第 1 章 绪论
1.1 研究背景及目的意义
1.1.1 研究背景
我国自二十世纪九十代开始进行了第一轮医药卫生体制改革，改革重点主要集中在医保、医院和医药这三个方面，但由于缺少改革联动动力等其他原因，改革的效果并不十分理想，没有达到政策的预期。基于此，2009 年 3 月，我国又重新启动新一轮医药卫生体制改革，既深化医药卫生体制改革，简称“新医改”，国务院发布了关于医药卫生体制深化改革的意见和重点实施方案，这两份文件正式代表了新医改进程的启动。国家下达了此次改革的重要任务，必须完善新型农村合作医疗保险制度、稳步推进国家基本药物制度、健全基层医疗服务体系、促进公共卫生均等化和开展公立医院改革试点。意见中还提出了本轮医疗体制改革的中长远目标，即减少百姓看病就医的费用，控制“看病难”和“看病贵”的情况，将基本医疗卫生制度彻底推广、争取覆盖所有城乡居民，将既安全有效、又便捷实惠的卫生服务提供给广大群众。
建设一个结构合理、功能齐全、目的明确、布局优化、层次分明的高效率医疗服务体系，促进形成多元化的医疗体系格局，逐步规范公立医院的管理体制、补偿机制和监管机制上，努力为人民群众提供安全价廉的医疗服务，是新医改的总体目标。特别是公立医院改革，是医改能否实现既定目标的重要保证，也是深化医疗体制改革的重难点。国务院于 2010 年下发了《公立医院改革试点指导意见》，强调了公立医院要的公益属性，提出要把维护人民健康作为重点任务，要提升医院医护人员的积极性，进一步提高公立医院运行效率积极推进医疗体制机制的创新。
在改革开放后，政府投入、医疗服务收入和药品加成是目前公立医院的三个主要补偿渠道。药品加成收入的形成有它的必然性，现在公立医院的政府投入补偿已经越来越少，而对于医疗服务费用的定价一直以来也相对较低，为了能够提高医疗服务水平，扩大基础规模，最重要的是维持公立医院持续健康地运转，只能依靠药品加成形容利润，来弥补医院政策性亏损，或者支持正常运营所需资金。现如今，一些与医疗有关的社会现象仍然是广大群众关注的焦点，热度居高不下，这是因为医院将部分的营运成本施加给了患者，这样医院固然减轻了负担，但患者看病的经济负担却重了。自从新医改实施，全国各地都在积极主动地尝试完善医疗补偿机制，调整医疗的服务价格，取消药品加成，尽量控制在合理的范围内。从补偿机制的完善来看，上海和鞍山的政府都加大了对新建公立医院的投入，承担了一些大型医疗设备的投资；北京市政府有专项补偿等政策。从调整医疗服务价格来看，上海市拉升了二、三级手术收费标准，逐步调整了医疗服务价格体系；安徽省将试点城市的价格管理权适当下放，医院的护理收费标准有了变动。从取消药品加成来看，广东省实行了差别加价法；芜湖市成立药品管理中心，实现医药两家分权。我国公立医院数量多，虽然试点医疗改革取得了一定成效，仅靠政府财政补偿，很难从根本上解决这个问题。公立医院收入总体中，药品加成收入占有很大比重，不可能在短期内一次性取消药品加成收入。因此，在取消药品加成收入以及降低药占比的政策规定下，如何调整对公立医院的补偿机制，适应医疗运营新模式，这些都是需要重点研究解决的问题。
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1.2 国内外文献综述
1.2.1 国外研究现状
出于每个国家的医疗制度不同，那么医疗补偿机制也会存在区别，一般有三种主要模式：一是政府主导，二是市场主导，三是公共合约主导[1-2]。
政府主导的国家中，英国是典型代表。英国政府依靠财政收入筹集资金，用以支付有关的医疗服务费，政府需要定期召开会议，对于经费和预算要仔细审定，最后根据公立医院的具体现状，将敲定的预算拨付给对方。市场主导的国家中，美国是典型代表。美国公立医院的资金筹集和服务供给都要经过市场的管理，政府的财政收入起了很少的作用，一般只负责一些低保人群的医疗费。美国的医疗机构主要是由投资商进行投资，医疗补偿机制由市场主导，医院通过市场竞争，进行优胜劣汰，最终由政府为次负责。所以，美国公立医院的价格取决于自身定价，政府补偿只占据了三分之一左右，补偿的受众人群仅限于普通群众的商业医疗保险、贫困穷人和 65 岁以上的老年人。公共合约主导的国家主要有德国、巴西、埃及等，他们的医疗机构主要通过合作的性质提供相关资金和医疗服务，所以在这些国家，政府、保险公司以及个人需要共同承担医疗补偿。
然而，国外学者们对于医院补偿机制的具体研究文献较少，他们主要是从市场和政府这两个层面进行研究。
（1）从市场层面出发研究医疗服务市场
KennethJ. Arrow（1963）[3]从市场层面出发研究了医疗市场的不确定性。随后，卫生经济学逐渐发展，医疗保险制度也日益完善，从市场层面出发研究医疗服务市场，显得更加规范，更加体系化。
Blomqvist（1991）[4]针对医疗服务中信息不对称的问题展开讨论，并提出了相关解决措施，必须要用强制的法律约束，加强医疗服务合同的管理，才能实现资源有效的配置。
Carlstrom（1994）[5]和 Shmanske 等（1996）[6]认为医疗市场中存在了垄断现象，这其实是属于道德风险问题的范畴，必须要加以防范。
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第 2 章 公立医院补偿机制基本概述与相关理论
2.1 公立医院补偿机制基本概述
2.1.1 新医改的定义
中共中央国务院按照党的十七大精神于 2009 年 3 月提出了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，成为新医改的标志。坚持以人为本，有效降低居民医疗费用，将减少“看病贵”和“看病难”问题出现作为短期内努力的目标。同时依据我国的基本国情，争取将基本医疗卫生制度全面覆盖，涉及所有城乡居民。使医疗卫生服务安全有效、便捷实惠，是目前要着重解决的问题，也是长期目标。
新医改由以下几个方面构成：①深化医改指导思想、基本原则与总体目标；②深刻认识深化医改的重要、紧迫、艰巨性；③建立健全各项体制机制，使基本医疗卫生制度全面覆盖；④完善医疗卫生四项体系，使医药卫生体系高效合规运转得到充分的保障；⑤主动平稳地推进医药卫生体制改革；⑥以五项重点改革内容为抓手，
在短期时间内取得显著成效。
2.1.2 公立医院的定义
公立医院是一种普遍依托政府财政出资、由政府方卫生机构及职能部门管理的医院形式，以举足轻重的地位存在于中国国民医疗保证体系。按照行政地域等级和规模来划分，中国的公立医院分类为：市级医院、县级医院及社区级医院，普遍存在“高等级医院，拥有高医疗水平、汇聚高医资力量、按照高建设标准”的情况。公立医院在医疗人员业务素质、医疗设备品质等级以及医疗设施建设程度上代表着中国国内平均医疗水平。作为中国医改及救死扶伤的中坚力量，公立医院必须承担强大的社会责任感和使命感，这一具备重要地位、重大使命医疗机构的改革与进步将对中国医疗建设产生深远的影响。中共中央国务院深刻认识到医疗卫生改革的重要性，自 2009 年起颁布出台了一系列的意见与方案，公立医院的建设已经成为改革过程中的焦点，根据公立医院所承担的社会使命进一步明确了公立医院牢固地位，同时要求：牢固树立改革创新的理念，加快医改步伐，推动全面发展；坚持以人为本，务必为民众做好服务工作。公立医院作为医改的“排头兵”与“先行者”，务必牢固树立监管与反馈形成闭合回路的思想，及时理清医改过程中的重点难点问题，结合自身实际情况，寻找最优解决方案，细化解决办法，为国家层面大范围的传播推广起到先行模范与实施指导的作用。从服务民众、深化落实”看病难看病贵”突出问题的角度来看，必须加强社会监管、规范独立法人、明确公立医院的定位与性质。以实现惠及民众、切实解决矛盾问题的终级目标来看，公立医院改革必须采用补偿机制，政府方加强财政一般公共预算支出责任，在最大限度内承担公立医院部分支出，才能缓解公立医院的运营成本压力，降低医疗设备采购价格以及药物终端价格。落实到实际情况，政府方应根据管辖区域内各公立医院的实际情况，在每年的财政支出中安排公共卫生扶持资金，做到专款专用。除此之外，公立医院要实现健康可持续性发展，也并不能完全以来与政府财政的支持，优化流程及工作效率、提高服务水平、强化日常管理、引入社会督导监督都能起到促进作用。
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2.2 理论基础
2.2.1 公共产品理论
社会产品一般被分为公共产品和私人产品两类。根据萨缪尔森对公共产品理论的理解，纯粹的公共产品指的是，该产品不会因为他人的消费导致这种产品的减少。而且公共产品具有三个和私人产品完全不同的特征，分别是：效用的不可分割性、消费的非竞争性和收益的非排他性。而凡是可以由个人消费者占有和享用的，具有敌对性、排他性和可分性的产品都属于私人产品。公共产品很难十分纯粹，举例说明，由于公立医院的医疗技术、看病群体、公共医疗需求等等都不尽相同，但是都是服务于社会大众，保障群众的基本医疗权益，所以说大部分的公共卫生产品只能说是准公共产品。
因为我国的医疗服务市场或多或少都存在一定的垄断因素，每家医疗机构呈现出来的信息可能都有所区别，所以说市场调节在其中起到的作用较弱，无法实现社会全部医疗资源的最优配置。而且，医疗服务的收费标准也难以统一，这是因为各个医疗机构由于医疗水平、医护水平、面向群体等多方因素的不同，会产生不一样的定价标准。此外，公共医疗为代表的公共产品，是为了保障社会权益稳定社会发展，所以政府应该加强对我国医疗服务的资金投入以弥补它们在日常运营的各项成本中的资金消耗，并确保建立健全国家医疗体系。
公共卫生健康是公民最基本的权益，由基层卫生组织负责：对居民基本健康知识定期宣传、对重大疾病的及时救治、对疫情的防范和隔离等保障居民生活健康的卫生服务。以上，其实都离不开国家政府的支出，不论是财政的补贴亦或是技术的支持等等。此外，国家基层卫生机构的业务收入主要来源于能够适应基本医疗需求、剂型适宜、价格合理、供应稳定、公众可公平获得的药物，根据公共产品理论，基本药物“零差率”销售带来的预期损失理所当然主要由政府财政给予适当的补偿。
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3.1 ZJ 市公立医院补偿渠道总体情况 ............................... 17
3.1.1 政府的财政补偿 ........................ 17
3.1.2 医疗服务收费补偿 ...................... 17
第 4 章 ZJ 市公立医院补偿机制存在的问题及原因分析 ........................... 23
4.1 ZJ 市公立医院补偿机制存在的问题 ............................. 23
4.1.1 政府补偿投入不足 .............................. 23
4.1.2 医疗价格改革政策不到位 ............................... 23
第 5 章 国外公立医院补偿机制实践情况及借鉴 ........................................... 29
5.1 国外公立医院补偿机制实践情况 ................................. 29
5.1.1 英国实践情况 ................................... 29
5.1.2 德国实践情况 .................................. 29
第 6 章 完善 ZJ 市公立医院补偿机制的政策建议
6.1 坚持政府主导，不断加大补偿投入
医疗卫生是全社会成员公共享有的，具有非营利性的属性，政府应主要承担资金投入的职责。在当前财政收入增长乏力的情形下，政府投入压力越来越大。ZJ 市所属省政府在下发的意见办法中也对各市的医疗建设提出了资金投入要求。经济下行必将导致城乡居民收入增速放缓，政府应当第一时间占据主导位置，各市、县、区政府应该将公民的医疗权益放在首位，维持以公立医院为代表的医疗机构的科学健康发展。
6.1.1 加大财政补偿力度，切实解决好政策性亏损的补助
政府应当在规划中发挥主导作用，严格执行 ZJ 市的卫生发展规划，让公立医院承担相应的公益责任，将医疗事业的成果惠及普通民众。政府也要加大对公立医院人力、财力、物力方面的支持，帮助公立医院维护其社会形象，建立日臻完善的管理机制。与此同时，政府参与主持编制长期医疗卫生投入预算，做到重点项目重点保障，力争完成上一级政府提出的任务。以上，都是基于政府加大对公立医院财政补偿力度的前提。
政策性亏损是与医院自身无关的亏损，比如包括特困病人的医疗欠费、重大政策影响公立医院收入和支出而产生的亏损等，对于这种亏损，政府应该对医院产生的亏损进行适当的补偿。而具体的补偿金额，各市区政府一般会根据公立医院实际的运营支出决定。各市区政府应积极筹措补偿资金，确保资金及时拨付到位。对于突发事件导致的亏损，政府要按照规定及时给予补偿，勇于担当。
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第 7 章 结论与展望
7.1 结论
参考文献（略）