PA公司车险理赔欺诈风险防控体系改进研究

第1章引言

1.1研究背景
随着我国的改革开放和经济的持续发展，百姓的生活水平也蒸蒸日上，昔日的权贵象征——汽车，已逐步进入了大众家庭。在国务院各项经济政策的剌激下，使汽车的保有量也不断提高。随之我国的机动车辆保险也为财产保险的第一大险种，车险市场发展速度突飞猛进。我国自年恢复汽车保险业务以来，车险的保费收入由1980年的约0.078亿元发展到2012年的2384.26亿元；并且从2000年以来，我国车险保费收入占整个产险保费收入的比重一直都在60%以上，车险是我国财产保险的核心业务。
但是随着我国车险业务的快速发展，机动车辆保险理赔的问题也越来越突出，特别是车险理赔中的欺诈风险问题呈现上升趋势。根据2012年上海保监局统计，上海的机动车保险中约有的欺诈，严重影响了保险公司的正常运营，直接损害了客户的根本利益。机动车辆保险的经营状况好坏直接关系着财产保险公司的商业利润，机动车市场的迅速发展却没能给行业带来预期的收益，相反，车险一直处于亏损状态，高速增长的保费收入和业务亏损成为了目前车险业务的特征。
造成这一现状，有几方面原因：第一，目前我国保险公司的经营模式落后，简单粗放是各大保险公司一直没有改变的经营管理特征，这也是受到了改革开放前国有制、垄断性等落后模式的束缚，对于经营还停留在初级阶段。第二，我国保险公司的内部经营管理监控制度还不健全，从前线业务员、到后线理赔员的管理还非常薄弱，怎样避免内部经营的风险机制也没有完善。第三，我国机动车辆保险的大环境，目前我国财产保险公司经营车险业务的共家，这么多家保险公司都来抢占车险市场，加上现在大部分车险业务还是掌握在维修站或修理厂，很多保险公司为了保费规模，开始提高车险退费（手续费），理赔时受到维修站或修理厂的业务压力又对其大开“绿灯”，这样不健康的发展状态势必造成整个车险大环境混乱。第四，我国的诚信机制还不完善，部分国民的整体素质还有待提高。维修站或修理厂为了提高利润和产值，伪造或扩大车险事故是常用的手法；部分客户为了一己私利，串通或默认维修单位制造虚假事故骗取保险理赔款。第五，我国的相关法律法规还不完善（违法成本过低），执法、监管部门的整治力度与整个飞速发展的市场还不能完全匹配，这些都给了很多不法分子有可乘之机。

1.2研究目的和意义
本文旨在通过分析目前PA公司车险理赔欺诈风险防控现状，研究机动车保险理赔的欺诈风险，探讨国外或同行业的先进管理理念和方法，从而切合实际情况提出符合PA公司车险理赔欺诈风险管控策略，改善公司的经营状况，全面提升PA公司的核心竞争力，更能促进机动车保险市场的快速健康发展。
本文从理论出发，对于实践上有非常重要的现实指导意义。本文所进行的研究，降低了公司理赔端在风险管控上投入的人力成本，释放出的人力资源可投入到利于公司发展的其他方面，为投保客户提供更细致、更全面的理赔服务；减轻了PA公司各个分支机构运营成本中由于风险欺诈渗漏而造成的无谓赔付，有效地对机构赔付率进行改善；提高了PA公司在整个行业中的核心竞争力，为公司的战略发展去腐存菁，使得公司在竞争益激烈的保险行业中立于不败之地；更增加了车辆保险行业对于欺诈风险的管控力度，使得车险行业更规范，车险赔付更透明，车险行业的发展更有活力。
同时本文进行的研究，对于其他相似的金融行业可以起到间接的指导意义。欺诈风险同样存在于银行业等金融行业或其他监管机构中，古语有云：“一法通，万法通”，本文所研究的管控方法，同样适用于其他金融行业或监管机构。
实践是检验理论的最好方法，将由实践所检验的理论方法及观点回归理论体系中，将对理论体系的发展及修正，起到关键作用。本文所研究的公司在国内同行中属于佼佼者，所暴露的问题颇具代表性，通过本文所进行的研究，可及时对一些基础理论中已过时的，无法适用于现代欺诈风险管控研究的理论知识进行及时修正与更新，这便是本文所起到的理论意义。

第2章车险理赔相关研究理论及国内外现状

2.1机动车辆保险理赔欺诈风险防控相关理论
2.1.1车险理赔欺诈的概论
（1）保险欺诈的定义
保险欺诈是保险理论研究中的重要课题，在年蒙特利尔国际保险学术会议上讨论认定：“保险欺诈是故意利用保险合约谋取保险利益的行为，这一行为基于被保险人的不正当的目的”。从保险欺诈定义适用的范围有大有小的角度出发，又分为狭义的保险欺诈和广义的保险欺诈，狭义的保险欺诈定义为：“投保人、被保险人或受益人故意伪造相关证明、理赔资料及其他保险信息来编造事故原由，虚构保险事故，从而导致保险人错误的将保险金支付，使得从中获利为目的的欺诈行为”。广义的保险欺诈定义为：“涉及保险关系的所有人（包括保险人、投保人、被保险人或受益人以及保险相关的第三方），为达到自己的私利，从而通过欺骗、隐瞒等手段骗取保险金的欺诈行为”。狭义的保险欺诈属于外部保险欺诈范畴，主要风险人员更多的在于客户；广义的保险欺诈包含了外部和内部保险欺诈，范围更广，涉及的人员更多，欺诈类型和特征更加复杂。
机动车辆保险欺诈是指机动车辆在承保过程中所发生的以上保险欺诈行为。
保险欺诈风险成因还有“不完全合约”。由于保险活动的双方在受到主观上的限制和客观环境的不确定性，造成在签订保险合同时无法将未来可能发生的风险以及约束双方的权利和义务全部详尽的写进合同，由此产生了“不完全合约”。信息经济学家在《风险分担理论文集》中提到了，保险合同的不完整性和执行的不可监督性，需要改进保险合同，并建立具有更强的约束机制。不完全合约也是最易诱发机会主义欺诈，米切尔克罗吉尔对于机会主义欺诈则定义为：“人们为了获取自己的私利，在所有可能的情况下采取一切手段的倾向”。

2.2国内车险理赔欺诈风险现状分析
2.2.1国内车险理赔欺诈形式
随着我国车险业务的迅猛发展，国内车险理赔欺诈的形式也越来越多样化，按照欺诈主体可分为：保险人欺诈、投保人（被保险人）欺诈、第三方欺诈。
保险人欺诈也就是保险公司内部车险理赔人员参与其中的欺诈。首先，整个车险理赔流程的环节过于简单，对于整个案件的审核过于集中，为车险理赔欺诈提供了方便。其次，部分车险理赔人员职业素质底下，长期在与客户和修理厂交往过程过经受不住诱惑，形成内外勾结，共同参与欺诈活动。最后，现在很多保险公司车险理赔人员配置跟不上车险业务的迅速发展，聘用了大量的外部公估人员，这些人员不受保险公司直接管理并且素质参差不齐，大大提高了车险理赔的内部风险。
投保人（被保险人）欺诈又分为投保前和投保后两个阶段。投保前，投保人未如实告知保险人承保车辆的真实信息和不利于保险人的信息，从而在保单生效后向保险人进行理赔的欺诈行为；投保前，投保人已经在其他保险公司购买了标的车辆保险，现在又换家保险公司进行重复投保，以便在出险后向多家保险公司索取多份保险金，这是保险法中财产保险条例明令禁止的，属于违法行为。投保后，标的发生保险事故时，投保人为骗取保险金，故意隐瞒事故真实情况，逃避保险条款中免责部分；投保后，投保人通过虚构保险事故内容，从保险公司获得高额的赔偿金而采取的手段；投保后，标的发生保险事故时，投保人发现事故损失超过保险限额或未投保相关险种，在向保险公司理赔前追加保险内容，以便能获得正常理赔的行为。

第3章PA公司车险理赔欺诈风险防控现状和问题分析............11
3.1PA公司概况...............11
3.2PA公司车险理赔现状.........12
第4章PA公司车险理赔欺诈风险防控体系的改进方案...........21
4.1PA公司车险理赔欺诈风险防控体系框架的建立.......21
第5章改进方案的效果评估和实施建议...........35
5.1改进方案的效果评估.......35

第5章改进方案的效果评估和实施建议

5.1改进方案的效果评估
5.1.1基于减损数据的比较评估
减损一词意为减少公司损失，即通过调查走访等方式，掌握车险理赔欺诈案件的违法证据，劝说欺诈人员放弃向公司进行理赔，从而挽回原本应己渗漏的风险案件所对应的相应赔款。此部分挽回的损失经分类统计后就是减损数据。
本文所提出的改进方案经由PA公司总部进行推广，在全国10家二级机构自2014年1月起试行半年后，将此半年的减损数据与2013年7月起未试行改进方案前半年的减损数据进行了分析比较，如图5.1所示。未试行改进方案的前半年，10家二级机构平均完成减损1628.7万元，试行改进方案后半年，机构平均完成减损1803.6万元，减损金额同比增长了10.7%。其中未试行改进方案时的平均追偿已赔付案件损失110.7万元，而试行改进方案后半年，机构平均追偿己赔付案件损失184.4万元，同比增长66.6%。


第6章结论与展望

6.1结论
车险理赔欺诈风险的防控，对于促进机动车保险市场的快速健康发展，改善公司的经营状况，全面提升公司的核心竞争力有非常重要的现实指导意义。本文从理论到实践上充分研究机动车保险理赔的欺诈风险，分析PA保险公司对于车险理赔欺诈风险防控现状，借鉴国外或同行业的先进管理理念和方法，得出PA公司车险理赔欺诈风险管控研究的结论如下：
（1）PA针对公司车险理赔流程对于理赔业务的质量管理缺少管控，车险理赔人员缺乏防范风险意识，车险理赔系统平台信息关联滞后，车险理赔管理组织架构存在长期性、局限性的现状和问题，需要建立包括优化理赔流程、搭建风险识别体系、提高理赔人员风险识别素养以及革新理赔工具管理的风险防控体系。
（2）本文所探讨的PA公司车险理赔风险防控识别体系的方案，综合考虑了车险理赔全流程优化、理赔系统风险识别、理赔人员管理和理赔工具管理等方面的改进，经过试行改进方案前后总计6个月的减损数据比较、试行改进方案前后对于风险案件的调查所花费的成本比较以及在改进方案试行后应用于实际案例中所展现的效果的评估方式，被证明切实有效的改进了公司车险理赔风险防控识别体系。
（3）在方案的实施中，应该考虑实时收集工作于一线的接报案端、查勘定损端、核损核价端、收单核赔端所反馈的建议，因为他们是改进方案的实施者，其反馈的意见或建议最实际也最有参考价值。根据反馈建议，并结合改进方案的实行情况做出调整。
参考文献（略）