我国医疗服务业分级诊疗制度及其工商管理有效性研究—以重庆市为例

1 绪论

1.1 研究背景
医疗服务与人类的生存发展以及生活水平的提高休戚相关。当今，医疗服务业已经成为国民经济最重要的产业部门之一。改革开放以来，随着人民群众生活水平的不断提高和医疗服务业的快速发展，人们对医疗服务的需求也不断增加。但目前仍然存在着不同程度的“看病难、看病贵”问题。其最重要的原因是，一方面，我国面临着城镇化、老龄化、经济环境和疾病普遍化的压力，人民群众日益增长的医疗服务的需求，各级医疗机构资源严重浪费与资源紧缺的矛盾，使整个医疗服务业的运行效率偏低[2],从而导致了看病难问题；另一方面，尤其是近几年，我国的人均医疗卫生费用呈逐年上升的趋势。2015 年，我国城镇居民人均医疗保健支出和农村居民人均医疗保健支出额分别为 1300 元和 850 元，与 2006 年相比分别增长 1.09%和 3.44%；与发达国家相比，我国的个人支付比例约为 45%，超过 41%的世界平均水平，远高于英国的 17%和日本的 20%。日益上升的医疗费用加重了人民群众“看病贵”问题。因此，为了缓解当前我国医疗服务业存在的医疗资源分布不均，患者“看病难，看病贵”问题，建立完善的分级诊疗制度迫在眉睫。分级诊疗制度是当今世界上较为合理的一种就诊方式，国外许多发达国家都已经建立了较为成熟完善的分级诊疗服务体系。
为此，我国政府也越来越重视分级诊疗制度的建设。“分级诊疗”一词在我国最早提出是在2006 年，2009年政府又将分级诊疗制度建设作为我国新医改的重要内容。完善分级诊疗模式，也是 2013 年党的十八届三中全会的重要要求。此外，在 2014年的政府工作报告中，李克强总理也明确提出“未来要健全分级诊疗体系”。2015年 9 月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》部署加快推进分级诊疗制度建设，进一步保障和改善民生，提高人民健康水平，形成科学有序的就医格局。由此，分级诊疗制度建设成为了我国深化医改进入新阶段的重要标志。因此，研究分级诊疗制度在我国的建设具有重要的意义。
........................

1.2 研究意义
分级诊疗制度是实现医疗资源有效配置，解决人民群众“看病难，看病贵”问题的重要途径之一，具有重要的现实意义。
（1）优化医疗资源配置
目前，我国各级医疗机构存在着医疗资源严重浪费与资源紧缺共存的矛盾，医疗资源的配置存在很大的问题，其中，基层医疗资源被闲置，是造成我国医疗服务业效率低下的重要原因。世界发达国家的有效经验也证明了建立科学有序的分级诊疗制度是提高医疗服务业发展效率、实现医疗资源合理利用的重要途径之一。
（2）推动基层医疗机构的发展
分级诊疗制度的建设必然要求切切实实地实现基层医疗机构的“首诊制”。“首诊制”的有效实施必然使得基层医疗机构的服务人群不断增多，这将促进基层医疗资源的有效利用。另外，分级诊疗还倡导“双向转诊”，如果患者在上级医院的治疗进入到稳定期后，可以下转到基层医疗机构继续进行康复治疗，进一步引导并稳定更多的居民到基层医疗机构就医，这在某种程度上促进基层卫生机构业务需求量的持续上升，就能够吸引更多的医疗人才，进一步提升基层医疗机构的服务能力，从而形成良性的循环，逐步解决人民群众“看病难”问题。
（3）有效降低医疗费用
随着科学技术的进步和人们生活水平的提高，医疗费用的增长已经成为不可避免的全球化趋势。当然，除此之外，还有许多其他的因素，例如，一些高新技术、医疗设备以及新药特药往往集中于许多大型医院，这些都需要高昂的成本。而患者一味地追求高水平的医疗服务，自然也要付出相应较高的医疗费用。有学者研究表明城市大医院的住院病人中有 40%是慢性病，其中约 70%不需要到大医院住院治疗，如果能够将这些病人引导基层医院进行康复治疗，则可以节约 30%的医疗费用。因此，引导并激励病人首先选择到基层医疗机构就诊，并建立有效的双向转诊机制，能够有效地降低医疗费用的支出，逐步解决人民群众“看病贵”问题。

..........................

2 相关理论基础与文献综述

2.1 相关概念界定
2.1.1 分级诊疗的基本涵义
关于分级诊疗的含义，国内外并没有一致的定义。在国外学者看来，国外的守门人制度和三级医疗卫生服务模式就是对分级诊疗最恰当的注解。国外的守门人制度类似于我国的基层医疗服务机构，其职责主要包括两个方面，第一是由全科医生对病人进行首诊，第二是由全科医生负责对病人的转诊，包括“上转”和“下转”。而三级医疗服务体系与我国现存的医院分级类似。由此可以看出，我国当前提出的基层首诊和双向转诊这两者的综合就是国外的“守门人”制度。
我国学者一般认为，分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，各自履行职能，并逐步实现专业化。在分级诊疗体系中，救治疑难危重患者以及开展科研教学工作的任务主要由三级医院来承担，一般疑难杂症和常见病、多发病的治疗则由二级医院来负责，而一般性的门诊、康复和护理等诊疗服务工作则由基层医疗机构来承担。分级诊疗制度的内涵概括起来 16 个字，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。其中上下联动”要求上级医院和基层医疗机构要进行紧密的联系和互动。“急慢分治”是指慢性病应先前往基层医疗机构就诊，而急诊的情况可以直接越级去大医院。
马斯洛把人的需求由低到高分为五个层次，类似于金字塔的结构，主要包括了人的五大需求。即生理需求、安全需求、社会需求、尊重和自我实现的需求。其中，人的医疗需求乃是属于最基本的需求，是生理需求的一部分。在现实生活中，人的医疗需求也类似于这种结构。我国医疗机构分三个等级，被称为“宝塔式”结构，80%的常见病应该在塔基和塔身看病，塔尖部分的优质医疗资源应该集中解决 20%的疑难危重患者。这种“宝塔式”结构决定了基层医疗机构的利用率应高于高层医疗机构。而现实的情况恰恰颠倒了，80%的患者都涌到大医院，导致“看病难，看病贵”问题。
..........................

2.2 分级诊疗制度的发展历程
我国分级诊疗制度的发展历程可以分为以下几个历史阶段
2.2.1 计划经济时期到改革开放初期(1956 年—1978 年)
在这一时期，政府对整个经济领域实行严格的管控，医疗服务业也不例外。政府严格规定每个居民只能在所在区之内的医疗机构进行就诊，不能跨省、跨界，而且规定首先应该到基层，即赤脚医生那里进行就诊。如果病情超出了医生的诊疗能力就必须通过办理相应的转诊手续，才能往上级医院或外地医院进行转诊。由于这种严格的行政管控，人们不敢轻易打破这种制度，因此，分级诊疗制度在这一阶段被很好地执行起来,医疗资源金字塔结构十分牢固。
2.2.2 改革开放以后的初步探索阶段(1979 年—1997 年)
改革开放后，一方面由于政府逐渐放松了对经济领域的管控，医疗资源的配置受到多种因素的影响；另一方面随着居民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求也不断增长。一些大医院基于经济利益的驱动，不断地扩大医院的规模并引进先进的医疗设备以提高其医疗技术水平，这种情况加大了上级医院与层医疗机构之间的差距。人们也越来越倾向于到上级医院就医，基层医疗机构慢慢受到冷落。由此造成金字塔的基础被慢慢动摇，倒金字塔问题开始呈现。于是国家试图稳定分级诊疗服务体系，重视基层医疗机构的发展。因此，1997 年政府在《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出发展城市社区卫生服务，建立双向转诊制度，但是效果并不明显。
2.2.3 医疗保障制度建立至新医改阶段(1998 年—2008 年)
在 1998 年，我国主要建立了城镇职工和居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险制度。这三项制度允许参保人可自由地选择定点医疗机构就医，医保报销降低了城乡居民看病的负担和顾虑，因此，人们更愿意选择到大医院进行就诊。由此加剧了大医院无序扩张的局面，产生了“万人上协和”的现象。相反，基层医疗机构受到冷落，分级诊疗的服务体系被打破、医疗资源的“倒金字塔”问题严重加剧。
.........................

3 重庆市医疗服务业分级诊疗制度现状....................15
3.1 重庆市医疗服务业概况................................15
3.2 重庆市分级诊疗制度现状...........................15
4 分级诊疗制度的实施效率分析.......................21
4.1 研究方法..................21
4.2 指标的选取........................21
5 分级诊疗制度满意度分析.......................27
5.1 分级诊疗制度的认知及意愿分析.....................27
5.1.1 数据来源..............27
5.1.2 调查方法......................28

6 提高分级诊疗制度有效性的对策

6.1 基层首诊层面
6.1.1 提升基层医疗机构的医疗技术水平
据调查显示：大部分患者不愿意去基层医疗机构就诊的主要原因就是基层医疗机构的医疗技术水平低。有个患者得了感冒发烧这样一般的常见病就到附近的社区卫生服务中心看病，经过连续一周的治疗后高烧反复发作，于是他不得不放弃在基层医疗机构治疗而转诊到大坪医院。分级诊疗主要倡导患者进行基层首诊，如果患者的病情超过基层医疗机构的诊疗能力，基层医疗机构的医生会提醒患者转诊到上级医院，但是患者担心的是：在基层医疗机构就诊时间过长会不会耽误患者的最佳看病时间而导致病情进一步恶化。因此，应提高基层医疗机构的医疗技术水平。
6.1.2 降低家庭医生签约的费用
据调查了解到，重庆市的家庭医生签约率很低，绝大部分患者都不了解家庭医生签约制度，另一方面家庭医生签约的费用也很高。家庭医生对于普通市民而言仍然是一种很高端的服务。只有经济条件好的家庭才能享受到这样的服务。因此，应该降低家庭医生签约的费用，使普通市民没有经济压力的后顾之忧。本文认为，一个或几个社区范围内应至少一名家庭医生，使家庭医生像民警一样为人民服务。
.............................

7 结论与展望

7.1 研究结论
本文首先从重庆市医联体建设、专家下基层坐诊以及双向转诊这三个方面对重庆市分级诊疗制度的现状进行了描述，再分别从医疗机构内部效率以及患者的满意度这两个角度对分级诊疗制度的有效性进行了深入的研究和探讨，本文得出的主要研究结论如下：
（1）目前重庆市分级诊疗制度在医疗联合体建设，专家下基层坐诊以及双向转诊方面这三个方面都取得了不错的进展。但是还面临一些问题，主要表现为医疗联合体内部的联系不够紧密，专家下基层宣传不到位，双向转诊出现“上转容易下转难”的局面。
（2）从分级诊疗制度实施前后各医疗机构的内部运行效率来看，整体而言，与2015年相比，无论是上级医院还是基层医疗机构在 2016年的总体效率都得到了提升。这说明分级诊疗制度实施后，随着分级诊疗制度的实施和推广，各个医疗机构的运行效率有了明显的提升，医疗资源总体上得到了较为充分的利用。分级诊疗制度显示了较强的有效性。而从总体有效性、技术有效性以及规模有效性这三个方面分别来分析，可以看出：部分的上级医院和基层医疗机构在这三个方面都没有达到有效，说明了还存在一些制约其有效性的因素，分级诊疗制度的有效性有待进一步提高。
（3）从患者对分级诊疗制度的满意度来看，总体而言，患者对分级诊疗制度的满意度较高，分级诊疗制度显示了较强的有效性。但是，基层医疗机构医生医疗水平、检查设备、药品的种类和质量、转诊便利性以及宣传都是制约分级诊疗制度有效性的重要因素。
（4）社会统计学因素当中年龄、收入和就医习惯是也影响分级诊疗制度有效性的重要影响因素，其中，年龄、收入与分级诊疗制度呈正相关，而就医习惯于分级诊疗制度呈负相关。
参考文献（略）