第一章 分级诊疗制度及政府推进的相关理论基础
第一节 我国分级诊疗制度及发展沿革
一、分级诊疗的定义
分级诊疗指的是综合区域内的医疗资源呈现不同层级、不同类别的分布，为不同症状的患者，由不同层级的医疗机构提供差异化的的医疗服务。具体指的是在确定了患者病情的基础上，根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级分类，不同级别、不同类型医疗机构承担不同等级的疾病治疗，主要由基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动四部分构成。实施分级诊疗的目的主要是引导常见病、慢性病患者到基层医疗机构就诊，将医疗资源的合理规划，以此科学合理的利用医疗资源。分级诊疗制度是缓解“看病难、看病贵”最有效也是最重要的手段，可以科学利用医疗资源，并且确保患者在就诊时能到得到合理的治疗，同时有效的节省医疗费用。
分级诊疗制度的内涵主要有基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动①四个方面。在实施分级诊疗的模式中，各层级医疗机构负责不同的程度疾病治疗，三级医院主要的职能是治疗急危重症患者和疑难杂症患者。二级医院主要负责接收在三级医院接受治疗后下转过来的急性病、手术后处于恢复期的患者以及急危重症处于稳定期的患者。基层医疗机构主要为居民提供常见病、多发病以及慢性病的基础医疗服务以及保健服务。各级医疗机构相互配合、分工协作，确保医疗资源的科学合理使用，在一定程度上能够提升医疗服务的效率。
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第二节 分级诊疗制度实施的影响因素分析
一、居民对分级诊疗制度认知程度
居民的行为对分级诊疗的实施有着重要的影响，主要有以下几个方面影响着居民的就诊意向：居民受教育的程度、所参与的医保种类、每个家庭的人均收入情况以及所从事的职业。居民的受教育程度和收入水平决定了他们的购买能力以及所追求的生活质量，与医疗服务的需求呈现出正相关的关系，收入水平较高的患者希望得到更好质量的医疗服务，更愿意到综合医院就诊。居民所从事的职业和参与的医保种类的不同也会使居民的就诊意向产生差异，对于参与城镇职工基本医疗保险的在职与退休人员，通常经济水平较好，所以在患常见病和多发病时更愿意到公立综合医院就诊，对于在校的学生来说，他们多数购买的是城镇居民基本医疗保险，在患常见病、多发病时主要到基层医疗机构就诊。对于无业群体和农民来说，他们的医保类型主要是城乡居民基本医疗保险或者是新农合，在患常见病、多发病时为了减少医疗费用他们通常会到民营医疗机构或私人诊所就诊。
二、基层医疗机构服务能力
基层医疗机构向居民及村民提供基本的公共卫生服务和基本的医疗服务的水平就是基层医疗机构服务能力，它直接影响着人们是否愿意到基层医疗机构进行首诊。基层医疗机构服务能力主要由两方面组成，即公共卫生服务能力和医疗卫生服务能力。基层的公共卫生服务能力主要是指城区的疾病防控中心、社区卫生服务中心，以及农村地区乡镇卫生院与村卫生室为当地居民和村民提供 12 项国家规定的基本公共卫生项目的能力。这些公共卫生项目是公益性质的国家干预手段，是为了提升全民的健康素质。基层医疗机构将公共卫生健康发挥最大化的效益，合理的规划人力、财力、物力，让居民可以获得平等而有效的公共卫生服务，以达到预防疾病的效果，基层医疗机构的公共卫生服务能力主要是帮助居民提升基础的身体健康水平能力。医疗卫生能力主要以患者和一定的社会群体为主要的服务对象，以医疗设施、医疗技术、医疗环境等为基础的服务手段能够为患者提供实际的医疗产出、非物质形态的服务的最大化程度。医院的资源配置、技术人员、工作效果与效率、诊治能力和医疗水平等是医疗服务能力的主要构成要素。
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第二章 泸水市医疗服务供给及政府推进分级诊疗制度的现状
第一节 泸水市医疗服务供给情况
一、被调查者基本情况
为了更好地了解泸水市居民及患者对分级诊疗制度的知晓情况，笔者在泸水市内随机发放 220 份调查问卷，共回收有效问卷 209 份，问卷有效率为 95%。在209 份有效问卷中，其中男性为 80 人，女性为 129 人；年龄在 20 岁以下的有 22人，21-40 岁的有 99 人，41-60 的有 70 人，61 岁以上的有 18 人；小学及以下学历的有 17 人，初中学历的有 35 人，高中学历的有 21 人，专科学历的有 60 人，本科学历的有 75 人，硕士及以上学历的有 1 人；职业为农民的有 42 人，个体工商户有 8 人，公务员有 24 人，事业单位有 54 人，学生有 27 人，职员有 34 人，其他职业的有 20 人；月收入在 1000 元以下的有 44 人，1001-3000 元的有 32 人，3001-5000 元的有 57 人，5001-10000 元的有 71 人，10001 元以上的有 5 人；医保类型为公费医疗的有 9 人，城镇职工基本医疗保险的有 93 人，新型农村合作医疗的有 69 人，城镇居民基本医疗保险的有 28 人，商业保险的有 4 人，自费的有 6 人。具体情况如表 2.1 所示。
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第二节 泸水市医疗服务资源分级配置情况
2016 年-2018 年泸水市医疗资源分级利用情况用门诊人次数、急诊人次数、入院及出院人次数等数据来反映。2018 年泸水市各类医疗机构提供诊疗服务769006 人次，其中，医院提供 331165 人次，基层医疗机构提供 366046 人次，专业公共卫生机构提供 71795 人次。2018 年泸水市住院总人次为 32484 人次，其中，医院承担 29282 人次，基层医疗机构承担 3081 人次，专业公共医疗机构承担 121 人次。
一、医疗服务分级配制情况
2016-2018 年，泸水市门诊人次从 571517 人次增长到 609833 人次，增长率为 6.7%。其中医院门诊从 190775 人次增长为 222151 人次，增长率为 16.45%。基层医疗机构门诊从 326438 人次下降到 316008 人次，增长率为-3%。专业公共卫生机构门诊从 54304 人次增长为 71674 人次，增长率为 31.99%。医院及专业公共卫生机构门诊人数增长率明显高于基层医疗机构，具体情况如表 2.8 所示。
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第三章 泸水市政府推进分级诊疗制度过程中存在的问题及原因分析 ............................... 39
第一节 泸水市政府推进分级诊疗制度过程中存在的问题.........................39
一、基层首诊推行难度大 ............................... 39
二、双向转诊制度落实不到位 ........................... 40
第四章 国内其他地区政府推进分级诊疗制度的经验与借鉴 ........... 51
第一节 国内其他地区政府推进分级诊疗制度的经验 ................................51
一、上海市：政府引导协同社会力量建立完善的家庭医生制度 .......................... 51
二、青海省：严格规范转诊机制 ..................................... 52
第五章 泸水市政府进一步推进分级诊疗制度的对策 ....................... 56
第一节 构建科学合理的就医秩序 ....................................56
一、明确各级医疗机构的职能定位 ............................ 56
二、制定规范的转诊标准和转诊程序 ................................. 56
第四章 国内其他地区政府推进分级诊疗制度的经验与借鉴
第一节 国内其他地区政府推进分级诊疗制度的经验
一、上海市：政府引导协同社会力量建立完善的家庭医生制度
上海市我国推行家庭医生签约服务模式中的典型代表。上海市从 2003 年就开始实施分级诊疗制度，并且将家庭医生培养机制当作推进分级诊疗制度的基本路径。在 2015 年，上海启动了“1+1+1”的家庭签约试点，即居民可以根据自己的意愿，自行选择一名社区家庭医生签约，同时可以在全市的范围内自行选择一家区级医院和一家市级医院进行签约，并且优先和 60 岁以上的老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群签约，建立家庭医生和居民相对稳定的签约服务关系。并且有机的整合基本医疗和基本公共服务，对于健康群众、高危群众、患病群众和处于疾病恢复期群众的分类别分层次的需求，把家庭医生打造为居民健康的“守门人”、卫生资源的“守门人”和医疗卫生费用的“守门人”，并把它作为基础，和二级医疗机构、三级医疗机构共同建立资源共享的协作机制和双向转诊机制。
为了引导居民在社区医疗机构进行首诊，提高基层医疗机构的吸引力度，增强居民首诊基层的动力，上海市从四个方面进行发力：1.服务，上海市采取差异化的策略，在社区提供与大医院不同的优质化和个性化服务，为每个患者提供健康管理服务，制定健康评估和管理的方案设计服务；2.技术，上海市出台了一系列的政策优惠吸引全科医生人才，为基层医疗机构提升医疗服务能力，通过薪酬激励制度，保障家庭医生队伍的人数。3.药品，放宽社区卫生服务中心的用药范围，将社区卫生院附近的药店资源进行整合，形成“一站式”的看病、开处方以及买药服务，为居民提供更加便捷的医疗服务。
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第一节 构建科学合理的就医秩序
一、明确各级医疗机构的职能定位
在分级诊疗制度的实施中，明确各级医疗机构的职能定位是首要目标，可以引导患者有序就诊，合理的利用医疗资源。在三级医疗机构中根据各级医疗机构的功能以及提供的医疗服务，明确的界定各级医疗机构的职能范围，各级医疗机构合理分工、相互协作，患者可以根据疾病医治的难易程度到不同级别的医疗机构就诊。基层医疗机构包括社区卫生院以及乡镇卫生院，主要承担基础的常见病、多发病、慢性病以及为处于康复期的患者提供康复和护理服务；二级医院则为患者提供一般性的疑难杂症和专科的医疗服务；三级医院除了负责急重症、疑难杂症的治疗服务以外，也要承担起医疗人才的培养以及科研等任务。
二、制定规范的转诊标准和转诊程序
目前泸水市在转诊过程中，虽然也出台了规定要求医疗机构如何进行转诊，但是在执行过程中，并没有完全按照规定进行转诊，导致上转的患者人数远远高于下转的患者人数，双向转诊的实施完全根据患者的意愿，没有强制性的措施规定如何转诊。虽然近年来泸水市基层医疗机构的门诊人数呈上升趋势，但市级医院的门诊人数仍然居高不下。所以只有建立合理有序的转诊流程，明确各级医院双向转诊操作规范，才能科学地将患者分流，形成合理有序的就医格局。明确的疾病转诊标准，什么疾病属于首诊疾病，必须先到基层医疗机构就诊；当基层医疗机构无法医治时，再按照既定的程序逐级上转，明确转诊的手续；当患者恢复到一定的程度必须要转到下级医疗机构进行康复治疗。同时在转诊过程中，制定严格的监督机制，防止医疗机构间不按照既定程序进行转诊。
参考文献(略)