生资源决定老年人的就医支持，从而影响着他们的就医积极性，这是影响武陵地区农村老年人就医行为的社会成因；由于不同的文化背景,人们对于疾病起因的解释各异，多元医疗体系共存、家庭功能的变迁、现代化冲击、民族传统医疗濒危影响着老年人的就医选择，这些因素是影响武陵地区农村老年人就医行为的文化成因；个体差异和思想观念影响着老年人的就医态度，制约着老年人的就医选择，构成了影响武陵地区农村老年人就医行为的个体成因。
健康中国建设，实现人人享有健康、人人均享医疗服务。当前武陵地区农村老年人就医的困境，既有来自社会经济、政治方面的困境，也有来自社会文化方面的困境。面对这些困境，应完善相关的就医保障机制，为农村老年人就医提供社会层面的保障；应构建和谐的就医人文氛围，逐步减缓文化成因为农村老年人就医带来的消极影响；应培育老年人正确的就医观念，提升农村老年人就医意识。不断改善农村老年人的就医环境，提升他们的就医质量，加大对他们的就医保障力度。
参考文献（略）