1 绪论
1.1 研究背景及选题意义
1.1.1 研究背景
近年来，我国经济发展的速度一直处于世界领先水平，高速的经济增长带来了收入的不断增加。随着生活水平日益提高以及人民群众对医疗服务需求的逐渐提升，因而导致医疗费用也水涨船高。
政府卫生费用、社会卫生费用以及个人卫生费用共同构成了我国的医疗卫生费用。根据国家统计局相关数据，我国的医疗卫生总费用由 2010 年的 19980.4 亿元增长到 2016年的 46344.9 亿元，复合增长率高达 15.0%；卫生总费用占我国国内生产总值（GDP）的比重也由 2010 年的 4.9%提升到 2016 年的 6.2%。从图 1-1 可以看出，我国医疗卫生总费用逐年增加，卫生总费用占 GDP 的比重也在逐年递增。
卫生费用的过快增长，医疗资源的过度消费，人民群众“看病难、看病贵”问题依旧得不到有效的解决，这些都成为我国社会经济发展面临的难题。现阶段，我国正在积极探索控制医疗费用增长的措施和手段，以促进医疗卫生服务的公平，既在保证医疗服务质量的同时也能减轻参保患者的经济负担。医疗保险的支付方式对有效控制医疗费用、合理配置医疗资源等方面具有很强的导向作用，是医疗保险控制费用的重要手段。当前，在医疗卫生领域内针对医疗保险支付方式改革的呼声越来越高。
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1.2研究方法及研究思路
1.2.1 研究方法
本文以 S 市为个体案例，研究医疗保险支付方式改革中存在的问题，采用的研究方法主要有以下三种：
（1）分析归纳法
我国的医疗保险制度起步较晚，与西方发达国家相比，医疗保险制度还需要进一步改革和完善。为制定更加科学合理的支付方式，就需要借鉴国内外支付模式的成功经验，本文筛选了美国、德国、新加坡三个国家以及北京、上海、镇江三个城市，分析其医疗保险的支付方式，归纳吸取有借鉴意义的经验启示，为完善 S 市医疗保险支付方式提供借鉴和参考。
（2）案例研究法
案例研究法指的是通过对某一个体或团体的行为进行追踪的研究方法。本文以 S 市为案例来研究医疗保险支付方式的改革，先是介绍 S 市医疗保险付费方式改革背景，紧接着对 S 市医疗保险付费现状进行分析，进而指出 S 市在医疗保险付费方式改革和探索中存在的问题。
（3）文献综述法
本文撰写前后，查阅期刊、论文和中国知网等网络数据库，阅读大量文献资料，了解我国医疗保险支付方式的发展历程。通过研究文献资料，对国内外先进的医疗保险付费模式进行梳理，进而总结出国内外改革进程中相同的趋势特征。同时，本文收集了我国关于医疗保险支付的相关政策文件以及 S 市医疗保险制度相关的参考资料，以供研究需要。
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2 医疗保险费用支付的概念和相关理论
2.1 医疗保险支付的概念
医疗保险支付是指参保患者或者医疗保险机构在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的一种经济补偿行为，包括需求方对医疗服务提供方的支付和供给方对医疗服务提供方的支付。通俗来说，就是参保患者就诊后，由医疗保险机构代替参保患者或者是由参保患者本人向医疗服务提供方支付医疗费用的行为。医疗保险机构代付的支付方式称为医保统筹支付，也称为第三方支付，参保患者本人支付的方式称为患者自付。本文所界定的 “医疗保险支付”，指的是医疗保险机构（也就是第三方）向医疗服务提供方进行医疗费用的支付。
医疗保险支付由早期患者先自付、再报销逐渐过渡到由医疗保险机构直接向医疗服务机构支付，在此过程中，参保患者、保险机构、医疗机构三方的医疗保险支付关系也发生了变化，由原来独立的双向支付转化为相互联系的三角支付。
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2.2 医疗保险的支付方式
2.2.1 支付方式分类
根据支付的主体，可以分为一体化支付和分离式支付。一体化支付是指保险方与供应方为同一个主体，该主体既负责医疗服务的提供，又负责医疗费用的支付。分离式支付是指保险方与供应方相互分离，双方是两个不同的主体，保险方仅仅负责医疗费用的支付，而供应方只提供医疗服务。
根据支付的内容，可以分为两类。一是对医生进行偿付，包括工资制、按人头付费等形式，另一类是对医疗服务进行偿付，包括对门诊及住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等形式。
根据支付的时间，可以分为后付制和预付制两种。后付制是指医疗服务实际提供和医疗费用实际发生后才支付医疗费用；预付制是指在医疗服务提供和实际医疗费用发生之前就支付一定的医疗费用。迄今为止，大多数国家一般都采用预付制和后付制相结合的方式。
在医疗保险基金充裕的情况下，后付制相对能提高服务质量，在医疗保险基金短缺的情况下，预付制更能调控医疗资源的浪费。在医疗保险的具体支付过程中，由于医疗需求的无限性和医疗资源的有限性，医疗保险支付模式向预付制转变更为合适。
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3 S 市医疗保险支付方式改革现状及存在问题 ......................... 17
3.1 S 市医保支付方式改革的背景 ................. 17
3.1.1 按服务项目付费方式的实践 .......................... 17
3.1.2 总额预付下多元化支付方式的探索 ................... 18
4 国内外医疗保险支付方式经验启示 .......................... 27
4.1 国外发达国家医疗保险支付模式 ................... 27
4.1.1 美国模式 ....................... 27
4.1.2 德国模式 .................... 28
5 完善 S 市医疗保险支付方式的对策建议 ....................... 35
5.1 健全医疗保险制度，建立多层次医疗保险保障体系 ................ 35
5.2 继续推行总额预付下按病种付费为主的多元化支付方式 ............... 36
5 完善 S 市医疗保险支付方式的对策建议
5.1 健全医疗保险制度，建立多层次医疗保险保障体系
一是加强政府引导，加快社会保险立法工作。我国医疗保险体系的相关法律法规还不够健全，急需政府方面积极的引导，建立健全医疗保险制度，完善医疗保险的法律体系，将医疗保险工作提到重要事项议程。相对于欧美发达国家，它们的医疗保险制度建立年代久远，运行时间长，并进行了不断的改革和完善，取得了成功的经验，很值得我国借鉴和学习。西方著名的经济学理论，如凯恩斯的国家干预思想、罗斯福的社会保障理论等，都是指导政府建全医疗保险制度及立法的理论依据。这些理论依据都能表明，政府层面在医疗保险立法建设中的重要作用，强调了政府要恰当的引导并给予足够的福利、资金以及法律支持。
二是加快健全医疗保险制度，稳步提高医疗保障水平，全面建成覆盖全民的多层次社会医疗保障体系。目前，我国的医疗保障体系主要包括社会医疗保险和商业医疗保险两个方面，保障形式比较单一，社会医疗保险问题逐渐显露，商业医疗保险发展缓慢，亟需建立多层次的医疗保障体系以弥补医疗保险基金不足的困境。同步建立兼顾各类群体的社会保障待遇，确定正常的调节机制，整合城乡居民基本医疗保险制度，以全覆盖、保基本、多层次和可持续的基本方针来巩固发展医疗保障体系。同时大力发展非公立医院，积极引导民营资本的进入，建立多层次医疗保障市场竞争机制，优胜劣汰
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6 结论与展望
本文在总结 S 市“新医改”前后医疗保险付费模式时，发现 S 市现行的医疗保险支付方式改革也取得了一定的成效，比如医疗服务逐渐规范，奖励惩罚措施也较好地调动了医疗服务机构工作积极性等。但是，S 市医疗保险支付方式改革中也存在很多有待完善的地方，本文通过借鉴国内外成功的改革经验启示，从政策制定、多元化支付、互联网信息技术、医保基金预算管理以及外围配套措施五个方面提出了完善 S 市医疗保险支付方式的对策和建议。
医疗保险管理机构是医疗保险费用支付最直接的管理者，因此，完善医疗保险支付模式更多的在于管理者自身对支付方式的认识以及采取行动的效率。再者，不管采取哪种医疗保险支付方式，都需要建立配套的政府监管体系。笔者希望通过本文相关的研究和探索，能够为 S 市医疗保险支付方式的改革提供有益的帮助，同时也相信在政府相关部门和医疗服务机构的配合下，S 市医疗保险支付方式会渐趋完善。
鉴于笔者知识水平和调查范围的有限，本文尚有一些方面未能涉及。例如医保支付方式对医疗服务质量的影响以及医保对药品如何支付，医疗管理机构与医疗服务机构之间谈判协商机制的构建与完善。同时本论文也缺少在定量方面的分析，面对医疗保险支付费用的庞大数据，系统分析整合的能力有限，在医疗保险改革存在问题上，分析还不够深刻，在医疗保险改革优化建议上，总结不够全面，这些都是本人在今后继续研究的方向。
参考文献（略）